工傷結(jié)清協(xié)議書(shū)模板

工傷結(jié)清協(xié)議書(shū)模板?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷事故的處理及相關(guān)費(fèi)用的結(jié)清事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______工作場(chǎng)所，因從事______工作任務(wù)時(shí)，不慎發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方______（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被立即送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為_(kāi)_____。乙方共住院治療______天，于____年__月__日出院。二、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定情況1.甲方在乙方工傷事故發(fā)生后，及時(shí)按照規(guī)定為乙方申請(qǐng)了工傷認(rèn)定。____年__月__日，乙方所受傷害被認(rèn)定為工傷。2.經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]鑒定，乙方的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為_(kāi)_____級(jí)傷殘，停工留薪期為_(kāi)_____個(gè)月，自____年__月__日起至____年__月__日止。三、已支付費(fèi)用情況自乙方工傷事故發(fā)生后至本協(xié)議簽訂之日，甲方已為乙方支付了以下費(fèi)用：1.醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元，其中甲方直接支付給醫(yī)院______元，已報(bào)銷(xiāo)工傷保險(xiǎn)基金支付______元。2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣_(tái)_____元。3.停工留薪期工資人民幣_(tái)_____元，支付方式為_(kāi)_____（具體支付方式，如按月支付、一次性支付等）。4.護(hù)理費(fèi)人民幣_(tái)_____元，支付方式為_(kāi)_____。5.其他已支付的費(fèi)用（如有）：______，金額為人民幣_(tái)_____元。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故處理及費(fèi)用結(jié)算相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料。有權(quán)對(duì)乙方的工傷情況及相關(guān)費(fèi)用支出進(jìn)行核實(shí)。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，及時(shí)、足額向乙方支付各項(xiàng)工傷待遇費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)等相關(guān)手續(xù)。承擔(dān)乙方因工傷事故所產(chǎn)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用（符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用），并按照規(guī)定為乙方申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金支付。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付各項(xiàng)工傷待遇費(fèi)用。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇及其他相關(guān)權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及傷情，提供真實(shí)、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)等相關(guān)手續(xù)。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。在收到甲方支付的工傷待遇費(fèi)用后，簽署收款確認(rèn)書(shū)。五、工傷待遇費(fèi)用結(jié)算及支付1.根據(jù)乙方的工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付以下工傷待遇費(fèi)用：一次性傷殘補(bǔ)助金：乙方的傷殘等級(jí)為_(kāi)_____級(jí)，按照乙方本人工資______元/月計(jì)算，一次性傷殘補(bǔ)助金金額為人民幣_(tái)_____元（計(jì)算公式：本人工資×傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的月數(shù)，即______×______=______）。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，乙方的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金金額為人民幣_(tái)_____元（具體標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算方式：當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY×[一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金月數(shù)]，即______×______=______）。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，乙方的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金金額為人民幣_(tái)_____元（具體標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算方式：當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY×[一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金月數(shù)]，即______×______=______）。停工留薪期工資差額：乙方實(shí)際停工留薪期為_(kāi)_____個(gè)月，甲方已支付停工留薪期工資人民幣_(tái)_____元，按照乙方本人工資______元/月計(jì)算，停工留薪期工資差額為人民幣_(tái)_____元（計(jì)算公式：本人工資×停工留薪期月數(shù)已支付停工留薪期工資，即______×____________=______）。后續(xù)治療費(fèi)：經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意支付乙方后續(xù)治療費(fèi)人民幣_(tái)_____元，用于乙方因工傷所需的后續(xù)康復(fù)、治療等費(fèi)用。其他工傷待遇費(fèi)用（如有）：______，金額為人民幣_(tái)_____元。2.上述各項(xiàng)工傷待遇費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_____元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將上述費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________六、工傷責(zé)任及爭(zhēng)議解決1.甲乙雙方確認(rèn)，乙方所受工傷事故系在為甲方工作過(guò)程中發(fā)生，甲方已按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定承擔(dān)了相應(yīng)的責(zé)任，支付了各項(xiàng)工傷待遇費(fèi)用。乙方承諾，在收到甲方支付的全部工傷待遇費(fèi)用后，不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權(quán)利，包括但不限于經(jīng)濟(jì)賠償、補(bǔ)償、社會(huì)保險(xiǎn)待遇等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方主張本協(xié)議約定之外的權(quán)利或再次要求甲方支付本協(xié)議已結(jié)算支付的費(fèi)用，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并按照退還費(fèi)用金額的______%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因處理相關(guān)事宜所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________