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西南林業(yè)大學(xué)2021年碩士研究生招生體格檢查表考生編號報(bào)考學(xué)院、專業(yè)學(xué)習(xí)形式□全日制/□非全日制學(xué)位類別□學(xué)術(shù)型/□專業(yè)學(xué)位姓名性別出生年月日半身一寸脫帽相片體檢醫(yī)院騎縫章文化程度民族職業(yè)婚否籍貫現(xiàn)住所及通訊處工作單位聯(lián)系電話既往病史（以上由考生本人如實(shí)填寫）五官科眼祼眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)：醫(yī)師意見（簽字）1．眼科2．耳鼻喉科3．口腔科左左矯正度數(shù)：其它眼病色覺檢查彩色圖案及編號：單顏色識(shí)別紅、綠、紫、藍(lán)、黃耳聽力右米耳疾左米鼻嗅覺鼻及鼻竇疾病咽喉口腔唇腭門齒口吃其他醫(yī)師意見簽字:：外科身長厘米體重千克皮膚淋巴甲狀腺脊柱四肢平跖足關(guān)節(jié)其他內(nèi)科血壓毫米汞柱心率（次/分）醫(yī)師意見簽字：發(fā)育及營養(yǎng)狀況神經(jīng)及精神呼吸系統(tǒng)心臟及血管腹部器官肝脾腎其他化驗(yàn)檢查（要附化驗(yàn)單據(jù)）血肝功尿胸部透視檢查醫(yī)師簽字：其他檢查體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字：（簽章）體檢醫(yī)院意見體檢醫(yī)院：（簽章）日期：2014年月日復(fù)審意見復(fù)審單位簽字：（簽章）備注說明：“既往病史一欄，考生必須

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