膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進展與護理

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

診治進展及護理二病區(qū)趙麗君4/7/2025為什么要特別重視骨性關(guān)節(jié)炎？

在許多人看來，關(guān)節(jié)炎只是一種常見的慢性病，但它卻是世界頭號致殘性疾病。目前全世界關(guān)節(jié)炎患者有4億人。在亞洲地區(qū)，每六個人中就有一人在一生的某個階段患上關(guān)節(jié)炎。目前，我國的關(guān)節(jié)炎患者估計在１億人以上，而且人數(shù)還在不斷增加。最常見的關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)炎.4/7/2025CentersforDiseaseControlandPrevention,MMWR,2001;50:120-125聽力問題四肢僵硬精神情緒問題視力問題中風(fēng)17.516.57.84.74.74.23.73.43.32.8%ofAllDisabilities關(guān)節(jié)炎腰背痛心臟病，動脈硬化呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病18歲以上成人致殘的常見原因4/7/2025世界衛(wèi)生組織決定，從2000年起，每年10月12日為“世界關(guān)節(jié)炎日〞。KofiA.Annan骨與關(guān)節(jié)十年TheBoneandJointDecade4/7/2025中新社2002年10月13日衛(wèi)生部副部長黃潔夫在北京人民大會堂代表中國政府宣布：中國正式參加全球“骨骼與關(guān)節(jié)健康十年行動〞

4/7/2025骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)女性多于男性絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高 白人與黑人沒有顯著差異歐美勞動力喪失的主要原因女性第四位男性第八位必需重視對骨關(guān)節(jié)炎的診療4/7/2025定義:骨性關(guān)節(jié)炎〔OA.Osteoarthritis〕是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。4/7/20254/7/20254/7/20254/7/2025骨性關(guān)節(jié)炎有不同的名稱因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病?，F(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎，4/7/2025病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。4/7/2025分類原發(fā)性局部性：髖、膝、足全身性：手指、脊柱繼發(fā)性：外傷性、先天性〔局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體病〕代謝性〔痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等〕骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥4/7/2025發(fā)病因素〔一〕危險因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關(guān)節(jié)負重過度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當(dāng)引起軟骨變形

4/7/2025發(fā)病因素〔二〕誘發(fā)因素：關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕寒冷環(huán)境的人多有病癥。與溫度低，引起血運障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓：日本人,僧人關(guān)節(jié)過度活動4/7/2025加重因素

代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙4/7/2025病理及生化改變骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。疾病的第一征象是膠原纖維支架的別離。破損軟骨承受應(yīng)力的能力下降，導(dǎo)致軟骨下骨承受相對較多的應(yīng)力而發(fā)生微骨折。修復(fù)后的骨組織失去正常的彈性，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進一步損傷。4/7/2025生化改變骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細胞不能合成正常的具有長鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。繼發(fā)反響有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反響。4/7/2025臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要病癥是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。4/7/2025關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因4/7/2025疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等4/7/2025

1.、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度

活動痛持續(xù)痛夜間痛4/7/2025疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。4/7/2025活動痛:膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負重和活動多時又加重。負重痛:由于加重了膝關(guān)節(jié)負荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動痛與負重痛的共同作用所致。假設(shè)負重前站起，先活動一下不負重的腿膝，再站起那么疼痛就會減輕或不痛。4/7/2025主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。4/7/20252.腫脹由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹到達與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。4/7/20253.畸形膝內(nèi)翻畸形〔見圖〕4/7/20254/7/20254.功能障礙骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。4/7/2025實驗室檢查全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以到達幾千，主要為單核細胞。偶然見粘蛋白凝塊堅實。有時可見到紅細胞，軟骨和纖維碎屑4/7/2025X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的根本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。4/7/2025在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。4/7/2025膝關(guān)節(jié)

X正位片

〔膝OA〕4/7/20254/7/2025骨關(guān)節(jié)炎治療現(xiàn)狀骨關(guān)節(jié)炎并不一定隨時間的增加而加重到目前為止，還沒有治愈骨關(guān)節(jié)炎的方法目前所有的治療都是減輕病癥，延緩病程的開展4/7/2025膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療目前的治療方法4/7/2025骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療病人的教育適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)，減肥有氧鍛煉體療、理療助行工具職業(yè)訓(xùn)練4/7/2025病人教育和咨詢通過多種方式開展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預(yù)后和治療方面的知識。既往我國對骨關(guān)節(jié)炎的認識有許多誤區(qū)，要讓患者對疾病的性質(zhì)和治療根本原那么有正確的了解.醫(yī)生應(yīng)讓患者確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕病癥、改善功能。

4/7/2025應(yīng)鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，進行適當(dāng)形式的活動，防止一些不適當(dāng)?shù)摹⒖赡芗又仃P(guān)節(jié)退變的活動。4/7/2025適當(dāng)休息在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應(yīng)防止久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動，應(yīng)適當(dāng)活動關(guān)節(jié)。4/7/2025飲食與體重平衡的飲食：水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉減肥：肥胖增加了關(guān)節(jié)的負荷，每增加1KG體重，髖、膝關(guān)節(jié)將增加4KG的負荷。大劑量Vc可使關(guān)節(jié)炎進展減慢3倍。VitD下降時OA進展較快4/7/2025有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負重位關(guān)節(jié)屈伸活動4/7/2025堅持多乘車(包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。4/7/2025理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱?，最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴那么效果更好。激光照射4/7/2025輔助工具手杖和助步器的應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力，增加穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。護膝、矯形支具等4/7/2025藥物治療使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強調(diào)用藥個體化.①按病情：對關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用.③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，NASIDs常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解病癥.④當(dāng)然還要根據(jù)病人的反響性，防止副作用。4/7/2025藥物有以下幾類(一)單純止痛藥物〔二〕非甾體類藥〔三〕鎮(zhèn)痛藥物〔四〕皮質(zhì)激素〔五〕關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物〔六〕外用藥物4/7/2025(一)單純止痛藥物

美國風(fēng)濕病學(xué)會將乙酰氨基酚〔撲熱息痛〕列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時，或在進行性加重疼痛病癥的活動前應(yīng)用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得。臨床應(yīng)用藥應(yīng)掌握分寸，防止因過分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過度使用，加重退變。4/7/2025〔二〕非甾體類藥1為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反響，有潛在的優(yōu)點。非甾體類抗炎藥物雖能緩解病癥，但不能改善病情開展，長期使用還可以引起許多不良反響，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。4/7/2025非甾體類藥有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡(luò)、莫比可等4/7/2025〔三〕鎮(zhèn)痛藥物因為骨關(guān)節(jié)炎只存在低度炎病癥況，因此嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，經(jīng)臨床試驗說明鎮(zhèn)痛效果較好，對于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠狀況，平安性和耐受性也較NSAIDs類藥物好。4/7/2025〔四〕皮質(zhì)激素全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應(yīng)用，但是作用有限，在嚴(yán)格選擇的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數(shù)周。4/7/2025〔五〕關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復(fù)軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用，才能較好的緩解病癥。4/7/20251、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉〔玻璃酸鈉〕〔hyaluronicacid〕作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。自20世紀(jì)70年代起，Peyron首次應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎患者并獲得滿意療效之后，國外已作為一種藥物應(yīng)用于臨床，多數(shù)認為有效，但也有否認者。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。4/7/2025透明質(zhì)酸〔HA〕透明質(zhì)酸屬粘多糖物質(zhì)，是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要組成成分骨關(guān)節(jié)病患者的滑液中透明質(zhì)酸的濃度、分子量和粘彈性均低于正常關(guān)節(jié)，滑膜合成透明質(zhì)酸的功能低下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物潤滑關(guān)節(jié)，減少摩擦保護軟骨，促進修復(fù)抑制炎癥，減少滲出緩解疼痛，改善功能促進玻璃酸鈉合成，作用持久4/7/20254/7/2025〔六〕外用藥物膏藥類軟膏類敷貼類噴霧類4/7/2025膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療4/7/2025膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療去除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒矯正關(guān)節(jié)和肢體力線或畸形增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性修復(fù)關(guān)節(jié)缺損重建毀損關(guān)節(jié)4/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/2025骨軟骨自體或異體移植〔新鮮或凍干的〕骨膜外表移植4/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/2025人工膝關(guān)節(jié)置換人工膝關(guān)節(jié)是結(jié)合膝關(guān)節(jié)本身解剖、生理學(xué)特點設(shè)計出來的人工關(guān)節(jié)假體，用來替代人體原來的膝關(guān)節(jié)。人工全膝關(guān)節(jié)包括股骨假體、脛骨假體和髕骨假體，由金屬制成的股骨髁、脛骨托及超高分子量聚乙烯制成的脛骨墊和髕骨假體幾局部組成。

4/7/2025理想的關(guān)節(jié)置換無痛恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度穩(wěn)定永久性脫位－1％松動>90%10年生存率下肢靜脈栓塞/肺栓塞感染－1％活動度受限髕骨不穩(wěn)定3－5％并發(fā)癥4/7/2025人工膝關(guān)節(jié)置換4/7/2025雙側(cè)膝關(guān)節(jié)OA4/7/20254/7/20254/7/20254/7/2025護理(一)骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時最主要的治療是休息.護士應(yīng)特別強調(diào)患者受累關(guān)節(jié)充分休息一旦關(guān)節(jié)炎病癥消除應(yīng)盡快恢復(fù)受累關(guān)節(jié)鍛煉4/7/2025護理(二)鍛煉(活動范圍等長等張等力活動姿勢和強度)有助于保持軟骨組織健康和關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?并能增加肌腱和肌肉的應(yīng)力吸收每天進行伸展運動非常重要.把有方案的運動作為治療的一局部有可能使膝髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎靜止不開展,甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn)應(yīng)保持休息和鍛煉之間的平衡日間每4~6小時要休息一下以便軟骨能吸收關(guān)節(jié)液中的水分和營養(yǎng)4/7/2025護理(三)由于骨關(guān)節(jié)炎與肥胖缺鈣維生素A和D缺乏有關(guān)因此在飲食起居上護士要注意宣教以下幾點：(1)要適當(dāng)增加戶外活動鍛煉盡量防止長期臥床休息(2)進高鈣食品必要時補充鈣劑(3)超體重者宜控制飲食減輕體重以利于減輕關(guān)節(jié)負重(4)蛋白質(zhì)的攝入要有限度(5)要增加多種維生素攝入如維生素AB