膽囊炎病例分析課件

秦皇島市海港醫(yī)院藥劑科（北京天壇醫(yī)院進(jìn)修課件）白東玉膽囊炎白東玉解剖生理生理功能

(分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁肝細(xì)胞分泌膽汁：800-1200ml/日膽汁功能：乳化脂肪，抑制內(nèi)毒素，刺激腸蠕動(dòng)，中和胃酸分泌調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌膽汁代謝：膽汁酸、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿腸肝循環(huán)膽囊炎的定義、分類、臨床表現(xiàn)

定義右上腹―膽囊炎、膽石癥上腹和左上腹―胰腺疾病上腹/右上腹―消化性潰瘍右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)―闌尾炎×××血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：肝功能：腹部平片膽囊造影：膽囊或肝穿造影發(fā)現(xiàn)膽囊形狀改變及結(jié)石陰影。B超：最主要檢查手段，膽囊增大，壁增厚，雙層。膽囊結(jié)石反射波。CT發(fā)現(xiàn)膽囊炎，膽道梗阻和膽石癥的征象。MRI輔助診斷病理(一）急性膽囊炎1、膽囊管梗阻（結(jié)石、蛔蟲、炎性滲出物、膽管畸形、腫瘤等）↓

內(nèi)壓升高↓粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎(二)慢性膽囊炎

膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作膽囊纖維組織增生↓膽囊管閉塞慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)

↓膽囊積水膽囊萎縮臨床表現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作性上腹部隱痛，腹痛常于晚上和飽餐后，呈持續(xù)樣疼痛。消化不良對(duì)脂肪飲食不耐受、腹脹及反復(fù)發(fā)作的餐后上腹部脹痛不適的患者，超聲檢驗(yàn)顯示膽囊結(jié)石、囊壁增厚、膽囊萎縮者可確診膽囊結(jié)石概述臨床流行病學(xué)研究表示：遺傳因素是造成這種發(fā)病率差異的主要原因。生活方式如飲食習(xí)慣也是造成本病差異的原因

二戰(zhàn)后的日本東京膽石癥的發(fā)病率翻了一倍，類型也從膽紅素型轉(zhuǎn)到了膽固醇型。日本飲食的西方化可能是其原因膽結(jié)石的形成基本成因：膽汁成份和理化性質(zhì)改變，膽汁中膽固醇過飽和易沉淀析出，結(jié)晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能，膽汁淤滯風(fēng)險(xiǎn)因素長(zhǎng)期TPN高位脊索損傷妊娠口服避孕藥、黃體酮、氯貝特、有報(bào)道稱頭孢曲松鈉（發(fā)生率20%-50%）等藥物雌激素年齡大幅度的體重減少肝外膽管結(jié)石——原發(fā)性、繼發(fā)性

寄生蟲感染：

1．致膽道感染

2．蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結(jié)合膽紅素↓↓產(chǎn)生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結(jié)石←游離膽紅素+鈣膽汁淤滯：膽道感染和膽汁淤滯:基本因素危險(xiǎn)因素膽囊結(jié)石靜止性膽囊結(jié)石——20%-40%終生無癥狀膽絞痛消化不良臨床表現(xiàn)急、慢性膽囊炎Mirizzi綜合征膽囊積液繼發(fā)膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎膽囊十二指腸瘺膽囊癌變并發(fā)癥膽囊炎的治療慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的治療膽囊無功能或萎縮結(jié)石直徑>2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障礙急性結(jié)石性膽囊炎

急性非結(jié)石性膽囊炎

急性膽囊炎內(nèi)科治療方案一般治療：臥床休息、禁食，伴嚴(yán)重嘔吐者胃腸減壓，使膽汁分泌減少，有利于膽汁的引流。并靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)等。解痙、鎮(zhèn)痛：阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等----解除肝胰壺腹括約肌痙攣利膽治療：硫酸鎂有松弛胰壺腹括約肌作用，利于膽汁排出，50%硫酸鎂，10ml,3/日，po抗感染治療：預(yù)防菌血癥和化膿性并發(fā)癥膽囊疾病的抗感染治療病原菌的感染

正常膽汁無菌抵抗力下降時(shí)，防御機(jī)制被削弱致病因素誘導(dǎo)（如梗阻、操作過程污染、Oddi括約肌切開或膽腸吻合等）菌群異位致病菌主要來源于腸道，直接膽道逆行或經(jīng)門脈系統(tǒng)移行經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染為主膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性G->G+和厭氧菌腸桿菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)：占60％～80％腸球菌(14％)、厭氧類桿菌(10％)和梭狀芽胞桿菌(7％)混合感染率增加，以銅綠假單胞菌為主厭氧菌的感染

其他致病菌的感染早期一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加膽源性菌血癥40％～50％重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥病原菌：大腸桿菌占一半以上其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌)

類桿菌約占20％梭狀芽胞桿菌占6％腸球菌感染率增加，感染不易控制在培養(yǎng)中反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮為致病菌抗生素的選擇理想抗生素的選擇：有效對(duì)抗和覆蓋病原菌維持較長(zhǎng)時(shí)間的有效血藥濃度在膽汁中有高濃度的抗生素及其組合用藥方案應(yīng)增強(qiáng)病人的抵抗力，及時(shí)對(duì)感染灶進(jìn)行引流，才能達(dá)到最佳的感染的控制和治療效果選藥原則應(yīng)選對(duì)G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素對(duì)重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并有腎功能不全時(shí)，必須減量膽汁濃度高的抗生素氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達(dá)到血藥濃度10倍以上環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度抗生素的選擇一般情況下，抗生素給藥后在膽汁中的濃度越高，抗膽道細(xì)菌能力越強(qiáng)臨床實(shí)踐證明一些在膽汁中分泌很少的抗生素如慶大霉素，也能治療膽道感染治療選擇用藥時(shí)，除了考慮抗生素膽汁藥物濃度外，還應(yīng)注意血藥濃度抗菌藥物名稱膽汁/血藥濃度比值抗菌藥物名稱膽汁/血藥濃度比值青霉素0.5氨曲南0.6氨芐西林1-2亞胺培南0.04哌拉西林1-15美羅培南0.3-3美洛西林1-10慶大0.1-0.6苯唑西林0.2-0.4妥布霉素0.1-0.6雙氯西林0.05-0.08阿米卡星0.3頭孢唑啉0.7鏈霉素0.4頭孢噻吩0.04-0.08環(huán)丙沙星2頭孢氨芐0.16左氧氟沙星1-2頭孢呋辛0.4紅霉素8-25頭孢西丁0.3四環(huán)素0.2-32頭孢哌酮8-12多西環(huán)素0.2-32頭孢噻肟0.1-0.5克林霉素2.5-3頭孢唑肟0.1-0.3氯霉素0.2頭孢他啶0.3利福平5-20頭孢曲松10萬古霉素0.5頭孢吡肟5磺胺甲惡唑0.5-0.7甲硝唑1甲氧芐啶1-2常見三、四代頭孢藥代動(dòng)力學(xué)比較頭孢吡肟頭孢唑肟曲松哌酮他啶頭孢噻肟半衰期（h）2.01.781.91.81.5血清峰濃度（mg/L)80851501007045膽汁/血清濃度5>1108-120.30.1-0.5排泄代謝途徑腎腎腎、肝膽腎、肝膽腎腎、肝膽腎功能不全時(shí)調(diào)整劑量+++++----+++抗生素使用策略抗生素濫用導(dǎo)致：細(xì)菌譜改變，細(xì)菌耐藥性明顯增加國(guó)內(nèi)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果：膽道細(xì)菌耐藥性明顯增加致病菌對(duì)常用抗生素不同程度耐藥，尤以銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬的多重交叉耐藥嚴(yán)重抗生素使用策略降階梯療法：先強(qiáng)后弱，先廣譜后窄譜病原菌未明前應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【V及其對(duì)抗菌藥物敏感性，選用既能覆蓋G＋球菌，又能覆蓋G－菌，甚至厭氧菌的廣譜抗生素或聯(lián)合使用不同抗菌譜的藥物，擴(kuò)大抗菌譜和加大抗菌力度肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案

肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選用下列經(jīng)驗(yàn)治療方案(均經(jīng)靜脈給藥)：方案1(廣譜青霉素)：哌拉西林(2～4g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)替卡西林/克拉維酸(3.2g，1/6h)氨芐西林/舒巴坦(3g，1/6h)氨芐西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6h)肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案方案2(第三代頭孢菌素)：頭孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)頭孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)頭孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12h)或克林霉素（0.4-0.61/8h）肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案肝膽外科感染針對(duì)性治療肝膽外科感染針對(duì)性治療原則膽道感染應(yīng)及時(shí)收集標(biāo)本(膽汁、鼻膽管引流液)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)臨床與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告不符，應(yīng)以臨床為主，如病情好轉(zhuǎn)，但報(bào)告細(xì)菌耐藥，不需更換抗生素，感染重者可考慮加用一種細(xì)菌敏感的藥物方案實(shí)施后72h評(píng)定療效，不宜過早換藥及頻繁變動(dòng)病情不好轉(zhuǎn)甚至惡化，應(yīng)認(rèn)真分析原方案，進(jìn)行必要調(diào)整肝膽外科感染針對(duì)性治療肝膽外科感染針對(duì)性治療肝膽外科感染針對(duì)性治療甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS):

首選萬古霉素，次選替考拉寧糞腸球菌：首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選萬古霉素，可加氨基糖苷類屎腸球菌：

首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選大劑量氨芐西林、替考拉寧也可試用萬古霉素萬古霉素耐藥糞腸球菌：

首選大劑量氨芐西林次選利奈烷酮(1inezolid)萬古霉素耐藥屎腸球菌臨床感染癥狀體征變化(如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩躁不安)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以下指標(biāo)正常3d后可以考慮停藥：

(1)體溫

(2)心率(<90／min)(3)呼吸(<20／min)(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(≤10×109/L)評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床療效不好的原因和對(duì)策適應(yīng)證：(1)急性膽道感染(2)病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)膽汁有菌(3)膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石(4)合并膽管狹窄(5)高齡(>65～70歲)(6)有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等病例分析日消化內(nèi)科入院急性膽囊炎患者一例臨床病例一般項(xiàng)目:主訴：于2天前進(jìn)食油膩，上腹脹痛，伴惡心嘔吐2次，嘔吐后腹痛無明顯緩解患者，女性，43歲，10月7日入院。

入院前2天，患者進(jìn)食脂餐后出現(xiàn)嘔吐，伴腹部持續(xù)脹痛，嘔吐后無緩解，無發(fā)熱，無停止排便排氣。醫(yī)師檢查有輕度腹膜炎體征。入院前門診就診--------

臨床病例現(xiàn)病史臨床病例既往體健，無用藥史，無煙酒史，無不良嗜好。有紅花油、止痛藥過敏史。，無煙酒嗜好，藥物依賴。對(duì)無紅花油無無、止痛藥過敏。既往史

腹稍膨隆，右上腹及劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy’s癥陽性，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音4次每分，雙下肢不腫，余（-）。體格檢查輔助檢查1、AST、ALT、T-BIL、LDH、CK、CK-MB、ALB、GGT、TP、尿素氮、肌酐、PLT、尿淀粉酶225u/L、空腹血糖、血鈉、鉀、氯、鈣正常，WBC16.72×109/L,GR81.2%

；2、乙肝標(biāo)志物：HBsAb（+），Anti-HBeAg（+）,Anti-HBc（+）；3、便潛血（—）便霉菌（-）尿常規(guī)（-）尿沉渣（-）4、凝血象：纖維蛋白原9.00g/L，急性炎癥5、腹部超聲：膽囊增大，膽囊壁增厚，考慮急性膽囊炎診斷明確，超聲胰腺顯示不清，不能除外胰腺炎，入院后復(fù)查淀粉酶并進(jìn)一步完善腹部CT，6、胃鏡：輕度萎縮性胃炎入院診斷

1、腹痛待診？（1）急性膽囊炎（2）急性胰腺炎？鑒別診斷：1、消化性穿孔2、腸梗阻入院后的藥物治療（10.7~10.10）

奧硝唑氯化鈉0.25gBid靜點(diǎn)5%GS500ml,kcl10ml,vB6200mg,qd,靜點(diǎn)氨曲南1g,氯化鈉100mlBid靜點(diǎn)

MG3500ml,kcl5ml,qd,靜點(diǎn),Vk110mg入壺。20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳250ml，20.65g復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅶ),qd靜點(diǎn)，

法莫替丁20mg,氯化鈉100mlBid靜點(diǎn)10月10日,患者入院3天用藥三天后,患者仍間斷上腹部疼痛加劇,無惡心,嘔吐,發(fā)熱,Murphy’s癥陽性。WBC13.24×109/L,GR81.0%,

血沉57mm/h,,TG2.25mmol/L（0.56—1.7mmol/L）,CHO3.23mmol/L,（3.1—5.7mmol/L）Ca2.13mmol/L（1.1—1.32mmol/L）.治療方案調(diào)整1.患者血脂高,停用脂肪乳及氨基酸.2.患者血象仍高,考慮調(diào)整抗生素，因患者青霉素、頭孢替安皮試（+），氨曲南調(diào)整為甲磺酸左氧氟沙星.200mg,Bid,靜點(diǎn).3.針劑法莫替丁改為口服法莫替丁,20mg,Bid,口服.患者調(diào)整用藥后2天10月12日,患者好轉(zhuǎn),偶有上腹脹痛,無惡心,嘔吐,發(fā)熱.查體:BP105/70mm/Hg,體溫脈搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及劍突下壓痛較前減輕,無反跳痛和肌緊張,Murphy’s癥(-),血常規(guī)、尿常規(guī)、生化大致正常，WBC8.24×109/L,GR63.6%.10月12日,患者好轉(zhuǎn),訴腹瀉，一日2次，偶有上腹脹痛,無惡心,嘔吐,發(fā)熱.查體:BP105/70mm/Hg,體溫脈搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及劍突下壓痛較前減輕,無反跳痛和肌緊張,Murphy’s癥(-),血常規(guī)、尿常規(guī)、生化大致正常，用藥調(diào)整：1、改為清流食，2、停用補(bǔ)充電解質(zhì)溶液。停止Vk1入壺靜點(diǎn)。3、給予地衣芽孢桿菌膠囊0.5gTid口服，4、10.13日，利復(fù)星改為口服，200mg,Bid,停止奧硝唑靜點(diǎn)。10.13

患者用藥利復(fù)星200mgBidpo整腸生0.5gTidpo法莫替丁20mgBidpo患者10.14日病愈出院Bp110/72mmHg、T36.2℃、P68次/分、R20次/分，Murphy’s征（-），各項(xiàng)化驗(yàn)室指標(biāo)正?；颊叱鲈簬幚麖?fù)星200mgtidpo硫糖鋁10mltidpo整腸生0.5gtidpo討論分析分析病人基本情況分析藥物的使用分析可能發(fā)生的

不良反應(yīng)病人藥物ADR病例分析治療前的三個(gè)考慮1.既往用藥史、過敏史、家族史？2.既往有何疾?。浚ㄓ盟帉?duì)疾病的影響）3.患者基本狀況？（年齡、MBI、肝腎功能等）

身高154cm、體重63kg、26.6年齡43、肝腎功能正常、病人藥物的選擇藥物的劑量藥物的給藥時(shí)間藥物的溶媒藥物的配伍給藥途徑的選擇用藥回顧：藥師對(duì)于抗生素類藥物選擇的考慮抗菌藥物選擇取決于感染類型病程嚴(yán)重程度致病菌種細(xì)菌敏感性膽汁藥物濃度

價(jià)格因素合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑氨曲南應(yīng)用合理嗎？氨曲南的給藥量、給藥間隔合理嗎？抗生素用藥合理嗎？抗生素用藥合理嗎？2、因?yàn)榛颊呤且蛔再M(fèi)的病人，因而，醫(yī)師并沒有做常規(guī)的藥敏實(shí)驗(yàn)，而是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)-----腹腔感染多為陰性菌感染，選用了氨曲南和奧硝唑連用。氨曲南1g,2/日，患者用藥四天后療效不理想，用量偏小？一般感染：3～4g／d，分2～3次給予。嚴(yán)重感染：1次2g，1日3～4次。無其他合并癥的尿路感染：只需用1g，分成1～2次給予。靜滴：藥物1g，加液50ml以上溶解（濃度不超過2％），滴注時(shí)間20～60分。3、用藥經(jīng)濟(jì)嗎？

患者全部費(fèi)用6074.75

藥費(fèi)2618.3

檢查費(fèi)2950.0

奧硝唑可否用甲硝唑替換？甲硝唑3.5元奧硝唑37.5元氨曲南和甲硝唑存在配伍禁忌？4、利復(fù)星與整腸生整腸生為活菌制劑，對(duì)喹諾酮類敏感，禁止與喹諾酮類碳青霉烯類類合用。利復(fù)星，血消除半衰期（t1/2β）約為5.1～7.1小時(shí)。對(duì)G+球菌及G-桿菌均有較長(zhǎng)的PAE，在MIC時(shí)，其PAE為1-2h，濃度6mg·L-1時(shí)，各藥的PAE可持續(xù)2-5h?？咕Ч饕Q于藥物總量，而不是作用頻率，入院后的藥物治療（10.7~10.10）

奧硝唑氯化鈉0.25gBid靜點(diǎn)5%GS500ml,kcl10ml,vB6200mg,qd,靜