三章心律失常課件

第三章心律失常三章心律失常第一節(jié)概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成；它們包括：竇房結(jié)-結(jié)間束-房室結(jié)-希氏束-左右束支-普肯耶纖維網(wǎng)。三章心律失?！餍穆墒С５姆诸愐弧_動形成異常㈠竇性心律失常⑴竇速；⑵竇緩；⑶竇性心律不齊；⑷竇性停搏；㈡異位心律⒈被動性異位心律：逸搏；逸搏心律；⒉主動性異位心律：早搏；陣發(fā)性心動過速；房撲-房顫；室撲-室顫；三章心律失常二、沖動傳導(dǎo)異常⒈生理性：干擾及房室分離；⒉病理性：⑴竇房傳導(dǎo)阻滯；⑵房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；⑶房室傳導(dǎo)阻滯；⑷束支或分支（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯；⒊房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征；三章心律失常三、心律失常的發(fā)生機(jī)制㈠沖動形成異常⒈異常自律性；⒉觸發(fā)活動：是指心房心室希氏束普可耶組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動即“后除極”；㈡沖動傳導(dǎo)異常折返激動；三章心律失常四、心律失常的診斷⒈病史；⒉體格檢查；⒊ECG-動態(tài)ECG；⒋運(yùn)動試驗(yàn)；⒌食管ECG；⒍臨床心電生理檢查；三章心律失?！钚姆款潉右?、病因㈠房顫可見于正常人；㈡房顫常發(fā)生于原有心血管疾病者如風(fēng)心?。还谛牟?；高心?。环涡牟?；甲亢；心肌病等；㈢心房纖顫的發(fā)作可呈陣發(fā)性，也可呈持續(xù)性。三章心律失常二、臨床表現(xiàn)房顫癥狀的輕重取決于心室率的快慢、原有心臟功能的狀況、持續(xù)時間的長短等因素。⒈心室率超過150次/min時，可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭；⒉房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性很大；⒊聽診時可發(fā)現(xiàn)“三個不一致”征象；三章心律失常⒋當(dāng)房顫患者突然呈現(xiàn)為規(guī)則的心室律時應(yīng)考慮；⑴恢復(fù)竇性心律；⑵轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭舆^速；⑶轉(zhuǎn)變?yōu)楣潭ǖ姆渴覀鲗?dǎo)比率的房撲；⑷發(fā)生房室交界區(qū)性心動過速或室速；⑸若心室律慢而規(guī)則（30~50次/min），提示出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯；三章心律失常三、心電圖檢查ECG特征：⒈P波消失，帶之以小而不規(guī)則的、形態(tài)與振幅不一的f波；頻率350~600次/min；⒉心室率絕對不規(guī)則（R-R間期絕對不規(guī)則）；⒊QRS波群形態(tài)和時限通常正常；若心室率過快，可發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（QRS增寬變形）；三章心律失常四、治療㈠急性房顫（指初次發(fā)作的房顫且在48小時以內(nèi)）⒈減慢快速的心室率靜注洋地黃（西地蘭）、β受體阻滯劑（普奈洛爾等）或鈣通道阻滯劑（維拉帕米）；三章心律失常⒉復(fù)律若48小時仍不能自行恢復(fù)竇性心律，則應(yīng)采取藥物或電擊復(fù)律。

IA類（奎尼丁、普魯卡因胺）、IC類（普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮）抗心律失常藥均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫；藥物復(fù)律無效時可改用直流電復(fù)律；三章心律失常㈡慢性心房纖顫根據(jù)慢性房顫發(fā)生持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性三類。⒈陣發(fā)性房顫常能自行終止；⒉持續(xù)性房顫不能自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；可選用藥物復(fù)律（普羅帕酮、胺碘酮及索他洛爾）；能否成功則與房顫持續(xù)時間的長短、左房大小和年齡有關(guān)。三章心律失常

目前認(rèn)為，持續(xù)性房顫選擇減慢心室率同時注意血栓栓塞的預(yù)防，其預(yù)后與經(jīng)復(fù)律后維持竇性心律者并無明顯的差異。⒊永久性房顫（指慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者）治療目的應(yīng)為控制房顫過快的心室率?？蛇x用地高辛、β阻滯劑或鈣拮抗劑。三章心律失常㈢預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞高危因素者，可口服華法令林（按凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.0~3.0之間）；無高危因素者可口服阿司匹林（300mg/d）。心室率慢的房顫患者，若耐受良好，則除預(yù)防栓塞并發(fā)癥外，無需特殊治療。三章心律失?！钍倚云谇笆湛s一、病因正常人和各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮（室早）。正常人發(fā)生室性期前收縮的機(jī)會隨年齡的增長而增加。室性期前收縮常見于冠心病、風(fēng)心病、心肌炎、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等病理情況。三章心律失常二、臨床表現(xiàn)患者可感心悸（一種類似電梯快速升降的失重感）或代償間歇后有力的心臟搏動。聽診：室早后出現(xiàn)較長的停歇；多僅能聽到第一心音；橈動脈搏動消失或減弱。三章心律失常三、心電圖檢查ECG特征：⒈提早發(fā)生的QRS波群，寬大畸形，時限超過0.12s，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；⒉配對間期恒定；⒊室性期前收縮后常出現(xiàn)完全代償間期；⒋室早的類型：二聯(lián)律；三聯(lián)律；單源性室早；多單源性室早；成對性室早等。三章心律失常三、治療㈠無器質(zhì)性心臟病如無明顯癥狀，可不做治療；如癥狀明顯者，治療以消除癥狀為目的。作好解釋工作。避免誘因?？蛇x用美西律等藥物；三章心律失常㈡急性心肌缺血

AMI患者目前不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。若AMI發(fā)生竇速與室早，早期應(yīng)用β受體阻滯劑有可能減少室顫的危險。急性肺水腫或嚴(yán)重心衰并發(fā)室早時，應(yīng)針對改善血流動力學(xué)障礙，同時注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂-低鉀低鎂。三章心律失常㈢慢性心臟病變

MI后或心肌病患者常伴有室早；應(yīng)避免應(yīng)用IA類藥物治療AMI后室早。此類患者如有頻發(fā)性室早出現(xiàn)，采用胺碘酮治療可有效。β受體阻滯劑對室早療效雖不顯著，但能降低MI后猝死發(fā)生率、再梗死率和總死亡率。三章心律失?！罘渴覀鲗?dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（A-VB）是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。其阻滯可以發(fā)生在房室結(jié)，也可以是希氏束以及束支等不同部位。三章心律失常一、病因由于房室結(jié)的結(jié)區(qū)傳導(dǎo)速度慢而不均勻，房室結(jié)的主干又位于左右房室環(huán)的瓣環(huán)間，房室束主干、分支的近端均呈小束支狀，故而小范圍的病變或手術(shù)、先天畸形等因素即可損傷其結(jié)構(gòu)和傳導(dǎo)功能；是A-VB的好發(fā)部位。三章心律失常

常見病因包括：⒈急性局灶性或彌漫性心肌炎；⒉各種器質(zhì)性心臟?。虎硞鲗?dǎo)系統(tǒng)或心肌纖維化退行性變；⒋藥物因素；⒌損傷性改變；⒍傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能性改變；⒎先天性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)缺陷；三章心律失常

在A-VB的病因中，兒童和青少年多為心肌炎癥所致；而老年人則以原因不明的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化及冠心病為多見。不同病因所導(dǎo)致的A-VB臨床預(yù)后是不同的—

急性炎癥為病因者多隨炎癥的消退而好轉(zhuǎn)；傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化和退行性變多進(jìn)展為持續(xù)性。三章心律失常二、臨床表現(xiàn)㈠Ⅰ度A-VB多無癥狀，聽診可有第一心音減弱；㈡Ⅱ度A-VB⑴Ⅰ型—可有心臟停跳感；聽診有心臟脫漏；⑵Ⅱ型—常有疲乏頭昏、心功能不全甚至昏厥抽搐；當(dāng)A-V傳導(dǎo)比例規(guī)則時心律則規(guī)則。三章心律失常㈢Ⅲ度A-VB的癥狀⒈當(dāng)心室自主節(jié)律未及時建立，則出現(xiàn)心室停搏；⒉若自主節(jié)律點(diǎn)較高恰位于希氏束下方時：心室率較快（40~60次/min）可無癥狀；⒊雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，室律多40次/min以下，會出現(xiàn)心功能不全和缺血癥狀，甚至誘發(fā)阿-斯綜合征或猝死。⒋聽診—不規(guī)則出現(xiàn)心房音及“大炮音”。三章心律失常三、ECG表現(xiàn)㈠Ⅰ度A-VB⒈P-R間期延長，成人＞0.20s；⒉每個P波之后均有QRS波群；㈡Ⅱ度A-VB

系因部分心房激動不能傳至心室，致使一些P波后面無QRS波群；其房室傳導(dǎo)比例可能是2：1；3：2；4：3等等不一。三章心律失常⒈Ⅱ度Ⅰ型A-VB（又稱文氏現(xiàn)象或莫氏Ⅰ型）⑴P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫落；⑵R-P間期逐漸縮短，直至P波受阻；⑶包含受阻P波的R-R間期比兩個P-P間期之和為短。三章心律失常⒉Ⅱ度Ⅱ型A-VB（莫氏Ⅱ型）⑴P-R間期固定，可正?；蜓娱L；⑵QRS波群有間歇性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可分為1：1，2：1，3：1，3：2，4：3等。三章心律失常⒊Ⅲ度A-VB（完全性A-VB）⑴P波全部不能下傳，P波與QRS波無固定關(guān)系；P-P、R-R間期相對規(guī)則；⑵心房率快于心室率；心房心律可為竇性或起源于異常；⑶心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。心室自主心律的QRS波形態(tài)與心室起搏點(diǎn)部位有關(guān)。三章心律失常四、治療㈠病因治療；㈡增快心率和促進(jìn)傳導(dǎo)⒈藥物治療⑴擬交感神經(jīng)藥物（異丙腎上腺素、麻黃素）；⑵阿托品；⑶堿性藥物（碳酸氫鈉、乳酸鈉）；⒉人工心臟起搏器（臨時或永久性起搏器）；三章心律失?！钍覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是指希氏束分叉以下部位的的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)由三個部分組成：右束支、左前分支和左后分支。室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變可波及單支、雙支或三支。⑴右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）常見，可發(fā)生于正常人或有心臟病變的患者；⑵左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）則多發(fā)生于心臟病患者；左前分支阻滯比較常見。三章心律失常一、ECG特征㈠RBBB⒈QRS時限≥0.12s；⒉V1-2導(dǎo)聯(lián)呈rsR/型；R波粗鈍；⒊V5-6導(dǎo)聯(lián)呈qRS型；S波寬闊；⒋T波與QRS主波方向相反。三章心律失常㈡LBBB⒈QRS時限≥0.12s；⒉V5-6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無q波；⒊V1-2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS或rS型；⒋V5-6T波與QRS主波的方向相反。三章心律失常㈢左前分支阻滯（LAFB）⒈額面平均QRS電軸左偏達(dá)-450~-900；⒉I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型；⒊ⅡⅢ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型；⒋QRS時限＜0.12s；四、治療慢性單束支阻滯無癥狀時不需治療；三分支阻滯伴阿斯綜合征發(fā)作者應(yīng)及時安裝心臟起搏器。三章心律失常☆抗心律失常藥物的合理應(yīng)用㈠給予心律失?；颊唛L期藥物治療之前，應(yīng)先了解心律失常發(fā)生的原因、基礎(chǔ)心臟病變及其嚴(yán)重程度和有無可以糾正的誘因；㈡合理正確使用抗心律失常藥物的原則包括：⒈首先注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病、誘因的糾正；三章心律失常⒉注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證并非所有的心律失常都需應(yīng)用抗心律失常藥物；只有直接導(dǎo)致明顯的癥狀或血流動力學(xué)障礙或具有引起生命危險的惡性心律失常時才需要針對心律失常的治療；⒊選擇恰當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬铮虎醋⒁饪剐穆墒СＫ幬锏牟涣挤磻?yīng)；三章心律失常㈢抗心律失常藥物的分類（VaughanWilliams分類法）Ⅰ類（鈉通道阻滯劑）⑴ⅠA類：延緩復(fù)極、延長動作電位的時限；如奎尼丁、普魯卡因胺；⑵ⅠB類：加速復(fù)極、縮短動作電位時限；如利多卡因、美西律等；⑶ⅠC類：減慢除極；如普洛帕酮；三章心律失常Ⅱ類（β受體阻滯劑）如普萘洛爾、美托洛爾等；Ⅲ類（動作電位延長劑）延長動作電位的復(fù)極；如胺碘酮；Ⅳ類（鈣離子拮抗劑）抑制慢通道（鈣通道）；如維拉帕米、地爾硫卓等。三章心律失常應(yīng)當(dāng)指出：某類藥物可兼?zhèn)淦渌悇e藥物的電生理特性；同類藥物之間又有顯著不同的特性；不同類別的藥物也可呈現(xiàn)相似的作用；在體內(nèi)因藥物作用于不同的組織，或因病程、心率、膜電位、細(xì)胞內(nèi)外離子成分等的不同