護(hù)理不良事件案例成因分析

2021年度護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告息烽縣人民醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理不良事件來源及后果

2021年共上報(bào)護(hù)理不良事件24起，來源于全院各個(gè)臨床科室。護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目次數(shù)比率給藥錯(cuò)誤625.0%新生兒燙傷1

4.2%新生兒被盜

14.2%病人墜床

312.5%護(hù)士被打

312.5%交叉合血標(biāo)本送錯(cuò)

14.2%重復(fù)注射、重復(fù)抽血

28.33%護(hù)理缺點(diǎn)（電極片脫落、未翻身、未簽名、床單臟等）

729.2%發(fā)生不良事件的人員結(jié)構(gòu)

護(hù)理不良事件發(fā)生的人員結(jié)構(gòu)：主管護(hù)師：1人,護(hù)師：2人，護(hù)士：21人，實(shí)習(xí)生：1人。三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在查對(duì)方法不當(dāng)或查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行輸液、加液時(shí)只對(duì)床號(hào)未對(duì)姓名，對(duì)姓名時(shí)不對(duì)床號(hào)或藥名，即未采取2種以上查對(duì)方法；未重視操作前查對(duì)等；致使給患者輸錯(cuò)液體或用藥錯(cuò)誤；查對(duì)不嚴(yán)致交叉合血標(biāo)本送錯(cuò)等。2、不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程：操作方法不當(dāng)致新生兒燙傷；未掌握操作方法致重復(fù)注射、重復(fù)抽血等。三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因

3、工作中缺乏責(zé)任心，不按標(biāo)準(zhǔn)巡視病房，如：患者電極片脫落、未及時(shí)翻身等。4、不重視平安評(píng)估，預(yù)見性缺乏：沒有嚴(yán)格按照評(píng)估制度對(duì)病人進(jìn)行平安評(píng)估，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：未對(duì)病人進(jìn)行平安評(píng)估，而未采取防護(hù)措施，致病人墜床等。三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因

三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因

四、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑問的醫(yī)囑,查明問清前方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)〞制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤，尤其要重視操作前查對(duì)。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程及護(hù)理平安評(píng)估制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用平安約束帶或床檔防止墜床，懸掛平安警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。四、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

3、護(hù)士長加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最正確備用狀態(tài)。4、正確執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，保證各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。四、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

5、學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。6、提高護(hù)士平安防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有平安警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。7、科室加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員溝通能力的培訓(xùn)，尤其是高年資護(hù)士應(yīng)以身作那么，通過言傳身教，使年輕護(hù)士轉(zhuǎn)變護(hù)理效勞觀念，更好地和病人溝通，防止不良事件的發(fā)生。四、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

8、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。9、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，護(hù)理部可不定期請(qǐng)心理學(xué)專家對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。過失的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反響，也就是經(jīng)過多個(gè)環(huán)節(jié)多雙眼睛，但只要一個(gè)環(huán)節(jié)是不認(rèn)真的，就會(huì)出現(xiàn)不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)開展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理平安、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)