地方科技發(fā)展資金項目申請書

—————中央引導(dǎo)地方科技發(fā)展資金項目申請書項目名稱：申報單位：項目聯(lián)系人：聯(lián)系電話：推薦單位：申報日期：科學(xué)技術(shù)廳財政廳2023年

申請承諾書本單位已了解項目申報的相關(guān)要求，所填寫提交的申報材料為本單位組織編寫，所填寫內(nèi)容、財務(wù)及績效數(shù)據(jù)真實、準確，無欺瞞和作假行為，申報材料中相關(guān)附件真實、有效。如獲資助，我們將嚴格按照有關(guān)要求，接受有關(guān)部門的監(jiān)督管理并積極配合相關(guān)工作。本單位若違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此帶來的一切后果及相關(guān)法律責(zé)任。法定代表人：（單位公章）年月日

中央引導(dǎo)地方科技發(fā)展資金項目申請表項目名稱項目申報單位名稱通訊地址單位所在地（具體到縣或區(qū)）統(tǒng)一社會信用代碼單位類別□高新技術(shù)企業(yè)□科技型中小企業(yè)□其他企業(yè)□高等院?！蹩蒲性核跣滦脱邪l(fā)機構(gòu)□其他項目聯(lián)系人姓名手機職務(wù)/職稱電子郵箱項目負責(zé)人姓名手機職務(wù)/職稱電子郵箱項目主要參與人員姓名性別單位職務(wù)/職稱主要工作任務(wù)（可加行）項目團隊中科技特派員人數(shù)（位）姓名單位區(qū)域科技合作情況是否有合作單位￡是（需填寫下方合作單位名稱及所在地）￡否合作單位名稱合作單位所在地技術(shù)成果交易清單(2020年1月1日后）序號技術(shù)合同登記名稱合同成交額（萬元）到賬時間合同成交額合計（萬元）所屬技術(shù)領(lǐng)域￡電子信息￡生物醫(yī)藥￡裝備制造￡新材料￡新能源與節(jié)能￡資源與環(huán)境￡現(xiàn)代農(nóng)業(yè)￡生命健康￡公共安全￡社會公共服務(wù)￡其他成果來源￡國家計劃（科技計劃名稱：）￡省級計劃（科技計劃名稱：）￡授權(quán)發(fā)明專利或新品種￡引進技術(shù)￡自主研發(fā)￡其他成果轉(zhuǎn)化階段￡中試熟化￡試生產(chǎn)￡工程化￡產(chǎn)業(yè)化￡推廣應(yīng)用￡其他申報單位及項目科技成果簡介（1000字以內(nèi)，重點介紹科技成果）項目實施科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化已具備的條件（1000字以內(nèi)，包括科技成果成熟度、資金投入、人才隊伍、管理機制等方面）項目實施科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化的主要任務(wù)和進度安排（1000字以內(nèi)，主要任務(wù)包括總?cè)蝿?wù)和年度目標任務(wù)，主要任務(wù)將作為項目立項后簽訂目標任務(wù)書的依據(jù)，簽訂任務(wù)書時相關(guān)任務(wù)和量化指標原則上不再更改。）項目實施科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化已取得及完成后擬取得的經(jīng)濟、社會效益（1000字以內(nèi)）2023年預(yù)期績效直接經(jīng)濟效益（萬元）推廣示范經(jīng)濟效益（萬元）成果轉(zhuǎn)化新孵化企業(yè)（個）新促進技術(shù)合同成交額（萬元）培訓(xùn)從事技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)人員數(shù)量（人次）提供技術(shù)咨詢/技術(shù)服務(wù)數(shù)量（人次）培訓(xùn)和指導(dǎo)農(nóng)業(yè)科技服務(wù)數(shù)量（人次）培訓(xùn)技術(shù)經(jīng)驗紀人數(shù)量（人次）開展創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)活動（場）科技特派員服務(wù)農(nóng)民（戶）帶動增收致富人數(shù)（人）授權(quán)專利（件）其中：發(fā)明專利（件）新技術(shù)（項）新產(chǎn)品（個）新藥證書（個）臨床批件（個）植物新品種（個）推廣面積（畝）轉(zhuǎn)化科技成果數(shù)量（項）其他科技投融資金額（萬元）國家級平臺￡省部共建國家重點實驗室（具體名稱：）￡國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心（具體名稱：）￡國家地方聯(lián)合工程實驗室（具體名稱：）￡國家重點實驗室（具體名稱：）￡國家工程研究中心（具體名稱：）￡產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究院（具體名稱：）￡技術(shù)創(chuàng)新中心（具體名稱：）￡其他（具體名稱：）創(chuàng)新載體￡國家級科技企業(yè)孵化器（具體名稱：）￡國家級大學(xué)科技園（具體名稱：）￡國家級眾創(chuàng)空間（具體名稱：）￡國家級雙創(chuàng)示范基地（具體名稱：）￡國家級星創(chuàng)天地（具體名稱：）2024年預(yù)期績效直接經(jīng)濟效益（萬元）推廣示范經(jīng)濟效益（萬元）成果轉(zhuǎn)化新孵化企業(yè)（個）新促進技術(shù)合同成交額（萬元）培訓(xùn)從事技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)人員數(shù)量（人次）提供技術(shù)咨詢/技術(shù)服務(wù)數(shù)量（人次）培訓(xùn)和指導(dǎo)農(nóng)業(yè)科技服務(wù)數(shù)量（人次）培訓(xùn)技術(shù)經(jīng)紀人數(shù)量（人次）開展創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)活動（場）科技特派員服務(wù)農(nóng)民（戶）帶動增收致富人數(shù)（人）授權(quán)專利（件）其中：發(fā)明專利（件）新技術(shù)（項）新產(chǎn)品（個）新藥證書（個）臨床批件（個）植物新品種（個）推廣面積（畝）轉(zhuǎn)化科技成果數(shù)量（項）其他科技投融資金額（萬元）國家級平臺￡省部共建國家重點實驗室（具體名稱：）￡國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心（具體名稱：）￡國家地方聯(lián)合工程實驗室（具體名稱：）￡國家重點實驗室（具體名稱：）￡國家工程研究中心（具體名稱：）￡產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究院（具體名稱：）￡技術(shù)創(chuàng)新中心（具體名稱：）￡其他（具體名稱：）創(chuàng)新載體￡國家級科技企業(yè)孵化器（具體名稱：）￡國家級大學(xué)科技園（具體名稱：）￡國家級眾創(chuàng)空間（具體名稱：）￡國家級雙創(chuàng)示范基地（具體名稱：）￡國家級星創(chuàng)天地（具體名稱：）附件材料要求1.申報單位各類資質(zhì)證明（省級以上科技創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化平臺的文件等）。2.申報單位為企業(yè)的，需提供2021年、2022年經(jīng)備案的審計報告（因客觀原因不能提供2022年審計報告的，需書面說明原因并提供2022年的財務(wù)報表），審計報告及財務(wù)報表需體現(xiàn)企業(yè)年度研發(fā)投入及主營業(yè)務(wù)收入情況。3.技術(shù)合同復(fù)印件（加