病歷書寫規(guī)范及核心制度

病歷書寫規(guī)范及核心制度演講人：日期：目錄CATALOGUE病歷書寫規(guī)范病歷書寫基本要求病歷分類與管理病歷保存管理病歷書寫的法律依據(jù)病歷書寫中的常見問題與改進(jìn)01病歷書寫規(guī)范PART病歷封面應(yīng)當(dāng)包含患者的基本信息：如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。病歷封面需有醫(yī)院標(biāo)識(shí)和病歷編號(hào)，便于管理和查詢。病歷封面應(yīng)注明患者的就診科室、主診醫(yī)生及住院號(hào)（如適用）。病歷封面的填寫要準(zhǔn)確、完整、清晰，不得涂改。病歷封面要求就診主訴記錄主訴記錄應(yīng)包括患者自覺癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。主訴應(yīng)盡量使用患者原話，避免醫(yī)生主觀臆斷。主訴記錄要與現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容相互呼應(yīng)。主訴要簡明扼要，準(zhǔn)確反映患者本次就診的主要癥狀或體征?，F(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史要詳細(xì)記錄患者本次發(fā)病的經(jīng)過、癥狀、體征等?，F(xiàn)病史要按時(shí)間順序記錄，包括起病時(shí)間、病情變化等。既往史要記錄患者的既往疾病史、手術(shù)史、過敏史等。既往史要注意與現(xiàn)病史的相關(guān)性，以便醫(yī)生做出正確診斷。個(gè)人史要記錄患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、煙酒嗜好等。個(gè)人史還包括婚姻、生育、月經(jīng)情況等（如適用）。家族史要詢問患者的家族成員中是否有遺傳病史。家族史要特別關(guān)注與患者現(xiàn)患疾病相關(guān)的遺傳因素。個(gè)人史與家族史02病歷書寫基本要求PART客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確客觀記錄患者癥狀、體征、檢查結(jié)果和診斷，不摻雜主觀臆測和虛假信息。01.真實(shí)反映患者病情變化，避免夸大或縮小病情。02.準(zhǔn)確記錄患者病史、過敏史、家族史等重要信息，確保醫(yī)療安全。03.010203及時(shí)完成病歷書寫，確保醫(yī)療信息的時(shí)效性。完整記錄患者診療過程，包括初診、復(fù)診、檢查結(jié)果、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，符合病歷書寫規(guī)范。及時(shí)、完整、規(guī)范按照電子病歷系統(tǒng)要求，規(guī)范錄入患者信息，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性。電子病歷使用標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵守電子病歷使用權(quán)限，保護(hù)患者隱私，防止信息泄露。定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)安全和穩(wěn)定運(yùn)行。03病歷分類與管理PART門（急）診病歷患者住院期間形成的病歷，包括首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄等。住院病歷電子病歷通過計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等設(shè)備形成的病歷，具有存儲(chǔ)、傳輸、查詢等功能。在門診或急診室形成，記錄患者初診、復(fù)診、轉(zhuǎn)診等情況。按形成地點(diǎn)分類按形成時(shí)間分類實(shí)時(shí)病歷記錄患者當(dāng)前病情及診療過程的病歷，如首次病程記錄、手術(shù)記錄等?；仡櫺圆v記錄患者過去病情及診療情況的病歷，如既往史、個(gè)人史等。隨訪病歷對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)診療或健康監(jiān)測所形成的病歷，如復(fù)診記錄、慢性病隨訪記錄等。按載體分類紙質(zhì)病歷傳統(tǒng)手寫或打印在紙張上的病歷，具有原始性、直觀性等特點(diǎn)。電子病歷存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)等電子設(shè)備中的病歷，具有便捷、高效、易存儲(chǔ)等優(yōu)點(diǎn)。多媒體病歷包含文字、圖像、聲音等多種信息形式的病歷，能更全面地記錄患者病情。04病歷保存管理PART應(yīng)便于醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)療管理等多種用途的查閱。便于查閱原則保護(hù)患者隱私，嚴(yán)格控制病歷的訪問權(quán)限。保密原則01020304確保病歷的完整、真實(shí)、有效，防止損壞、丟失和非法獲取。安全原則采用紙質(zhì)、電子等多種形式的病歷保存方式。多種形式保存保存原則與方式紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在病案室或?qū)ｉT指定的存儲(chǔ)區(qū)域。存放地點(diǎn)紙質(zhì)病歷保存要求保持病歷的干燥、通風(fēng)、防鼠、防蟲、防霉變。環(huán)境要求存儲(chǔ)區(qū)域應(yīng)嚴(yán)禁煙火，并配備相應(yīng)的消防設(shè)施。防火措施病歷應(yīng)按照一定順序整理并裝訂成冊(cè)，以便查閱。病歷整理與裝訂數(shù)據(jù)安全采取加密、備份等措施，確保電子病歷的安全性和隱私性。完整性驗(yàn)證定期進(jìn)行電子病歷的完整性驗(yàn)證，確保病歷未被篡改或丟失。備份管理建立電子病歷的備份制度，確保備份數(shù)據(jù)的可讀性和可用性。訪問控制嚴(yán)格限制電子病歷的訪問權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能查看或修改病歷。電子病歷保存要求根據(jù)病歷類型和內(nèi)容，確定不同的保存期限。超過保存期限的病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀處理，確保病歷信息的保密性。銷毀病歷時(shí)應(yīng)做好記錄，并經(jīng)相關(guān)人員簽字確認(rèn)。對(duì)于具有科研、教學(xué)價(jià)值的特殊病歷，應(yīng)長期保存或永久保存。病歷保存期限與銷毀保存期限病歷銷毀銷毀記錄保留特殊病歷05病歷書寫的法律依據(jù)PART執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關(guān)規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須按照規(guī)定如實(shí)填寫患者病歷資料，不得隱瞞、偽造或者擅自銷毀病歷資料。01.執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，必須遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，確保病歷書寫質(zhì)量。02.執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)接受病歷書寫培訓(xùn)，掌握病歷書寫的基本規(guī)范和技能要求。03.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，確保病歷的真實(shí)性、完整性和可追溯性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行定期檢查、評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管病歷資料，防止病歷丟失、被盜或被篡改。病歷的法律價(jià)值病歷是患者就醫(yī)過程中的重要記錄，對(duì)于評(píng)估患者健康狀況、制定診療方案、觀察病情變化等具有重要作用。病歷是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育的重要資料，對(duì)于提高醫(yī)療水平和醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義。病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，對(duì)于確定醫(yī)療責(zé)任、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益具有重要作用。01020306病歷書寫中的常見問題與改進(jìn)PARTABCD病歷記錄不完整存在漏記、缺項(xiàng)、丟失重要信息等問題。常見書寫錯(cuò)誤病歷格式不規(guī)范未按規(guī)定的格式書寫，如字跡潦草、涂改等。病歷內(nèi)容不準(zhǔn)確記錄內(nèi)容與實(shí)際不符，如診斷錯(cuò)誤、用藥錯(cuò)誤等。病歷語句不通順語言表述不清晰，存在歧義或錯(cuò)別字。對(duì)病歷進(jìn)行定期質(zhì)量檢查、評(píng)估和反饋。建立健全病歷質(zhì)控體系按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求書寫病歷。嚴(yán)格遵循病歷書寫規(guī)范01020304提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平和規(guī)范意識(shí)。加強(qiáng)培訓(xùn)與教育醫(yī)務(wù)人員之間互相審查病歷，及時(shí)糾正錯(cuò)誤。加強(qiáng)溝通與交流提高病歷質(zhì)量的措施病歷書寫的持續(xù)改進(jìn)根據(jù)實(shí)際需要和上級(jí)要求，不斷修訂和完善病歷書寫制度。不斷完善病歷書