癲癇兒童家長協(xié)議書

癲癇兒童家長協(xié)議書?甲方：______________________（兒童家長姓名）身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方：______________________（服務(wù)提供方名稱）統(tǒng)一社會信用代碼：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方兒童患有癲癇，為了更好地保障兒童的健康成長，確保其得到專業(yè)、有效的治療和護(hù)理服務(wù)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方兒童在乙方接受癲癇治療及相關(guān)服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）醫(yī)療服務(wù)1.乙方為甲方兒童提供全面的癲癇診斷評估服務(wù)，包括但不限于詳細(xì)的病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、腦電圖檢查、影像學(xué)檢查等，以準(zhǔn)確確定癲癇的類型、病因及病情嚴(yán)重程度。2.根據(jù)診斷結(jié)果，制定個性化的治療方案，治療方案應(yīng)綜合考慮兒童的年齡、身體狀況、癲癇發(fā)作特點等因素，包括藥物治療、物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，并定期對治療方案進(jìn)行評估和調(diào)整。3.為甲方兒童建立完整的醫(yī)療檔案，詳細(xì)記錄每次就診的癥狀表現(xiàn)、檢查結(jié)果、治療措施及病情變化等信息，確保醫(yī)療信息的連續(xù)性和完整性，以便為后續(xù)治療提供參考依據(jù)。（二）護(hù)理服務(wù)1.乙方為甲方兒童提供日常護(hù)理指導(dǎo)，包括飲食護(hù)理、睡眠護(hù)理、日常生活活動指導(dǎo)等，幫助甲方了解如何科學(xué)合理地照顧癲癇兒童，減少癲癇發(fā)作的誘發(fā)因素。2.針對癲癇發(fā)作時的緊急處理，乙方對甲方進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，使甲方掌握癲癇發(fā)作的急救方法，如正確放置患兒體位、防止窒息、記錄發(fā)作時間及癥狀等，確保在緊急情況下能夠迅速、有效地采取措施，保障患兒的生命安全。3.定期對甲方兒童的身體狀況進(jìn)行監(jiān)測，包括體溫、體重、血壓、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)的檢查，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或異常情況。（三）康復(fù)服務(wù)1.根據(jù)甲方兒童的具體情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括運動功能康復(fù)、認(rèn)知功能康復(fù)、語言功能康復(fù)等，以提高患兒的生活自理能力、學(xué)習(xí)能力和社交能力。2.為甲方兒童提供專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練設(shè)施和場地，配備經(jīng)驗豐富的康復(fù)治療師，按照康復(fù)訓(xùn)練計劃進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，并定期對康復(fù)效果進(jìn)行評估和總結(jié)，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練方案。（四）心理支持服務(wù)1.關(guān)注甲方兒童的心理健康狀況，為其提供心理疏導(dǎo)和支持服務(wù)，幫助患兒及其家長緩解因癲癇疾病帶來的心理壓力和焦慮情緒。2.定期舉辦家長心理健康講座和患兒心理輔導(dǎo)活動，增強(qiáng)家長對癲癇疾病的認(rèn)知和應(yīng)對能力，提高患兒的心理素質(zhì)和適應(yīng)能力。二、服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限自______年______月______日起至______年______月______日止。服務(wù)期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)______年。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方為甲方兒童制定的治療方案、護(hù)理措施、康復(fù)計劃等服務(wù)內(nèi)容，并提出合理的意見和建議。有權(quán)監(jiān)督乙方服務(wù)人員的工作質(zhì)量，對服務(wù)不滿意時有權(quán)要求乙方進(jìn)行改進(jìn)。有權(quán)獲取甲方兒童的醫(yī)療檔案及相關(guān)信息，但應(yīng)遵守乙方的保密規(guī)定。2.義務(wù)如實向乙方提供甲方兒童的病史、家族史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行各項檢查和治療。按照乙方的要求，按時帶甲方兒童到乙方處就診、接受治療和康復(fù)訓(xùn)練，并確保治療的連續(xù)性和規(guī)律性。按照本協(xié)議約定及時支付服務(wù)費用。協(xié)助乙方做好甲方兒童的日常護(hù)理工作，嚴(yán)格遵守乙方提供的護(hù)理指導(dǎo)和注意事項，積極參與乙方組織的家長培訓(xùn)和教育活動。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費用。根據(jù)甲方兒童的病情和治療需要，有權(quán)合理調(diào)整治療方案、護(hù)理措施及康復(fù)計劃，但應(yīng)提前通知甲方并說明理由。在緊急情況下，為保護(hù)甲方兒童的生命安全和健康，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，并及時通知甲方。2.義務(wù)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為甲方兒童提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)及心理支持服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的服務(wù)人員為甲方兒童提供服務(wù)，并確保服務(wù)人員嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和工作規(guī)范。對甲方兒童的醫(yī)療信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方書面同意的除外。定期對甲方兒童的病情進(jìn)行評估和總結(jié)，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整治療方案和服務(wù)計劃，并向甲方反饋治療進(jìn)展和效果。為甲方提供必要的醫(yī)療咨詢和健康教育服務(wù)，幫助甲方了解癲癇疾病的相關(guān)知識和防治方法。四、服務(wù)費用及支付方式（一）服務(wù)費用本協(xié)議服務(wù)費用總計為人民幣______元整（大寫：______元整）。該費用包含乙方為甲方兒童提供的醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)及心理支持服務(wù)等各項費用，但不包括因甲方兒童病情特殊需要額外增加的檢查、治療、藥品等費用。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)支付服務(wù)費用的______%，即人民幣______元整（大寫：______元整）作為預(yù)付款；在服務(wù)期限過半時，甲方應(yīng)支付服務(wù)費用的______%，即人民幣______元整（大寫：______元整）；服務(wù)期滿后，經(jīng)雙方結(jié)算確認(rèn)無異議，甲方應(yīng)在______個工作日內(nèi)支付剩余的服務(wù)費用，即人民幣______元整（大寫：______元整）。乙方應(yīng)在收到甲方每次支付的費用后______個工作日內(nèi)開具合法有效的發(fā)票給甲方。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的服務(wù)費用及違約金。2.若甲方未如實向乙方提供甲方兒童的相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方制定的治療方案不當(dāng)或影響治療效果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方違反乙方提供的護(hù)理指導(dǎo)和注意事項，導(dǎo)致甲方兒童病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方兒童提供相應(yīng)的服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，并按照服務(wù)費用的______%向甲方支付違約金。若因乙方原因給甲方兒童造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方泄露甲方兒童的醫(yī)療信息，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付服務(wù)費用的______%作為違約金。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部服務(wù)費用，同時乙方應(yīng)按照服務(wù)費用的______%向甲方支付違約金。3.若乙方擅自調(diào)整治療方案、護(hù)理措施及康復(fù)計劃，導(dǎo)致甲方兒童病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并按照服務(wù)費用的______%向甲方支付違約金。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議附件（如有）為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。附件包括但不限于醫(yī)療檔案、治療方案、康復(fù)計劃、服務(wù)記錄等。甲方（簽字）：____________________