診所委托協(xié)議書范文

診所委托協(xié)議書范文?甲方（委托方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受托方）：診所名稱：______________________診所地址：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方有醫(yī)療服務(wù)需求，乙方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方委托乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)1.服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如一般診療服務(wù)、特定疾病診斷與治療、康復(fù)理療等詳細(xì)說明]。根據(jù)甲方的健康狀況和需求，制定個(gè)性化的醫(yī)療方案，并按照方案為甲方提供相應(yīng)的診斷、治療、護(hù)理等服務(wù)。2.服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限自____年__月__日起至____年__月__日止。協(xié)議期滿前，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)[延續(xù)期限]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方為其提供醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)展情況及相關(guān)信息。對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)要求乙方改進(jìn)或更換服務(wù)人員。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行診斷和治療。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。尊重乙方的醫(yī)療服務(wù)安排，遵守診所的規(guī)章制度。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的健康狀況和醫(yī)療需求，合理安排醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。2.義務(wù)具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，配備專業(yè)的醫(yī)療人員，確保為甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，保障醫(yī)療安全。為甲方建立健康檔案，詳細(xì)記錄甲方的健康狀況、診療過程、治療效果等信息，并妥善保管。定期對(duì)甲方的健康狀況進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整醫(yī)療服務(wù)方案。未經(jīng)甲方書面同意，不得將本協(xié)議項(xiàng)下的服務(wù)轉(zhuǎn)委托給第三方。對(duì)甲方的個(gè)人隱私和信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用甲方應(yīng)向乙方支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。費(fèi)用明細(xì)如下：[各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)羅列]2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用的[預(yù)付款比例，如30%]作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。剩余費(fèi)用在服務(wù)期限屆滿后，經(jīng)雙方結(jié)算確認(rèn)無誤后，甲方應(yīng)在[結(jié)算后付款期限，如5個(gè)工作日內(nèi)]一次性支付完畢。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后的[發(fā)票開具期限，如3個(gè)工作日內(nèi)]向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例，如萬分之五]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或不配合乙方的醫(yī)療服務(wù)安排，導(dǎo)致乙方無法正常履行協(xié)議或造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)或提供的服務(wù)不符合醫(yī)療規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的部分或全部費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人隱私和信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），并賠償甲方因此遭受的全部損失。如因乙方泄露信息導(dǎo)致甲方受到第三方追究責(zé)任的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)處理并承擔(dān)全部法律責(zé)任。3.若乙方未經(jīng)甲方書面同意將本協(xié)議項(xiàng)下的服務(wù)轉(zhuǎn)委托給第三方，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并按照協(xié)議總金額的[轉(zhuǎn)委托違約金比例，如20%]向甲方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：________________