大腸癌講義 by 丁培榮 2015學(xué)習(xí)資料

結(jié)直腸癌丁培榮副主任醫(yī)師中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科講課大綱臨床解剖及生理流行病學(xué)病因與預(yù)防病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療預(yù)后一.臨床解剖及生理分段及臨床意義生理大腸全長約1.5米——

*結(jié)腸：盲腸、闌尾、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸右：盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸右2/3

左：橫結(jié)腸左1/3、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸*直腸和肛管一.臨床解剖結(jié)腸的動脈血供

右：腸系膜上A.

左：腸系膜下A.結(jié)腸的靜脈回流

右：腸系膜上V.

左：腸系膜下V.→門靜脈結(jié)腸的動脈供應(yīng)示意圖結(jié)腸的淋巴引流示意圖

臨床解剖腸壁→腸旁→中間→中央結(jié)腸的淋巴回流（黏膜無淋巴網(wǎng)）12341143234直腸的動脈血供直腸上、下A、中A.？直腸的靜脈回流齒線上：直腸上V.→腸系膜下V.→門V.

齒線下：直腸中、下V.→髂內(nèi)V.

臨床解剖

三向：上、下、側(cè)向直腸的淋巴回流

臨床解剖直腸的淋巴引流示意圖二.流行病學(xué)發(fā)病率：全球呈上升趨勢分布差異：高發(fā)區(qū)35～50/10萬（西歐、北美）中發(fā)區(qū)10～20/10萬（東歐、上海13.37/10萬）低發(fā)區(qū)2～8/10萬

種族：無關(guān)（飲食、生活習(xí)慣和環(huán)境因素？）性別年齡：國外無差異，國內(nèi)男＞女（2：1）部位：直腸多見（50+%），但有向近側(cè)結(jié)腸移動的趨勢（右移）2011EstimatedNewCancerCases82萬77萬2011EstimatedUSCancerDeaths30萬27萬AnnualCancerIncidenceRates中國大腸癌的流行病學(xué)特點(diǎn)*發(fā)病率上升趨勢（每年↑2%）發(fā)病年齡提前（12-18年）男多于女直腸癌比結(jié)腸癌多見；中下段直腸癌多見發(fā)病部位有向近側(cè)結(jié)腸移動的趨勢（右移）三.病因與預(yù)防具體病因尚不清楚，與下列因素有關(guān)：結(jié)直腸癌飲食高動物蛋白高脂肪低纖維素遺傳FAP惡變HNPCC癌前病變腺瘤潰瘍性結(jié)腸炎息肉病其他大便習(xí)慣改變吸煙寄生蟲合理飲食篩查、預(yù)測普查、積極治療篩查顯著降低發(fā)病率篩查顯著降低發(fā)病率美國NCI制作的智能仿真模型用以預(yù)測結(jié)直腸癌危險因子暴露度與結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡的關(guān)系1975年-2000年，美國結(jié)直腸癌發(fā)病率下降22%50%因?yàn)榻Y(jié)直腸癌危險因子暴露度的降低

50%因?yàn)榻Y(jié)直腸癌篩查的開展1975年-2000年，美國結(jié)直腸癌死亡率下降26%34.6%因?yàn)槲ｋU因子暴露度的降低

53.8%因?yàn)榻Y(jié)直腸癌篩查

11.5%因?yàn)橹委熓侄蔚母倪M(jìn)假如現(xiàn)行大腸癌防控措施持續(xù)推進(jìn)，2020年全美大腸癌死亡率較1975年可下降達(dá)50%BKEdwardsetal.Cancer.2010;116(3):544-73我國結(jié)直腸癌篩查情況省份項(xiàng)目點(diǎn)初篩數(shù)腸鏡任務(wù)數(shù)腸鏡完成數(shù)完成率（%）發(fā)現(xiàn)病例數(shù)檢出率（%）早期病例數(shù)早診率（%）治療例數(shù)治療率（%）北京豐臺37655000153330.7%120.8%12100.0%541.7%天津紅橋918644500014947298.9%9556.4%86490.5%77681.3%山西臨汾10570100053353.3%71.3%685.7%571.4%上海徐匯308565000291858.4%2598.9%20478.8%22386.1%浙江嘉善1311630003439114.6%1594.6%15295.6%13987.4%浙江海寧6783140006974174.4%5287.6%51196.8%52799.8%山東文登2194100064264.2%6510.1%5381.5%5787.7%湖北武漢255310001050105.0%373.5%1745.9%37100.0%湖北荊州148510001010101.0%424.2%2457.1%4095.2%廣東越秀15696100092992.9%788.4%78100.0%7292.3%四川成都3185100084184.1%151.8%1280.0%1386.7%云南安寧780010001009100.9%70.7%685.7%7100.0%寧夏興慶1207710001002100.2%484.8%4797.9%4287.5%江西南昌4386100097597.5%262.7%2596.2%26100.0%遼寧蘇家屯15182000114257.1%141.2%14100.0%14100.0%合計10956763300038944118.0%22525.8%202589.9%198388.1%四.病理大體分類：隆起型潰瘍型浸潤型隆起型多原發(fā)大腸癌（直腸）隆起型大腸癌（回盲部）潰瘍型大腸癌（橫結(jié)腸）浸潤型大腸癌（直腸）浸潤型大腸癌（直腸）家族性腺瘤性息肉?。‵AP）組織學(xué)分類：

——90%以上為腺癌腺癌（乳頭狀、管狀）粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌類癌腺鱗癌鱗癌其他(淋巴瘤,胃腸道間質(zhì)瘤,其他肉瘤)病理大體類型好發(fā)部位組織學(xué)侵襲性預(yù)后隆起型右半結(jié)腸分化較好較低較好潰瘍型多見低分化惡性度高，淋巴轉(zhuǎn)移早較差浸潤型乙狀結(jié)腸、直腸未分化惡性度高，轉(zhuǎn)移早最差病理各種類型大腸癌的臨床病理特性擴(kuò)散途徑：局部擴(kuò)散（壁內(nèi)環(huán)行、縱行擴(kuò)散，壁外蔓延）淋巴道擴(kuò)散：血道擴(kuò)散：肝臟最常見種植轉(zhuǎn)移（粘膜面、漿膜面）病理五.臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)（五大癥狀*）左、右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)的差異結(jié)腸與直腸癌的臨床表現(xiàn)的差異晚期的臨床表現(xiàn)體征排便習(xí)慣改變或大便性狀改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀臨床表現(xiàn)常見癥狀：五大癥狀*--不特異！左、右半結(jié)腸癌的臨床特征及成因*右半結(jié)腸左半結(jié)腸胚胎發(fā)生中原腸后原腸解剖學(xué)動脈供應(yīng)腸系膜上動脈腸系膜下動脈靜脈回流腸系膜上V→門V→右肝腸系膜下V→脾V→門V→左肝腸腔大小大小內(nèi)容物稀、糜粥樣成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質(zhì)為主貯存大便、排便病理學(xué)以隆起型（腫塊型）多見常廣泛潰爛、出血、感染浸潤型（縮窄型）多見易引起梗阻臨床表現(xiàn)腹塊、全身癥狀非特異性胃腸癥狀腸梗阻、便血、腸刺激癥狀臨床表現(xiàn)左、右半結(jié)腸癌的臨床特征及成因結(jié)腸與直腸癌的臨床表現(xiàn)的差異直腸癌便血多見直腸刺激征明顯結(jié)腸癌大便性狀改變多見全身癥狀臨床表現(xiàn)晚期表現(xiàn)：局部侵襲→骶部疼痛；穿孔→急性腹膜炎、腹部膿腫；壓迫梗阻→腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻；肝轉(zhuǎn)移→肝大、黃疸、腹水；肺轉(zhuǎn)移→咳嗽、氣促、血痰；腦轉(zhuǎn)移→昏迷；骨轉(zhuǎn)移→骨痛、跛行等。最后會引起惡液質(zhì)、全身衰竭。體征*：直腸腸腔腫塊；腹塊；貧血；晚期體征（淋巴結(jié)腫大）。臨床表現(xiàn)六、結(jié)直腸癌的診斷程序確診、分期，制定治療方案仍可疑時剖腹探查輔助檢查：鋇劑灌腸，電子腸鏡，仿真腸鏡，B超（腔內(nèi)）、MRI、CT、病理實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，糞潛血試驗(yàn)、血CEA、血CA19-9體格檢查：肛門指檢！詳細(xì)的病史詢問可疑大腸癌患者所需物品直腸指檢受檢體位檢查手法檢查指套是否血染直腸指檢*直腸內(nèi)有無腫塊腫塊位置（距肛緣距離、在直腸的位置）腫塊大小、形態(tài)、質(zhì)地腫塊占腸腔的周徑腸腔狹窄程度腫塊與鄰近器官關(guān)系（活動度）盆底有無結(jié)節(jié)指套有無血染結(jié)腸鏡：直視下觀察腸道及病灶了解病灶局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌病理組織活檢直腸癌鋇灌腸：對腫瘤準(zhǔn)確定位了解腫瘤局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌乙狀結(jié)腸癌輔助檢查仿真腸鏡直腸腔內(nèi)超聲可以顯示腸壁5層結(jié)構(gòu)和周圍組織器官了解直腸癌的壁內(nèi)浸潤深度、淋巴結(jié)及毗鄰臟器的受累程度是直腸癌術(shù)前分期的重要手段直腸腔內(nèi)超聲KR504082FE224006T3T2盆腔MRI胸腹盆的CT闌尾炎消化性潰瘍、膽囊炎結(jié)腸結(jié)核、痢疾痔瘡肛瘺大腸其他惡性腫瘤七.鑒別診斷*診斷大腸癌時需注意：原發(fā)灶的診斷伴發(fā)病的診斷多原發(fā)大腸癌的診斷八.分期Dukes分類法*TNM分類法（UICC）Dukes’分類*：A期癌瘤浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B期癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期癌瘤伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法切除者。分期T原發(fā)腫瘤Tx

原發(fā)腫瘤無法評價T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層bT1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)TNM分類，UICC，2009：(第七版)分期N分期Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評價M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移大腸癌的Dukes分類法和TNM分類法分期九.治療根治性姑息性減狀性手術(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后化療放療其它大腸癌治療中醫(yī)、生物…綜合治療以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療！根治性手術(shù)

---M0患者基本原則*：①距離腫瘤至少5～10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；（enbloc）（直腸癌：腫瘤遠(yuǎn)端切除系膜≥5cm,腸管≥2cm）②術(shù)中防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植;（無瘤原則）③在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個“最大”原則）擴(kuò)散途徑預(yù)防措施

靜脈侵入淋巴侵入直接浸潤腔內(nèi)擴(kuò)散種植轉(zhuǎn)移早期結(jié)扎靜脈高位結(jié)扎動脈及淋巴腔內(nèi)注射抗癌藥5-FU保護(hù)腫瘤表面腸腔阻斷結(jié)腸癌手術(shù)治療中預(yù)防腫瘤術(shù)中擴(kuò)散的措施右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)直腸癌Mile術(shù)直腸前切除術(shù)大腸癌基本術(shù)式結(jié)腸癌CME手術(shù)結(jié)腸癌CME手術(shù)直腸癌手術(shù)經(jīng)腹、會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles’）腸造口

為什么關(guān)注局部進(jìn)展期直腸癌？結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升第四位我國結(jié)直腸癌發(fā)病特點(diǎn)不同于西方國家發(fā)病部位低（中下段占80%）發(fā)病年齡低（發(fā)病提早10年）發(fā)現(xiàn)晚，局部進(jìn)展期比例高（70-80%）影響療效欠佳致殘性手術(shù)比例高（30-40%無法保肛）保肛手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：保留括約肌，最符合生理要求。吻合方式：直腸端端吻合術(shù)即Dixon術(shù)，

吻合口的部位：高位前切除術(shù)（吻合口在腹膜返折以上）、低位前切除術(shù)（腹膜返折以下距肛6cm）、超低位前切除（距肛緣3.5～6cm）重建：手法吻合器械吻合直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)——Dixon術(shù)手法吻合腹膜外放置引流

吻合器吻合全直腸系膜切除術(shù)

---TotalMesorectalExcision,TME直腸周圍系膜全切除術(shù)

CompleteCircumferentialMesorectalExcision,CCME1982年英國學(xué)者BillHeald提出直腸系膜及TME的定義*直腸系膜：盆筋膜臟層所包繞的直腸周圍脂肪及結(jié)締組織、血管和淋巴管TME：直視、沿間隙、銳性分離，完整切除直腸及其系膜；其目的是整塊切除直腸癌原發(fā)病灶及所有的局域性播散病灶。TME的理論基礎(chǔ)65％－80％直腸癌有直腸周圍局部病變直腸系膜的殘留與局部復(fù)發(fā)有關(guān)TME的理論基礎(chǔ)TME與傳統(tǒng)的手術(shù)比較TME傳統(tǒng)手術(shù)直視、銳性、沿間隙分離完整環(huán)繞剝離直腸系膜鈍性分離切除系膜5cm，腸管2cm只強(qiáng)調(diào)切緣長短銳性分離側(cè)韌帶鉗夾，剪開，結(jié)扎,注意保護(hù)腹下和盆神經(jīng)叢不利于保護(hù)骨盆神經(jīng)叢TME的療效評價（1）降低局部復(fù)發(fā)率（50%6%-8%）（2）提高生存率（5ys:50%75%)（3）提高保肛率（升至77%）（4）降低術(shù)后性功能和膀胱功能損害（50%15%）（5）減少骶前出血潛在根治性手術(shù)

---M1a患者轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)肝轉(zhuǎn)移瘤切除主要的治療失敗模式15-25%同時肝轉(zhuǎn)移；25％異時肝轉(zhuǎn)移多數(shù)局限于肝臟殘肝復(fù)發(fā)率43－55％；局限肝內(nèi)轉(zhuǎn)移多（20-35%,），再次手術(shù)仍有治愈可能治療效果好，5ys30-50%肺轉(zhuǎn)移瘤切除與肝轉(zhuǎn)移瘤切除一樣有效StanglRetal.Lancet1994;343:1404–10結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移不同處理生存狀況生存率生存期手術(shù)切除(n=340)局部化療(n=123)全身化療(n=70)放棄治療(n=484)0 1 2 3 4 5 61.00.80.60.40.20因素評分轉(zhuǎn)移瘤最大直徑（cm）≤5

＞501轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量（個）

1

＞101原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

無有01肝轉(zhuǎn)移發(fā)生距原發(fā)腫瘤手術(shù)時間≤12個月＞12個月01術(shù)前CEA（ng/ml）

≤200

＞20001YumanFong,CACancerJClin,1999,49(4):231-255YumanFong,Ann.Surg.September1999Fong氏評分法Dr.YumanFongatMSKCC

化療適應(yīng)證：輔助化療：Ⅲ期（Dukes’C）；高危Ⅱ期，即T4、分化差、浸潤血管神經(jīng)、梗阻、穿孔；分期不準(zhǔn)確者（如：送檢淋巴結(jié)小于12枚）有明顯家族史且年輕發(fā)病者家族性息肉病癌變者僅行次全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)者術(shù)前CEA升高，術(shù)后4～6周未降至正常者多原發(fā)大腸癌者新輔助化療可切除性肝轉(zhuǎn)移瘤潛在可切除性的肝轉(zhuǎn)移瘤姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者化療腸腔化療*術(shù)中:5-FU30mg/kg體重注入腸腔術(shù)后:第1、2天5-FU10mg/kg體重靜脈注射術(shù)中5-FU腸腔化療示意圖化療方式術(shù)前：直腸癌術(shù)前放化療術(shù)中：腸腔、腹腔、門靜脈術(shù)后：輔助性、姑息性化療常用藥物：FU及其衍生物（希羅達(dá)），草酸鉑（樂沙定,L-OHP）伊立替康（開普拓,CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5CF/5-FU2(5-Fu持續(xù)48小時灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向藥物：Avastin(貝伐單抗，VEGF拮抗劑）C225(西妥昔單抗，EGFR拮抗劑）——K-ras基因預(yù)測療效放療主要用于直腸癌：與化療同期進(jìn)行術(shù)前放療：降