迎接三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院評(píng)審工作介紹

迎接三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院評(píng)審

工作介紹濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院一.醫(yī)院歷史與文化二.醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀三.迎評(píng)工作簡(jiǎn)介四.醫(yī)院管理亮點(diǎn)（略）五.迎評(píng)感悟匯報(bào)提綱一.醫(yī)院歷史與文化醫(yī)院歷史沿革醫(yī)院文化價(jià)值體系醫(yī)院精神崇尚和諧追求卓越醫(yī)院院訓(xùn)誠信厚德至善求精醫(yī)院目標(biāo)質(zhì)量好效勞好醫(yī)德好職工滿意病人滿意效勞理念病人利益至上良心誠信為本管理理念民主管理依法治院和諧創(chuàng)新科技強(qiáng)院醫(yī)院愿景打造全國一流的三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)院宗旨一切為人民健康效勞二.醫(yī)院開展現(xiàn)狀本科1720人占比45%其他288人占比7.5%研究生629人占比16.5%現(xiàn)有工作人員3828人?？?191人占比31%藥師4.04%（141人）檢驗(yàn)師3.38%（118人）技師4.13%(144人)醫(yī)生30.47%（1062人）護(hù)士57.98%（護(hù)士2021人）碩士研究生導(dǎo)師40人博士、碩士629人濟(jì)寧名醫(yī)30人濟(jì)寧市有突出奉獻(xiàn)的中青年專家9人人才隊(duì)伍中西醫(yī)結(jié)合兒科2021-2021年開放床位比照?qǐng)D(二)2021-2021年核心醫(yī)療數(shù)據(jù)比較分析2021-2021年門診量走勢(shì)圖出院人次數(shù)死亡率（%）2021-2021年出院人次與死亡率比照走勢(shì)圖2021-2021年平均住院日走勢(shì)圖(三)教學(xué)情況承擔(dān)安徽醫(yī)科大學(xué)、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院、山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院等醫(yī)學(xué)院校的碩士研究生、本科、大中專醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)、實(shí)習(xí)任務(wù)目前已培養(yǎng)碩士研究生162人2021年接受各級(jí)醫(yī)院來院進(jìn)修人員362人2021年接受本科、大中專生臨床實(shí)習(xí)893人(四)醫(yī)師培訓(xùn)工作1998年成為山東省住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)基地培訓(xùn)學(xué)科15個(gè)：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、臨床病理科、口腔科、全科醫(yī)學(xué)科自啟動(dòng)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作以來，共培訓(xùn)本院住院醫(yī)師621人、社會(huì)化招考培訓(xùn)學(xué)員36人(五)科研情況〔2021-2021年〕〔六〕信息化建設(shè)2021年實(shí)施2021年實(shí)施2021年實(shí)施1998年實(shí)施2021年實(shí)施心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)LIS系統(tǒng)全院使用電子病歷醫(yī)院HIS系統(tǒng)信息化建設(shè)2021年3月，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)在我院成功舉辦了“科研立題與科研管理中的情報(bào)信息效勞〞工程培訓(xùn)藥事管理組織設(shè)抗菌藥物管理工作組組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任，人員組成符合要求

制定臨床應(yīng)用管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度，每季度召開1次會(huì)議

〔七〕抗菌藥物管理2013年2012年2013年2012年2013年2012年2021年3月住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度28.07DDDs〔40DDDs〕低于衛(wèi)生部要求2021年3月住院患者抗菌藥物使用率41.94%〔60%〕低于衛(wèi)生部要求三.迎評(píng)工作簡(jiǎn)介持續(xù)改進(jìn)把握細(xì)節(jié)提高質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)重視組織保障閱讀細(xì)那么詳細(xì)理解全院發(fā)動(dòng)層層落實(shí)我院復(fù)審準(zhǔn)備情況質(zhì)量服務(wù)管理績(jī)效醫(yī)院評(píng)審主題安全自2021年1月啟動(dòng)三甲復(fù)審迎評(píng)工作，遵循PDCA循環(huán)原理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)流程，在前期工作的根底上形成了一整套以病人為中心，以質(zhì)量、平安、效勞為重點(diǎn)，以管理和績(jī)效為支撐的醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)療質(zhì)量和效勞水平顯著提高。迎評(píng)準(zhǔn)備工作〔五階段〕學(xué)習(xí)發(fā)動(dòng)階段自查改進(jìn)階段穩(wěn)固提高階段查缺補(bǔ)漏階段迎接復(fù)審階段〔一〕學(xué)習(xí)發(fā)動(dòng)階段1、建立機(jī)構(gòu)，發(fā)動(dòng)部署成立迎接三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組迎接三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審辦公室〔迎評(píng)辦〕制定迎接三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審工作實(shí)施方案召開發(fā)動(dòng)大會(huì)層層簽訂目標(biāo)責(zé)任狀全體發(fā)動(dòng)，全面部署組長(zhǎng)：王志安靳清漢副組長(zhǎng)：畢建忠孔令華關(guān)廣聚王一彪成員：葛楠賈紅英宋承木孟彥許玉華孫強(qiáng)三林興鳳劉偉紅周建華李樹豐原勇張霞李耿李彤冰李延鵬董傳國臧素潔王培林趙小剛張麗新穆凡哲米建平季書亭付超速王平領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)等級(jí)評(píng)審辦公室，成員如下：主任：畢建忠副主任：孫強(qiáng)三許玉華林興鳳司春峰〔常務(wù)〕成員：孫亮王慧職責(zé)：〔一〕“迎評(píng)〞活動(dòng)的整體籌劃、相關(guān)文件包括“迎評(píng)〞工作方案、工作方案、工作進(jìn)程等的起草制定及具體組織實(shí)施?！捕场坝u(píng)〞相關(guān)工作任務(wù)的分解、下發(fā)、指導(dǎo)、督查?！踩场坝u(píng)〞相關(guān)資料的收集、整理、保管、利用?！菜摹翅t(yī)院評(píng)審接待工作等。制定迎評(píng)實(shí)施方案2021年1月以來，醫(yī)院根據(jù)工作需要，不斷完善由三甲復(fù)審迎評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、三甲復(fù)審迎評(píng)辦公室、科室〔部門〕迎評(píng)工作組構(gòu)成的迎評(píng)工作三級(jí)組織體系。每周召開一次三甲復(fù)審工作會(huì)議，檢查和督導(dǎo)各部門迎評(píng)準(zhǔn)備工作，促進(jìn)科室質(zhì)量平安管理標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化和長(zhǎng)效化。創(chuàng)立等級(jí)醫(yī)院管理流程圖職能部門計(jì)劃項(xiàng)目目標(biāo)實(shí)施整改落實(shí)督導(dǎo)檢查實(shí)施情況反饋醫(yī)院等級(jí)評(píng)審個(gè)人目標(biāo)科室負(fù)責(zé)人目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)職能管理分工實(shí)施方案分解項(xiàng)目2、掌握標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)學(xué)習(xí)印發(fā)細(xì)那么，掌握標(biāo)準(zhǔn)參觀考察，專家指導(dǎo)確定目標(biāo)，任務(wù)分解標(biāo)準(zhǔn)梳理，完善制度細(xì)解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)院印發(fā)?三甲評(píng)審細(xì)那么?參觀考察，專家指導(dǎo)組織院內(nèi)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和評(píng)審員外出參加衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳各類?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)那么?培訓(xùn)班、解讀會(huì)40余人次。邀請(qǐng)大陸臺(tái)灣等級(jí)評(píng)審和JCI評(píng)審專家來院培訓(xùn)、指導(dǎo)6次。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)或組織人員到通過等級(jí)〔或JCI〕評(píng)審的醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。確定目標(biāo)促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)表達(dá)PDCA合理確定目標(biāo)，任務(wù)分解各章設(shè)牽頭人1名，負(fù)責(zé)各部門間協(xié)調(diào)、總負(fù)責(zé)各節(jié)設(shè)責(zé)任人1名，負(fù)責(zé)本節(jié)條款落實(shí)的監(jiān)督各條設(shè)承擔(dān)人假設(shè)干名，負(fù)責(zé)條款的具體落實(shí)各款設(shè)聯(lián)絡(luò)員1名，負(fù)責(zé)支撐材料的收集整理全員發(fā)動(dòng)，層層管理，人人有責(zé)標(biāo)準(zhǔn)梳理，完善制度細(xì)解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)組織各類講座、培訓(xùn)、考試25場(chǎng)覆蓋全院3500余名員工法制及平安教育常抓不懈醫(yī)院、科室制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，并舉行演練病人突發(fā)意外應(yīng)急處置演練醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急處置演練氧氣壓力缺乏致呼吸機(jī)故障演練停水應(yīng)急演練急診病人應(yīng)急演練病人墜床等〔二〕自查改進(jìn)階段1、各部門科室自查改進(jìn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建本記錄，確立樣板科室依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)貫穿始終，用好管理工具引入電子評(píng)審系統(tǒng)，夯實(shí)佐證材料統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建本記錄，確立樣板科室根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)臨床醫(yī)技科室必查內(nèi)容，統(tǒng)一建立科室工作記錄本〔臨床15個(gè)本、醫(yī)技8個(gè)本、行政、后勤、護(hù)理〕醫(yī)療15個(gè)本1、?科室質(zhì)量與平安管理小組工作記錄本?2、?抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本?3、?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本?4、?醫(yī)院感染管理記錄本?5、?疑難、危重及特殊病例記錄本?6、?死亡病例記錄本?7、?醫(yī)療糾紛〔預(yù)警〕登記本?8、?出院病人隨訪登記本?“五統(tǒng)一〞——非常必要統(tǒng)一目錄統(tǒng)一電子稿紙版式統(tǒng)一文件書寫格式統(tǒng)一表單式樣統(tǒng)一制度職責(zé)建立樣板科室：

呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨關(guān)節(jié)外科、產(chǎn)科認(rèn)真做好各種記錄真實(shí)記錄歷史之必需反響工作痕跡之依據(jù)終末工作總結(jié)之參考反映管理水平之表達(dá)各種帶教學(xué)習(xí)之教材做好科室質(zhì)控之需要迎接各級(jí)檢查之必備依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室工作人員包?？剖遥瑓f(xié)助各科室自查，協(xié)調(diào)問題、催促落實(shí)；按照迎評(píng)辦月調(diào)度要求，各部門、科室對(duì)照各自工作職責(zé)、任務(wù)逐條評(píng)價(jià)、打分；對(duì)不達(dá)標(biāo)的工程認(rèn)真查找原因，及時(shí)改進(jìn)完善；對(duì)科室通過努力仍不能改進(jìn)和完善的工程報(bào)職能科室解決，仍解決不了的報(bào)迎評(píng)辦解決持續(xù)改進(jìn)貫穿始終，用好管理工具常用質(zhì)量改進(jìn)方法：PDCA循環(huán)品管圈〔QCC〕根本原因分析〔RCA〕常用質(zhì)量管理工具：魚骨圖、柏拉圖趨勢(shì)圖、流程圖直方圖根底質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一局部：堅(jiān)持醫(yī)院公益性〔完成政府指令性工作〕第二局部：醫(yī)院效勞〔醫(yī)院功能與任務(wù)〕第六局部：醫(yī)院管理信息設(shè)備物資技術(shù)基礎(chǔ)質(zhì)量人員環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)DAPC從來院就診到就診完畢全過程終末質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第七局部：醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)〔持續(xù)監(jiān)測(cè)過程，結(jié)果改進(jìn)橫向比較〕 成立信息管理辦公室，統(tǒng)一信息數(shù)據(jù)出口；信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)確?？煽俊?zhǔn)確、及時(shí)、完整；做好質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的月、季度和年度統(tǒng)計(jì)分析；病案首頁信息填寫進(jìn)行全員培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)早期、同步進(jìn)行引入電子評(píng)審系統(tǒng)，夯實(shí)佐證材料各部門、科室將各項(xiàng)工作資料、檔案上傳醫(yī)院知識(shí)庫，實(shí)現(xiàn)信息資源共享，對(duì)各部門間、各條款間交叉佐證材料方便提取。2、醫(yī)院自查改進(jìn)督導(dǎo)落實(shí)，分析改進(jìn)績(jī)效掛鉤，獎(jiǎng)懲清楚外聘專家，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)落實(shí)，分析改進(jìn)迎評(píng)辦利用評(píng)審系統(tǒng)對(duì)各部門、科室完成目標(biāo)情況進(jìn)行自評(píng)，確定完成率，并在系統(tǒng)上提出整改意見，限期完成。院領(lǐng)導(dǎo)帶8個(gè)組對(duì)包?？剖易圆?，然后交換互查。每周一召開三甲迎評(píng)工作會(huì)議，匯報(bào)自查結(jié)果，分析改進(jìn)?？?jī)效掛鉤，獎(jiǎng)懲清楚迎評(píng)辦公室日常督查結(jié)果進(jìn)行掛網(wǎng)通報(bào)，同時(shí)納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系；對(duì)整體表現(xiàn)優(yōu)秀的科室給予通報(bào)表彰，科主任、護(hù)士長(zhǎng)各獎(jiǎng)勵(lì)2000元；副主任、副護(hù)士長(zhǎng)各獎(jiǎng)勵(lì)1000元，全科績(jī)效工資上浮10%；對(duì)表現(xiàn)差的科室給予通報(bào)批評(píng)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)各處分1000元；副主任、副護(hù)士長(zhǎng)各處分500元。優(yōu)秀科室包保領(lǐng)導(dǎo)和包保人績(jī)效工資上浮10%；表現(xiàn)差的科室包保人8月份績(jī)效工資下浮10%。外聘專家，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)引入臺(tái)灣JCI評(píng)審專家來院進(jìn)行3個(gè)月的指導(dǎo)進(jìn)度表及照片全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)建立三級(jí)質(zhì)量控制體系：院級(jí)-職能科室-業(yè)務(wù)科室成立質(zhì)量管理辦公室：協(xié)調(diào)進(jìn)行全面質(zhì)量控制制定醫(yī)院?質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案?制定醫(yī)院?質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)?每月考核、績(jī)效兌現(xiàn)、質(zhì)控分析會(huì)反響考核組與科室質(zhì)控小組活動(dòng)：?jiǎn)栴}分析、措施制定、方法實(shí)施、效果評(píng)定——所有活動(dòng)要有痕跡〔三〕穩(wěn)固提高階段1、階段總結(jié)，迎評(píng)推進(jìn)2、模擬評(píng)審，發(fā)現(xiàn)問題3、團(tuán)結(jié)協(xié)作，攻堅(jiān)克難1、階段總結(jié)，迎評(píng)推進(jìn)〔1〕每周一召開“迎評(píng)〞工作會(huì)議，職能科室及“迎評(píng)辦〞人員參加，匯總?cè)鹤圆橹邪l(fā)現(xiàn)的問題及進(jìn)度情況，反響至相關(guān)部門、科室、護(hù)理單元?！?〕對(duì)各條款支撐材料完成情況逐條進(jìn)行審核。重點(diǎn)是核心條款、預(yù)期A條款、達(dá)預(yù)期目標(biāo)困難之條款?！?〕召開全院“迎評(píng)〞工作推進(jìn)會(huì)議，進(jìn)一步提高全院職工對(duì)“迎評(píng)〞工作重要性的認(rèn)識(shí)，確保各條款預(yù)期目標(biāo)“只升不降〞、“PDCA〞至少2~3個(gè)循環(huán)?！?〕醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室對(duì)包?？剖疫M(jìn)行全面質(zhì)控檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的和未到達(dá)預(yù)期目標(biāo)的問題進(jìn)行督導(dǎo)，并限期整改提高。階段總結(jié)體會(huì)〔1〕扎實(shí)做好“C〞條款支撐材料。只有做到“P、D〞才能滿足“C〞的要求。不要存在僥幸心理1-6章前后貫穿，一條達(dá)不到“C〞，常牽扯前后幾條均達(dá)不到?！?〕達(dá)“A〞級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)或亮點(diǎn)查找。在“C〞、〞B〞的根底上“持續(xù)改進(jìn)有成效或效果明顯〞有體制、機(jī)制、系統(tǒng)層面上的改進(jìn)；經(jīng)過2~3個(gè)PDCA循環(huán)的驗(yàn)證；至少有較長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定期。〔4〕加強(qiáng)管理人員培訓(xùn)。規(guī)劃、方案、制度、目標(biāo)全院貫穿一致?？偨Y(jié)——由下至上規(guī)劃——由上至下2、模擬評(píng)審，發(fā)現(xiàn)問題選派人員參加中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)班，6人獲得醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員資質(zhì)；由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，分醫(yī)院管理組、醫(yī)療管理組、護(hù)理管理組模擬評(píng)審；通過模擬評(píng)審，橫向交叉檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)。模擬評(píng)審方法：追蹤法檢查：采用橫向綜合串聯(lián)的檢查方法，根據(jù)事先設(shè)計(jì)的假設(shè)干模擬案例，現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查其中兩個(gè)進(jìn)行檢查。模擬案例的檢查過程涉及醫(yī)院醫(yī)療效勞的全過程管理、環(huán)節(jié)管理及后勤保障等方面，旨在評(píng)價(jià)醫(yī)院臨床、護(hù)理、醫(yī)技、行政和后勤管理等協(xié)調(diào)配合情況和整體效勞能力。依從度檢查：采用考核、提問、座談、查閱資料等方法，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)涉及的規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。涉及全院所有工作人員，包括保潔、餐飲等工勤人員。例：防跌倒、急診病人的就診、急救流程；重癥監(jiān)護(hù)室各種搶救流程、標(biāo)準(zhǔn)等。訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性方案，信息管理方案，質(zhì)量管理方案，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評(píng)價(jià)要點(diǎn)：設(shè)備平安，效勞及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄〔PDCA、QCC〕，不良事件報(bào)告流程〔RCA〕，單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員：部門主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置方案，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育方案與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理方案，信息平安，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療平安，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、效勞人員評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門綜合管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理67/52評(píng)價(jià)者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療平安，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者知情同意、麻醉、平安防護(hù)ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥平安，醫(yī)療文書，感染控制等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反響報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室〔可選〕門診或急診入院醫(yī)療管理組追蹤地圖訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn),管道,應(yīng)急管理供給室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師評(píng)價(jià)者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理管理組追蹤地圖急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗(yàn)科手術(shù)室麻醉科病理科營(yíng)養(yǎng)科ICU門診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU個(gè)案追蹤追蹤醫(yī)療效勞提供過程追蹤哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)？住院病人病歷、診療過程病人護(hù)理過程：直接觀察病人護(hù)理、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護(hù)方案過程工作人員在環(huán)境平安上的角色職責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、康復(fù)評(píng)估、病人健教、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)對(duì)工作人員訪談對(duì)病人或家屬訪談到急診室訪查系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)整個(gè)醫(yī)院的高風(fēng)險(xiǎn)流程常用四個(gè)系統(tǒng)追蹤法：感染控制：檢查者會(huì)深入檢查洗手指南和感染暴發(fā)大量病人來院就診時(shí)的準(zhǔn)備藥品管理：檢查者會(huì)深入檢查藥品的選擇、貯存、醫(yī)囑、發(fā)放、使用、監(jiān)測(cè)改進(jìn)質(zhì)安：評(píng)價(jià)醫(yī)院如何利用數(shù)據(jù)改進(jìn)平安和質(zhì)量設(shè)備管安：檢查者會(huì)深入檢查后勤保障、設(shè)備維修保養(yǎng)、使用平安系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。通過檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評(píng)價(jià)者可以評(píng)估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實(shí)現(xiàn)的、以及實(shí)現(xiàn)的程度。這種方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療平安、優(yōu)質(zhì)效勞、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，以防止整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。系統(tǒng)追蹤——藥物管理追蹤藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評(píng)估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設(shè)計(jì)旨在識(shí)別潛在的藥物管理漏洞，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的到達(dá)程度，并教育醫(yī)院及其員工認(rèn)識(shí)到藥物管理是病人平安和優(yōu)質(zhì)效勞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評(píng)估時(shí)間至少持續(xù)三天的評(píng)估醫(yī)院進(jìn)行。將以小組討論的方式對(duì)藥物管理流程進(jìn)行評(píng)估，流程包括風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、藥物事件的直接或間接原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評(píng)價(jià)者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？〞“我們?yōu)槭裁匆@樣做？〞和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？〞案例：從腫瘤科選取病人進(jìn)行化療藥品管理追蹤到腫瘤科選取化療病人，看病歷記載內(nèi)容。診療方案是否標(biāo)準(zhǔn)合理？會(huì)診意見、知情同意情況?；熕幬镌卺t(yī)院流通全過程管理。從申請(qǐng)購入、入庫、儲(chǔ)存、出庫到病房如何運(yùn)送交接？藥劑科、病房對(duì)特殊藥品的管理、儲(chǔ)存、發(fā)放是否標(biāo)準(zhǔn)。檢查護(hù)士配制化療藥物操作過程及職業(yè)防護(hù)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)化療藥物毒副作用掌握情況，化療藥物不良反響處理機(jī)制，臨床藥師介入能力。發(fā)生化療藥物不良事件報(bào)告程序，發(fā)生糾紛處理程序。3、團(tuán)結(jié)協(xié)作，攻堅(jiān)克難通過模擬評(píng)審盡快梳理、匯總制約評(píng)審的瓶頸問題，舉全院之力盡快予以解決，醫(yī)院召開辦公會(huì)議，聽取匯報(bào)，及時(shí)解決。比方：我院營(yíng)養(yǎng)食堂根本建設(shè)問題、腸外營(yíng)養(yǎng)配置設(shè)備問題；藥庫報(bào)警設(shè)置問題、病區(qū)剩藥管理問題；相關(guān)科室床位問題，人力資源欠缺問題；〔四〕查缺補(bǔ)漏階段1、各章節(jié)負(fù)責(zé)人利用電子評(píng)審系統(tǒng)對(duì)所有條款達(dá)預(yù)期目標(biāo)情況進(jìn)行6輪預(yù)評(píng)；2、院