正畸放棄協(xié)議書模板

正畸放棄協(xié)議書模板?甲方（患者姓名）：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方曾在乙方處咨詢或接受正畸治療服務(wù)，現(xiàn)甲方?jīng)Q定放棄繼續(xù)接受相關(guān)正畸治療，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就放棄正畸治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景甲方于[具體時(shí)間]開始與乙方溝通正畸治療相關(guān)事宜，并可能已經(jīng)接受了乙方提供的部分正畸檢查、診斷或初步治療服務(wù)。現(xiàn)甲方經(jīng)過慎重考慮，決定不再繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)的正畸治療流程。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.已接受服務(wù)口腔檢查：乙方為甲方進(jìn)行了全面的口腔檢查，包括但不限于口腔x光片拍攝、牙齒模型制取、口腔衛(wèi)生狀況評(píng)估等，以確定甲方的牙齒狀況及正畸治療需求。診斷方案制定：乙方正畸專業(yè)醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，為甲方制定了個(gè)性化的正畸治療方案，明確了治療目標(biāo)、預(yù)計(jì)療程、治療步驟以及可能涉及的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)。2.未完成服務(wù)正畸治療實(shí)施：包括但不限于牙齒矯治器的佩戴、定期復(fù)診調(diào)整矯治器、根據(jù)治療進(jìn)展進(jìn)行的各種正畸操作等，直至完成整個(gè)正畸治療療程，使甲方牙齒排列達(dá)到預(yù)期的正畸效果。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否繼續(xù)接受正畸治療，并根據(jù)自身意愿隨時(shí)放棄后續(xù)治療。甲方有權(quán)要求乙方提供已接受服務(wù)的詳細(xì)記錄和資料，包括但不限于檢查報(bào)告、診斷方案、病歷等。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況、過敏史等與正畸治療相關(guān)的重要信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的任何不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。甲方應(yīng)按照乙方的要求支付已接受服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用，具體費(fèi)用明細(xì)如下：口腔檢查費(fèi)用：[x]元，包括口腔x光片拍攝費(fèi)用[x]元、牙齒模型制取費(fèi)用[x]元、口腔衛(wèi)生狀況評(píng)估費(fèi)用[x]元等。診斷方案制定費(fèi)用：[x]元，此費(fèi)用為乙方正畸專業(yè)醫(yī)生根據(jù)甲方口腔情況進(jìn)行綜合分析、制定個(gè)性化治療方案所收取的費(fèi)用。甲方應(yīng)妥善保管乙方提供的正畸治療相關(guān)物品和資料，不得擅自更改、丟失或損壞。如因甲方原因造成物品或資料丟失或損壞，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定支付已接受服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用。乙方有權(quán)保留甲方正畸治療過程中的相關(guān)記錄和資料，用于醫(yī)療研究、質(zhì)量控制等合法目的，但應(yīng)保證甲方信息的保密性。2.義務(wù)乙方應(yīng)向甲方提供已接受服務(wù)的詳細(xì)記錄和資料，確保甲方能夠清晰了解自身的口腔狀況和已接受的治療內(nèi)容。乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供已接受的正畸檢查和診斷服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。乙方在收到甲方支付的已接受服務(wù)費(fèi)用后，應(yīng)為甲方開具合法有效的發(fā)票。四、費(fèi)用支付1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，將已接受服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用共計(jì)人民幣[x]元支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]銀行賬號(hào)：[賬號(hào)]2.若甲方逾期未支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求甲方承擔(dān)因追討欠款所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，應(yīng)按照本協(xié)議第四條的約定承擔(dān)違約責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供已接受服務(wù)的詳細(xì)記錄和資料，或未按照醫(yī)療規(guī)范提供服務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的損失賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[x]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如違約行為給對(duì)方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方超出部分的損失。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽