學校結核病疫情調查與應急處置1

宿州市疾病預防控制中心李家泉一、背景32003年河南省某中學同時發(fā)生100多名肺結核患者；2006年遼寧省某中學同時發(fā)生64例肺結核病例；浙江省溫州市2006年高考后24名學生因患肺結核病而不能被錄??；2021年12－2021年4月河南省禹州市第五高級中學發(fā)生23例肺結核患病；2021年11月－2021年1月秦皇島市昌黎縣第一中學39名學生患?。?021年2月浙江省天臺縣天臺中學25名學生，其中高三〔19〕班發(fā)現(xiàn)21例；2021年4月云南省金平縣第一高級中學發(fā)生40例肺結核病例；2021年12月-2021年3月遼寧省丹東市振安高中報告病例8例；2021年2月-3月湖北省十堰市竹山縣二中報告病例13例；全國1-7月共報告6起結核病結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件，安徽占2起。社會輿情——媒體社會輿情——論壇〔家長〕我省將結核病列入新生體檢必查工程

二、學校結核病特殊性與特點肺結核病具有傳染性強、病程長等特點，對患病學生正常學習和生活有很大影響。學校是傳染病易患人群集中的場所，也是傳染病的集散場所，易引起傳染病爆發(fā)。因此，必須充分認識學校肺結核病防治工作的重要性與緊迫性，不斷加強和催促學校落實肺結核病防治措施，嚴防肺結核病在學校的爆發(fā)。人群密集、居住擁擠，易引起結核病傳播和感染青少年是結核病好發(fā)年齡跨地區(qū)的人員交往大中學生處于心理生理發(fā)育期，免疫功能不穩(wěn)定營養(yǎng)差、學習壓力大、自我保健意識差校醫(yī)的診療水平大環(huán)境微環(huán)境學校是結核病流行和爆發(fā)的易發(fā)場所機構職責校領導不重視、健康教育及相關制度不到位，醫(yī)療機構診治不標準〔一〕學校結核病的敏感性

▲由于對結核病的不太了解，易產生恐懼心理而引起敏感性,易引起學校、社會的恐慌和新聞媒體的關注▲主觀認為學校的學生就不應該得結核病▲媒體的敏感：不明真相情況下的誤導，易使事態(tài)開展家長的敏感：易聚集傳惑，引起社會的影響學生的敏感：易通過現(xiàn)代化的通訊工具〔網(wǎng)絡、等〕傳播不正確的信息學校的敏感：不配合、不報告、不管理〔二〕學校結核病的政治性

▲防控結核病是政府行為，關系民生；▲承擔政治壓力，擔當責任；▲容易引起社會影響；▲敢于正視學校結核病，積極發(fā)現(xiàn)病人；▲敢于正視與新聞媒體合作，正面宣傳，正面導向?！踩硨W校結核病的易感性

〔四〕學校結核病的隱蔽性

▲大局部患者無自覺病癥；▲有病癥，繼續(xù)扛著上學；▲邊偷偷治療，邊繼續(xù)上課；▲隱瞞、謊報病情?！参濉硨W校結核病的傳染性

◆學生自身特點；◆學校環(huán)境特點；◆有患病的學生；◆不進行有效治療；◆容易傳播流行?！擦硨W校結核病的特殊性

▲多發(fā)生在高年級，尤其是即將畢業(yè)的學生〔高中生等〕；▲多數(shù)能夠找到傳染源，即第一例患病的學生；▲患病班級的強陽性感染率非常高，高出20%有提示作用；▲短時間內集中發(fā)病人數(shù)較多〔半年內〕；▲多來自貧窮、遙遠、結核高發(fā)地區(qū)，大學多為省外等的輸入性病例；▲有誘發(fā)的共同因素〔升學、考研、就業(yè)、貧困等〕；▲有傳染性患者發(fā)現(xiàn)的學校，會持續(xù)有患病學生的發(fā)現(xiàn)?！财摺硨W校結核病的特點

1.學生結核病早期病癥不典型、體征不明顯，甚至無自覺病癥，易忽略；2.一部份學生是通過體檢才發(fā)現(xiàn)患有肺結核而就診；3.好發(fā)年齡一般在12歲以上的中學生居多；4.學生患者治療效果好，治愈率高；5.人群集中，易發(fā)生爆發(fā)流行。處置總體原那么：邊調查、邊處理、邊完善。痰菌檢查進行胸片了解病史〔一〕散發(fā)病例根據(jù)?學校結核病防控工作標準?規(guī)定：一所學校在同一學期內發(fā)生10例及以上有流行病學關聯(lián)的結核病病例，或出現(xiàn)結核病死亡病例時，分管該校的縣級衛(wèi)生行政部門應當考慮是否構成突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并按?國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案?等規(guī)定，核定事件，并確定事件級別?？h級以上衛(wèi)生行政部門也可根據(jù)防控工作實際，按照規(guī)定工作程序直接確定學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件。處置通報現(xiàn)場前的組織與準備現(xiàn)場調查前，縣級結防機構與學校要密切配合，共同做好事件發(fā)生所在地學校的衛(wèi)生宣傳工作，一定要設有學生或家長咨詢機構。宣傳的目的：使學校師生能夠正確認識結核病，如實提供有關情況，主動配合接受檢查。消除事件發(fā)生所在學校師生的恐慌心理，維持學校正常的教學和生活秩序。宣傳形式：由專家進行結核病知識專題講座、座談交流及心理咨詢，同時可發(fā)放衛(wèi)生宣傳材料?，F(xiàn)場調查前的衛(wèi)生宣教現(xiàn)場前的組織與準備結核病健康教育核心知識〔模板〕現(xiàn)場流行病學調查

四、流行病學調查調查步驟

1、從去除疫源地的目的出發(fā)，調查時要注意以下問題：〔1〕核實診斷：不同疾病有不同的傳播途徑、傳染期等，采取的預防措施也不相同，如果沒有正確的診斷，會貽誤預防控制措施的實施，使疾病繼續(xù)蔓延或流行。因此，調查時應首先核實原有診斷，查閱病歷，化驗記錄，必要時親自問病史，體檢檢查，采取標本作檢驗，進行臨床會診，還要結合流行病學資料確定診斷。〔2〕確定疫源地的范圍：根據(jù)發(fā)病日期可以確定病人排出病原體的日期〔傳染期〕，查明病人在此時期內的活動范圍，帶病原體的排泄物污染了外界何種物品、污染范圍，從而判斷可能受傳染的其他人和疫源地范圍，登記接觸者〔包括其姓名、性別、年份、職業(yè)、住址等〕，查明接觸方式及時間，以判斷哪些人應該接受醫(yī)學觀察或留驗〔如對傳染性非典型肺炎接觸者的調查〕，哪些人應該接受預防接種、被動免疫或藥物預防，是否應該進行消毒、殺蟲以及其范圍，應該進行何種檢驗等?！?〕查明本疫源地內促進或抑制本病傳播、蔓延的條件，以及可能的傳播途徑。以便采取措施有效地控制與消滅疫源地。2、從查明查病例發(fā)生的原因出發(fā)，應查清的問題：

〔1〕查清引起本病例的傳染源：首先確定本病例受感染的時間，即從該病人發(fā)病日期往前推算，在最長潛伏期與最短潛伏期之間的這一段時期。然后查明本病人在這段時間內的活動情況。例如，去過什么地點？密切接觸過什么人或物品〔如是否接觸過傳染性非典型肺炎臨床診斷或疑似病例或他們的呼吸道分泌物或排泄物〕？以確定他可能在什么地點受到感染。他的飲食條件有沒有特殊改變〔與腸道傳染病有關〕等等。從這些情況推測可能的傳染源與傳播途徑等?？傊?，查明什么問題要根據(jù)病種及其流行特點而定。當疑心某人可能為本病例的傳染源時，還可調查此人的其他接觸者中有無類似病癥或疾病。當其他接觸者中也有相同疾病時，增加了此人為傳染源的證據(jù)。對被疑心為傳染源的人要進行問病史、體格檢查及進行必要的化驗檢查，以助于追查出傳染源。追查傳染源的目的于搜索未曾被發(fā)現(xiàn)的其他疫源地，以便采取適當?shù)拇胧┛刂苽魅静÷?。?〕查清是經(jīng)過什么具體途徑傳播的，在查明傳染源以后，那么易于查清是經(jīng)過什么具體途徑傳播的。3、調查方法〔1〕詢問：由于流行病學調查許多要查清的問題，是過去發(fā)生的事情，詳細地詢問是查明這些情況的重要的方法。被詢問的方式可以個別談話或開調查會的方式。流行病學詢問調查時涉及面較廣，所以要首先說明來意和調查的實際意義，取得對方的合作。在詢問調查中要極端熱忱地關心病人及其周圍人，對調查工作要極端地認真負責。通過詢問，盡量查清上述應該查明的各項內容?！?〕現(xiàn)場觀察：現(xiàn)場觀察既關系到查清與消滅本疫源地，也和改善環(huán)境衛(wèi)生有關。因此，應該仔細觀察疫源地情況，以進一步了解和發(fā)現(xiàn)該疫源地的發(fā)生經(jīng)過和關鍵問題的所在，以便針對實際情況采取相應的預防控制措施。一般應根據(jù)不同病種確定不同的調查重點。對腸道傳染病應該著重調查飲水衛(wèi)生、糞便管理、蒼蠅孳生等；對呼吸道傳染病〔如傳染性非典型肺炎〕那么應了解居住密度、場所通風情況、病人與健康人的位置與接觸方式、群眾集會等情況；對蟲媒傳染病那么要調查有關的媒介昆蟲以及其叮咬人或動物的可能性等。由于疫源地的情況是不斷地變化的，往往需要屢次進行現(xiàn)場觀察和調查?！?〕進行必要的檢驗：檢查的目的是為了查明可疑的傳染源，確定周圍環(huán)境物品被污染的情況〔水、食物、日常生活用品、昆蟲媒介等〕，該地區(qū)人群免疫水平及易感者數(shù)量等。所需要的檢驗方法根據(jù)情況而定，一般可能包括血清學、化學、微生物學、寄生蟲學、衛(wèi)生學或分子生物學等檢驗方法。根據(jù)這些檢驗可能說明疫源地發(fā)生的真相。應用這些方法有時還能查出尚未被發(fā)現(xiàn)的傳染源和病人周圍的病原攜帶者。〔4〕收集其他一切對說明這次流行有關的材料。〔5〕做出該疫源地的結論。學校名稱及詳細地址在校學生及教職員工數(shù)年〔班級〕組成及人數(shù)教室及宿舍面積學校校醫(yī)的配置。學生來源現(xiàn)場流行病學調查

環(huán)境衛(wèi)生條件通風條件座位分布及調動情況現(xiàn)場根本情況調查學校情況班級、宿舍等場所通過現(xiàn)場走訪，實地查看結核病患者所在班級、宿舍等場所的環(huán)境衛(wèi)生條件。

個案流調：對象：所有確診的肺結核患者。內容：患者根本信息、既往結核病史和接觸史、發(fā)病和診斷、治療經(jīng)過、發(fā)病后的具體活動情況，如工作、學習及生活經(jīng)歷等。確定與其發(fā)生接觸的人員名單。標本：現(xiàn)場確診的活動性肺結核患者必須留取其痰標本條件允許，可做DNA指紋同源性分析，以判斷患者之間是否存在分子流行病學上的關聯(lián)?，F(xiàn)場流行病學調查

現(xiàn)場流行病學調查

4、密切接觸者調查：根據(jù)與活動性肺結核患者接觸發(fā)生的場所和持續(xù)時間，確定密切接觸者，并將確定的密切接觸者調查信息填寫在個案調查表中。病例姓名接觸者姓名性別、年齡與病例關系密切接觸者調查傳染源的調查 首發(fā)病例及后續(xù)病例在時空分布上的聯(lián)系傳染源傳播途徑流行病學個案調查接觸者調查分析找出五、現(xiàn)場處置控制傳染源治療管理確診的肺結核患者；結防機構/定點醫(yī)院治療落實督導管理責任人做好休學和復學管理對病人暴露場所加強自然通風；環(huán)境的消毒：教室、宿舍、食堂病例/疑似的痰液消毒相關環(huán)境消毒工作

對肺結核患者所在的寢室、教室、實驗室等場所開展消毒工作，不推薦用消毒液，建議使用紫外線消毒燈。1、固定紫外線燈安裝要求〔1〕、消毒燈選擇低臭氧紫外線燈，在燈管上裝上鋁制反光罩，安裝在離地2-2.5米處。〔2〕、紫外線消毒燈的功率以每立方米不少于1.5W計算。每次照射時間≥30min?！?〕、紫外線消毒燈與照明燈開關必須分開設置，并保持一定的距離，不允許將紫外線燈開關與照明燈開關并列排放。開關設置要離地2米以上，并加上醒目的警告標志。提倡架設專門的電路，配備統(tǒng)一帶鎖的總電源控制開關箱，由專人對紫外線燈的電源進行統(tǒng)一控制，以防止無關人員誤開誤用紫外線消毒燈。2、不同場所消毒要求

傳染源所涉及的寢室、教室、辦公室：關閉，紫外線消毒30分鐘以上，開窗通風2小時以上，通風不暢的，建議上下午各開展紫外線消毒1次，每次30分鐘以上。所涉及的實驗室：暫停使用，上下午各一次，每次30分鐘，連續(xù)2-3天。肺結核病人復學后，寢室每周2-3次，每次30分鐘。3、使用紫外線燈本卷須知：(1)、在使用過程中，應保持紫外線燈外表的清潔，一般每兩周用酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管外表有灰塵、油污時，應隨時擦拭。(2)、用紫外線燈消毒室內空氣時。房間內應保持清潔于燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20℃或高于40℃，相對濕度大于60%時應適當延長照射時間。(3)、用紫外線消毒物品外表時，應使照射外表受到紫外線的直接照射，且應到達足夠的照射劑量。(4)、不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。(5)、紫外線消毒燈使用壽命一般在1000h應及時更換?！?〕、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定輻射強度一次，并有記錄?！?〕、加強對全體師生紫外線相關使用知識的培訓，做到有專人負責，標準操作程序，明確平安責任，保證紫外線燈的平安有效使用。

4、對肺結核患者所在的寢室配備有蓋痰盂，內置消毒液，囑咐肺結核患者將痰吐于痰盂內，每天更換一次消毒液。

休復學管理休學對象①菌陽病人〔包括涂陽或培陽患者〕。②病灶范圍廣泛或伴有空洞的菌陰患者。復學條件(嚴格執(zhí)行返校的4個指標):①菌陽病人至少經(jīng)過3個月規(guī)那么治療;病癥減輕或消失、病灶明顯吸收;連續(xù)3次痰涂片檢查均陰性〔每次痰涂片檢查的間隔事件至少滿1個月〕;結核病歸口診治單位證明。②菌陰病人經(jīng)規(guī)那么治療病灶有較明顯吸收，空洞縮小，連續(xù)2次痰涂片檢查均陰性〔每次痰涂片檢查的間隔事件至少滿1個月〕。對確診的傳染性肺結核病人要實行休學和隔離治療，由病人居住地結核病防治機構登記管理在家隔離治療或住院治療，傳染性消失后，憑結核病防治機構或?？漆t(yī)院的診斷證明方可復學。需住院治療的病人必須在結核病?？漆t(yī)療機構住院治療，病人出院后要轉至居住地結核病防治機構管理治療，直至到達治愈。密切接觸者篩查患者個案調查：了解其活動范圍，確定密切接觸者人數(shù)及分布〔班級、宿舍、家庭〕，并進行密切接觸者篩查；可疑肺結核病癥調查：了解所有密切接觸者是否有可疑肺結核病癥；結核病病例的密切接觸者是指與結核病病例直接接觸的人員，主要包括同班師生、同宿舍同學。如果在同班、同宿舍師生篩查中新發(fā)現(xiàn)了1例及以上結核病病例，需將密切接觸者篩查范圍擴大至與病例同一教學樓和宿舍樓樓層的師生；同時，要對與病例密切接觸的家庭成員進行篩查。對篩查發(fā)現(xiàn)的單純PPD強陽性，胸部X光片正常的密切接觸者，在其知情、自愿的根底上可對其進行預防性服藥。密切接觸者篩查PPD檢查：所有密切接觸者均應進行PPD檢查。X線胸片檢查和痰結核菌檢查：PPD強反響者以及有可疑肺結核病癥者應進行X線胸片和痰結核菌檢查以排除或確診活動性肺結核。密切接觸者擴大篩查范圍同班級、同宿舍同一樓層班級、宿舍當篩查中新發(fā)現(xiàn)1例及以上結核病病例時密切接觸者處理確診為結核病患者：轉至定點醫(yī)療機構治療管理，同時做好督導管理和休復學