醫(yī)保基金監(jiān)督檢查抽查工作計劃

醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查抽查工作計劃一、抽查項目對醫(yī)藥機構及經辦機構開展醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查二、抽查對象組建省級檢查組完成65家定點醫(yī)療機構（三級機構40家、二級機構20家、一級及以下機構5家）、5家定點藥店、10家經辦機構交叉檢查。三、檢查內容（一）定點醫(yī)療機構重點檢查醫(yī)保基金使用規(guī)范、醫(yī)院醫(yī)保管理制度建設及實施等情況。1.管理制度檢查：一是查看是否依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》開展醫(yī)院醫(yī)保管理工作。二是查看是否規(guī)范上傳醫(yī)保結算數據。三是查看是否定期開展本單位醫(yī)療保障基金規(guī)范使用情況檢查，是否對照國家、省醫(yī)保局下發(fā)的《問題清單》開展自查自糾。四是查看是否存在其它影響醫(yī)?；鹨?guī)范使用的內部管理問題。2.醫(yī)療服務行為及醫(yī)藥費用檢查。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等六個既往重點領域，重點查看定點醫(yī)藥機構自查自糾違規(guī)違約費用是否于6月30日前退回醫(yī)保專戶,問題清單中的違規(guī)行為是否整改到位。二是聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等國家醫(yī)保檢查新領域，依據國家檢查指南開展新領域違法違規(guī)使用醫(yī)?；饳z查，重點查處是否存在虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等欺詐騙保問題。三是聚焦既往違規(guī)問題整改情況。重點關注既往違規(guī)問題是否整改到位，確保檢查一個科室，規(guī)范一個科室。四是聚焦新問題。檢查是否存在其它高發(fā)頻發(fā)的違規(guī)問題。（二）定點零售藥店重點查處四個方面：一是虛假購藥。偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。二是參與倒賣醫(yī)保藥品。三是串換藥品。將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進行醫(yī)保結算，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據和賬目。四是違反醫(yī)保協議規(guī)定的其它情形。（三）經辦機構對醫(yī)保經辦機構內控管理、協議管理、費用監(jiān)控、待遇審核及支付等情況進行檢查。四、檢查形式（一）自查自糾。上半年，定點醫(yī)藥機構根據國家、省醫(yī)保局發(fā)布的問題清單開展自查自糾，確保既往違規(guī)問題“清零”。（二）協議檢查。上半年，各統(tǒng)籌區(qū)以多種形式開展協議檢查全覆蓋，督促指導定點醫(yī)藥機構開展自查自糾。（三）交叉飛行檢查。下半年，省醫(yī)保局組建省級檢查組完成65家定點醫(yī)療機構、5家定點藥店、10家經辦機構交叉檢查；省級檢查組飛行檢查覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)；各統(tǒng)籌區(qū)組織開展省級檢查以外的定點醫(yī)療機構交叉抽查復查。五、時間安排（一）自查自糾。全省定點機構于5月底前完成國家、省醫(yī)保局下發(fā)的六個領域問題清單的自查自糾工作，6月底前完成省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委梳理下發(fā)的《歷年違法違規(guī)問題清單》自查自糾工作，并將違規(guī)費用全額退回醫(yī)保專戶。（二）協議檢查。6月30日前，各統(tǒng)籌區(qū)完成協議檢查全覆蓋。（三）大數據分析。6月中旬省醫(yī)保局組織抽調全省基金監(jiān)管及信息業(yè)務骨干，研究制定2024年檢查規(guī)則和要求，開展大數據分析和評估，組建省級檢查組。（四）省級交叉飛行檢查。7—11月份上旬開展省級交叉飛行檢查。（五）市級交叉抽查復查。各統(tǒng)籌區(qū)12月底前完成市級交叉抽查復查。（六）后續(xù)處理階段。各級醫(yī)保部門在收到省級交叉飛行檢查結果反饋后30個工作日內，向省醫(yī)