協(xié)和醫(yī)院氧療技術(shù)培訓(xùn)講義

1氧氣吸入法

通過給氧提高動脈血氧含量及血氧飽和度糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)促進(jìn)代謝2正確有效安全供氧設(shè)備及用物給氧操作程序評估患者調(diào)節(jié)流量注意事項3

1、乏氧性缺氧(低張性)：表現(xiàn)為血中氧氣含量減少，動脈血氧分壓降低。（1）呼吸道通氣障礙：慢性阻塞性肺氣腫、肺纖維化。（2）氣體彌散障礙：肺水腫。（3）肺內(nèi)動、靜脈分流增加：先心病。（4）吸入氣體中氧分壓低：高原地區(qū)。缺氧的類型及原因42、血液性缺氧：由于血紅蛋白量減少或性質(zhì)改變所致。如：貧血、一氧化碳中毒。3、循環(huán)性缺氧：由于組織器官血液灌注量不足或血液循環(huán)速度減慢引起。如：心衰、休克。4、組織中毒性缺氧：是組織利用氧的能力減低導(dǎo)致的缺氧。如；各類型藥物中毒。5、耗氧量增加性缺氧：高熱。5氧療的種類低濃度氧療：＜40%中濃度氧療：40-60%高濃度氧療：＞60%高壓氧療：100%6明確的適應(yīng)癥可能的適應(yīng)癥急性低氧血癥(PaO2＜60mmHg；SaO2＜90％)呼吸衰竭

呼吸窘迫(呼吸頻率＞24次／min)心跳和呼吸停止

低血壓狀態(tài)(收縮壓＜90mmHg)低心輸出量、急性心梗

一氧化碳中毒代謝性酸中毒無并發(fā)癥的心肌梗死心絞痛

沒有低氧血癥的呼吸困難鐮狀細(xì)胞危象7給氧的方法無創(chuàng)傷性有創(chuàng)傷性鼻導(dǎo)管(鼻前庭給氧)面罩：簡單面罩貯袋面罩：部分重復(fù)呼吸非重復(fù)呼吸Veturi面罩輔助改善氧合無創(chuàng)性正壓通氣高壓氧療鼻導(dǎo)管(鼻咽部給氧)經(jīng)氣管給氧氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管切開導(dǎo)管輔助改善氧合正壓通氣持續(xù)氣道正壓腫氣末正壓(CPAP／PEEP)體外膜氧合(ECMO)和腔靜脈氧合(IVOX)8

供氧設(shè)備1、氧氣筒和氧氣表裝置2、中心供氧裝置93、氧氣枕供氧設(shè)備4、高壓氧艙10吸氧器具1頭罩鼻塞11吸氧器具2鼻套管鼻導(dǎo)管面罩12供氧法鼻導(dǎo)管法：單側(cè)和雙側(cè)。口罩法。面罩法。鼻塞法。氧氣帳法。13氧療時氧流速對應(yīng)的FiO2參考值（表內(nèi)數(shù)值僅供參考）給氧系統(tǒng)或裝置氧流速(L/min)FiO2低流速給氧系統(tǒng)1．鼻導(dǎo)管l0.21~0.2420.23~0.2830.27~0.3440.31~0.384~60.32~0.502.簡單面罩l~20.21~0.243~40.25~0.325~60.30~0.503．附貯袋面罩部分重復(fù)呼吸面罩50.35~0.5070.35~0.75100.50~0.90無重復(fù)呼吸面罩4~100.60~1.00高流速給氧系統(tǒng)Venturi面罩4~6(105)0.244~6(45)0.288~10(45)0.358~10(35)0.4014氧濃度和氧流量的換算法公式：吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）15氧氣吸入的濃度掌握吸氧濃度對糾正缺氧起著重要的作用低于25%的氧濃度則和空氣中的氧含量相似無治療價值高于60%的氧濃度持續(xù)時間超過1～2天則會發(fā)生氧中毒氧中毒表現(xiàn)

惡心、煩躁不安、面色蒼白進(jìn)行性呼吸困難對缺氧與二氧化碳滯留同時并存者應(yīng)以低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜16單側(cè)鼻導(dǎo)管法將導(dǎo)管插入病人的鼻咽部。優(yōu)點：操作簡單，使用方便，節(jié)省氧氣。缺點：刺激鼻黏膜，長時間使用感覺不適，每4～6小時換管一次。17方法準(zhǔn)備病人-接鼻導(dǎo)管-調(diào)節(jié)流量-插管-固定-記錄。1、準(zhǔn)備病人：解釋，體位，清潔鼻孔。2、接鼻導(dǎo)管：放于水碗內(nèi)。3、調(diào)節(jié)流量：4、插管：鼻尖到耳垂的2/3。5、固定：6、記錄：流量，時間。18鼻導(dǎo)管給氧的方法插管深度為鼻尖至耳垂長度的2/3雙側(cè)鼻導(dǎo)管，插管深度為1cm1920鼻塞法鼻塞法用塑料制成的球狀鼻塞代替鼻導(dǎo)管插入鼻前庭，供給患者氧氣。優(yōu)點：簡單、舒適，易被病人接受。缺點；易脫落，病人睡眠時需固定。鼻塞規(guī)格有大、中、小號，大小以能塞住鼻孔為宜。21口罩法22面罩法優(yōu)點：無刺激性，用于張口呼吸的病人。缺點：對進(jìn)食飲水等造成不便。病人有拘束閉塞感。23面罩是根據(jù)Venturi原理制成，即氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時，在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負(fù)壓，攜帶一定量的空氣從開放的邊縫流入面罩。因輸送氧的孔道有一定口徑，以致從面罩邊縫進(jìn)入的空氣與氧混合后可保持固定的比例，調(diào)整面罩邊縫的大小可改變空氣與氧的比例，比例的大小決定吸入氣氧濃度的高低。常用的氧濃度有24％、26％、28％、30％、35％和40％等。因高流速的氣體不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣中的CO2難以在面罩內(nèi)滯留，基本上無重復(fù)呼吸，面罩也不必與臉面緊密接觸，佩戴比較舒適。Venturi面罩

24氧氣枕法氧氣枕法用氧氣枕代替氧氣筒供氧一般用在氧氣筒準(zhǔn)備不及的危重患者搶救、轉(zhuǎn)移患者途中或家庭病房等。使用時讓患者的頭部枕在氧氣枕上，借助頭部重力使氧氣流出25頭罩式給氧法頭罩式給氧法將透明的頭罩放在新生兒、嬰兒的頭部，根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度。此法安全、簡單、舒適、有效。2627氧氣帳法28使用氧氣注意事項氧氣筒內(nèi)的氧氣是以14.71MPa灌入的，筒內(nèi)壓力很高，因此在搬運時避免傾倒撞擊，防止爆炸氧氣表及螺旋口上勿涂油，也不可用帶油的手?jǐn)Q螺旋，避免引起燃燒

使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量而后應(yīng)用；停用氧氣時先拔出鼻導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)中途改變流量時，先將氧氣和鼻導(dǎo)管分離，調(diào)節(jié)好流量后再連接上在用氧過程中可根據(jù)患者脈搏、血壓、精神狀態(tài)、皮膚顏色及濕度、呼吸方式等有無改善來衡量氧療效果在用氧過程中可根據(jù)患者脈搏、血壓、精神狀態(tài)、皮膚顏色及濕度、呼吸方式等有無改善來衡量氧療效果同時還可以測量動脈血氣分析判斷療效，從而選擇適當(dāng)?shù)挠醚鯘舛瘸掷m(xù)鼻導(dǎo)管用氧者，每日更換鼻導(dǎo)管2次，雙側(cè)鼻孔交替插管并及時清除鼻腔分泌物，防止鼻導(dǎo)管阻塞。

濕化瓶應(yīng)保持清潔，每日更換冷開水一次并要求每周消毒一次；當(dāng)患者停止吸氧后，應(yīng)清洗、消毒濕化瓶、晾干備用

氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表上指針降至0.49Mpa（5kg/cm2）時,即不可再用以防灰塵進(jìn)入筒內(nèi),于再次充氣時引起爆炸

氧氣筒外應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志，以免急用時搬錯而影響搶救速度29氧療的副作用及預(yù)防1、氧中毒：避免長時間高濃度吸氧。2、肺不張：控制吸氧濃度，作深呼吸。3、呼吸道分泌物干燥：霧化吸入。4、晶體后纖維組織增生：控制吸氧濃度和時間。5、呼吸抑制：低流量持續(xù)給氧。30無創(chuàng)正壓通氣前需明白的幾個問題

NPPV的原理、優(yōu)缺點

NPPV的適應(yīng)癥、禁忌癥選擇何種通氣方式、何種呼吸機(jī)進(jìn)行治療在何處、由何人進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣

NPPV達(dá)到何種治療目標(biāo)31NPPV的特點

借助面（鼻）罩無需建立人工氣道：氣管插管、氣管切開容易建立機(jī)械通氣操作較為簡單保留患者說話、吞咽、咳嗽功能32有創(chuàng)通氣的特點必須建立人工氣道

易發(fā)生并發(fā)癥

操作復(fù)雜

增加患者痛苦

費用昂貴

3334NPPV的優(yōu)點降低氣管插管率減少并發(fā)癥減輕患者痛苦縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用35NPPV的缺點需要患者配合需要自主呼吸影響痰液引流有時難以保證足夠的氧合增加醫(yī)務(wù)人員的工作量36PSV

pressuresupportventilationCPAPcontinuouspositiveairwaypressureBiPAPbilevelpositiveairwaypressure37輔助通氣方式，在患者自主呼吸觸發(fā)的前提下，每次吸氣接受預(yù)先設(shè)定好的一定水平的正壓支持，以輔助患者的吸氣，這種通氣方式既能減少呼吸作功和氧的消耗。PSV38在自主呼吸條件下，整個呼吸周期（吸氣和呼氣期間）氣道均保持正壓。CPAP39提供兩種不同壓力水平，即吸氣相和呼氣相壓力。其吸氣時，有一個較高的吸氣壓(IPAP)幫助患者克服氣道阻塞，使患者較輕松吸入足夠氣體，使肺膨脹，改善通氣。呼氣時給患者較低呼氣壓(EPAP)使患者較輕松地呼出氣體，EPAP起著呼氣末正壓作用。

BiPAP40無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥

COPD急性加重期

OSAS

某些神經(jīng)肌肉疾病急性肺損傷（ALI）

ARDS

急性肺水腫有創(chuàng)通氣撤離后放棄有創(chuàng)通氣治療的呼吸衰竭患者肺炎？41無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥呼吸停止面部創(chuàng)傷循環(huán)不穩(wěn)定、休克嚴(yán)重的心律失常意識障礙：昏迷、躁動、不能配合誤吸高?；颊吆粑婪置谖锒嗲铱人詿o力嚴(yán)重低氧血癥：100%Fio2，Paco2＜60mmHg42可供NPPV的呼吸機(jī)定容型

傳統(tǒng)呼吸機(jī)定壓型CPAP或BiPAP呼吸機(jī)（裝置）單管路、面罩、連接管

43傳統(tǒng)呼吸機(jī)的優(yōu)點吸氧濃度準(zhǔn)確、易調(diào)整吸氣和呼氣管道分開，防止CO2重復(fù)呼吸可監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、氣道壓力報警系統(tǒng)可以及時發(fā)現(xiàn)管道脫落、漏氣44CPAP或BiPAP呼吸機(jī)的優(yōu)點小巧、輕便操作簡單可家庭使用允許面罩稍微漏氣45Servo900cBEAR100046PV101PV40347偉康（respironics）BiPAP提供三種呼吸模式自主呼吸自主呼吸/定時呼吸定時呼吸48

495051NPPV實施程序選擇NPPV方式：BiPAP或CPAP選擇合適的呼吸機(jī)，調(diào)試正常做好NPPV失敗的準(zhǔn)備盡量向患者解釋清楚，爭取配合床頭抬高30-45°選擇大小合適的鼻罩或面罩設(shè)定合適的壓力水平：低高監(jiān)測生命體征：HRRRBPSPO2上機(jī)30分鐘后查血氣，定期復(fù)查52選擇合適的通氣模式PSV：I、Ⅱ型呼衰CPAP：Ⅰ型呼衰、OSASBiPAP：I、Ⅱ型呼衰53應(yīng)付NPPV失敗的措施床旁備有麻醉機(jī)

備好氣管插管的器械建立通暢的液路

備好搶救藥品54壓力設(shè)定起始的IPAP設(shè)為6-10cmH2OEPAP設(shè)為0-4cmH2O

逐漸增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O）

EPAP勿過高保證SaO2＞90/%

盡量使FIO2＜60%55出現(xiàn)高碳酸血癥設(shè)定IP較低增加IP面罩、管道漏氣

盡可能保持系統(tǒng)密閉呼吸頻率過低增加備用頻率

56出現(xiàn)低氧血癥FiO2過低增加FiO2面罩、管道漏氣

盡可能保持系統(tǒng)密閉設(shè)定EP較低增加EP痰堵

加強(qiáng)痰液引流

57CPAP586例COPD患者動脈血氣（7.16±0.05），PaCO2（114.9±15.6mmHg），PaO2（58.4±7.9mmHg），均有意識障礙。應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)治療3-9日，病情趨于好轉(zhuǎn)，逐漸脫離BiPAP呼吸機(jī)，病情穩(wěn)定出院，治療獲得成功。協(xié)和醫(yī)院急診科的病例研究5911例COPD病例，設(shè)為序貫組和常規(guī)機(jī)械通氣組，有創(chuàng)機(jī)械通氣時間分別為(7.1±2.9)和(23.0±14.0)d，P<0.01;總機(jī)械通氣時間分別為(13±7)和(23±14)d，P<0.05;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù)分別為0和6例，P<0.01；住ICU時間分別為(13±7)和(26±14)d,P<0.05。

有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性

肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究

中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23（4）：212-216.

60Inastudyofpatientswithseverecommunity-acquiredpneumoniaandhypoxemicrespiratoryfailure,NPPVusewasassociatedwithreducedintubationrates(21%vs50%)andareduceddurationofICUstay(1.8dvs6d)comparedwithstandardtreatment.NPPVINHYPOXEMICRESPIRATORYFAILUREAmJRespir

CritCareMed1995Jun;151(6):1799-80661CPAPhasbeenshowninrandomizedcontrolledtrialstobeaneffectivetherapyforacutepulmonaryedema,improvingoxygenationandhypercapnia,decreasingrespiratorywork,andreducingtherateofendotrachealintubation.Inacontrolledstudy,nasalBIPAPimprovedthePaCO2levels,pH,respiratoryrate,anddyspneamorerapidlythannasalCPAPinpatientswithacutepulmonaryedema.NPPVinacutepulmonaryedemaNEnglJMed1991Dec26;325(26):1825-3062Inthelargestuncontrolledtrial,17patientswithasthmawhohadanaverageinitialpHof7.25andaPaCO2of65mmHgweretreatedwithNPPV.Only2patientsrequiredintubationforhypercapnia.Theaveragedurationofventilationwas16hours,andnocomplicationsoccurred.Therefore,NPPVappearstobeaneffectiveventilatorymodalityinpatientswithsevereasthmaexacerbation.NPPVinacuteasthmaChest1999Jul;116(1):166-7163Inonestudyof30patientswithrespiratoryfailurewhorefuseintubation,NPPVwassuccessfulin60%.AnotheruncontrolledseriesshowedsimilarresponsetoNPPVamo