4.16肺栓塞幻燈片

肺栓塞

2015.4.164.16肺栓塞定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。4.16肺栓塞病因體循環(huán)的各種栓子脫落均可引起肺栓塞。最常見的肺栓子為血栓。1、栓子來源a血栓于手術后24-48h內(nèi)。多發(fā)生于婦科手術、盆腔疾患等。b其他栓子如脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、轉(zhuǎn)移癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起本病。2、靜脈血栓形成的條件：血流瘀滯、靜脈血管壁損傷、高凝狀態(tài)。4.16肺栓塞臨床表現(xiàn)根據(jù)栓子大小及其阻塞肺動脈的程度，臨床表現(xiàn)有輕重之分：1.主要表現(xiàn)以起病突然、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主。起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至暈厥、咯血。腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。2.體征大的動脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進，主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變的體征。4.16肺栓塞肺栓塞的癥狀多種多樣，不同病例常有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性?？蓮臒o癥狀到血流動力學不穩(wěn)，甚至發(fā)生猝死。以下根據(jù)國內(nèi)外對肺栓塞癥狀的描述學研究，列出各種癥狀、體征及其出現(xiàn)的比例。4.16肺栓塞癥狀1、呼吸困難及氣促（80-90%），是最常見的癥狀，尤以活動后明顯2、胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40-70%）或心絞痛樣胸痛（4-12%）3、暈厥（11-20%），可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀4、煩躁不安、驚恐甚至頻死感（55%）5、咯血（11-30%），常為小咯血6、咳嗽（20-37%）7、心悸（10-17%）臨床上出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%。4.16肺栓塞體征1、呼吸急促(70%)，R>20次/分，是最常見體征2、心動過速（30-40%）3、血壓變化，嚴重時血壓下降甚至休克4、紫紺（11-16%）5、發(fā)熱（43%），多為低熱6、頸靜脈充盈或搏動（12%）7、肺部哮鳴音（5%）和（或）細濕羅音（18-51%）8、胸腔積液相應體征（24-30%）9、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂（23%），三尖瓣區(qū)收縮期雜音4.16肺栓塞檢查胸片、心電圖、血氣分析、D-二聚體及超聲下血管內(nèi)血栓檢查等。4.16肺栓塞胸部X線檢查可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細,肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少；未受累部呈現(xiàn)紋理相應增多(即肺血分布不勻)。肺梗死時可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影,形狀不一,常累及肋膈角,患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液。X線胸片也可“完全正?！薄?/p>

4.16肺栓塞肺栓塞胸片檢查PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA4.16肺栓塞4.16肺栓塞4.16肺栓塞4.16肺栓塞心電圖多為一過性的,動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。常見的心電圖改變是QRS電軸右偏,可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段、T波改變,V1-4導聯(lián)呈現(xiàn)“冠狀T”，或出現(xiàn)SIQⅢTⅢ型及“肺型P”波。

4.16肺栓塞大致正常

SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向4.16肺栓塞動脈血氣檢查肺栓塞的篩選方法肺血管床堵塞15％～20％時可出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率約76％，PaO2也可完全正常

93％有低碳酸血癥

86％～95％有肺泡動脈氧分壓差增大。4.16肺栓塞放射性核素肺顯像安全、無創(chuàng)及有價值的PE診斷方法。肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分布者診斷價值受限。4.16肺栓塞超聲心動圖直接征象：直接看到血栓(超聲見到血栓與預后不良有關)。間接征象：右室擴張、右室壁運動減弱、室間隔運動異常,肺動脈擴張和三尖瓣返流流速增快。最近報道,右室局部室壁運動異常為急性PE的特異性征象。4.16肺栓塞CT胸部CT檢查近年發(fā)展起來的螺旋CT，特別是電子束CT可以直接顯示肺血管。增強CT可以清楚顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁的關系及腔內(nèi)受損狀況。與傳統(tǒng)肺動脈造影比較，增強CT對肺栓塞診斷的平均敏感性為90%，平均特異性為92%。最大的優(yōu)點是無創(chuàng)，對急診患者尤有價值，對指導治療及評價療效也是可靠的。4.16肺栓塞普通CT4.16肺栓塞肺動脈造影肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應果斷進行造影檢查。4.16肺栓塞肺栓塞的肺動脈造影4.16肺栓塞D-二聚體血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，含量異常增高對診斷肺栓塞的敏感性在90%以上。盡管血漿D-二聚體增高對肺栓塞的診斷很敏感，但是非特異性的，術后至少一周的病人D-二聚體含量升高，心肌梗死、膿毒病或幾乎所有的其他全身疾病也增加。因此，血漿D-二聚體的測定最好用于疑似肺栓塞而不合并急性周身疾病的患者。小于500μg/L強烈提示無急性肺栓塞，有排除診斷的價值。

4.16肺栓塞鑒別診斷臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠狀動脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭(左心)、心肌病、原發(fā)性肺動脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動脈瘤及肋骨骨折等。4.16肺栓塞急性心肌梗死急性肺栓塞可出現(xiàn)劇烈胸痛伴心電圖酷似心肌梗死圖形，需與急性心肌梗死相鑒別，急性心梗病人有冠心病史，發(fā)作時往往無呼吸系統(tǒng)癥狀。4.16肺栓塞冠狀動脈供血不足肺栓塞心電圖改變常在1～2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失，與冠心病者不同。肺栓塞患者為勞力性呼吸困難，而冠心病為勞力性心絞痛。放射性核素心肌顯像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺損或“再灌注”表現(xiàn)。4.16肺栓塞肺炎發(fā)熱，胸痛，咳嗽，白細胞增多，X線胸片示浸潤陰影等易與肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易誤診的疾病之一。如能注意較明顯的呼吸困難，頸靜脈充盈，下肢靜脈炎，X線胸片示反復浸潤陰影和區(qū)域性肺血管紋理減少以及血氣異常等，應疑有肺栓塞，再進一步做CT和MRI等檢查，多可予鑒別。4.16肺栓塞胸膜炎約1/3肺栓塞患者可發(fā)生胸腔積液，易被誤診為病毒性或結(jié)核性胸膜炎，后者給予長期抗結(jié)核治療。并發(fā)胸腔滲液的肺栓塞患者缺少結(jié)核病全身中毒癥狀，胸液多為血性，量少，吸收較快(1～2周內(nèi)自然吸收)。

肺不張術后肺不張可能與肺栓塞相混淆，動脈血氣通常也不正常。周圍靜脈正常有助于區(qū)別，需要時可做CT、MRI或肺動脈造影鑒別。4.16肺栓塞支氣管哮喘繼發(fā)于肺栓塞的支氣管痙攣有時需與喘息性哮鳴相區(qū)別。肺栓塞患者哮鳴雖可發(fā)生，但不多見，缺少哮喘的既往史；支氣管哮喘患者動脈血氣也可異常，但增強CT多正常，如臨床懷疑肺栓塞時可進一步做肺動脈造影檢查。4.16肺栓塞原發(fā)性肺動脈高壓原發(fā)性肺動脈高壓與肺栓塞相似之處，癥狀有乏力、勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥及咯血等，臨床均可出現(xiàn)右心衰竭，血流動力學都有右室壓增加。其不同點是原發(fā)性肺動脈高壓患者較年輕(20～40歲多)，女性較多，呈進行性惡化，無間斷穩(wěn)定期，肺灌注掃描無肺段性缺損，肺動脈造影無“剪枝”樣等改變與肺栓塞不同。4.16肺栓塞主動脈夾層急性肺栓塞患者劇烈胸痛，上縱隔陰影增寬(上腔靜脈擴張引起)，胸腔積液，伴休克者需與主動脈夾層相鑒別，后者多有高血壓病史，疼痛部位廣泛，與呼吸無關，發(fā)紺不明顯，超聲心動圖檢查有助于鑒別。4.16肺栓塞治療目的是使患者渡過危急期，緩解栓塞引起的心肺功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。對大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時吸氧、緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術等治療。對慢性栓塞性肺動脈高壓和慢性肺心病患者，治療主要包括阻斷栓子來源，防止再栓塞，行肺動脈血栓內(nèi)膜切除術，降低肺動脈壓和改善心功能等方面。4.16肺栓塞1.本病發(fā)病急，須做急救處理（1）絕對臥床休息，高濃度吸氧。（2）應收入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血氣等?？刂戚斠喝肓考八俣龋?）鎮(zhèn)痛。有嚴重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治療。*（5）解痙。*（6）為預防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應用抗生素。

4.16肺栓塞緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣，靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，如不緩解可每1～4小時重復1次，也可給罌粟堿30mg皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，1次/h，該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。

4.16肺栓塞抗休克：合并休克者給予多巴胺5～10μg/(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg.min)或去甲腎上腺素0.2～2.0μg(kg.min)，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓＞80mmHg及尿量＞50ml/h。同時積極進行溶栓、抗凝治療，爭取病情迅速緩解。急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2h以內(nèi)，因此，治療搶救須抓緊進行。

4.16肺栓塞改善呼吸：如并有支氣管痙攣可應用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml內(nèi)靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴張肺血管。呼吸衰竭嚴重低氧血癥患者可短時應用機械通氣治療。4.16肺栓塞2、溶栓治療

溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血塊；同時干擾血液凝血作用，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變及干擾纖維蛋白的聚合，發(fā)揮抗凝效應。常用的溶栓藥有：鏈激酶、尿激酶、阿替普酶

4.16肺栓塞肺栓塞溶栓治療的適應證是：①大塊肺栓塞(超過兩個肺葉血管)；②不管肺栓塞的解剖學血管大小伴有血流動力學改變者；③并發(fā)休克和體動脈低灌注[即低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降者；④原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者；⑤有癥狀的肺栓塞。絕對禁忌證有：①近期活動性胃腸道大出血；②兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術；③活動性顱內(nèi)病變(動脈瘤、血管畸形、腫瘤)。4.16肺栓塞相對禁忌證有：①未控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg)；②出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者；③近期(10天內(nèi))外科大手術、不能被擠壓止血血管的穿刺、器官活檢或分娩；④近期大小創(chuàng)傷、包括心肺復蘇；⑤感染性心內(nèi)膜炎；⑥妊娠；⑦出血性視網(wǎng)膜??；⑧心包炎；⑨動脈瘤；⑩左房血栓；⑩潛在的出血性疾病。4.16肺栓塞3、抗凝治療常用的抗凝藥物有肝素和華法林4.16肺栓塞4、外科手術治療①肺動脈血栓摘除術：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。在體外循環(huán)下手術，手術死亡率較高。②導管破碎肺栓塞：一般用特制的豬尾旋轉(zhuǎn)導管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞，也可同時合用局部溶栓。破碎后休克指數(shù)下降，48h肺動脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%。多用于溶栓和抗凝治療禁忌的患者。③安裝下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器主要用于已證實栓子來源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的復發(fā)。

4.16肺栓塞預防1.早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成多數(shù)病人可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施：（1）手術應做到操作輕柔、細致，減少組織損傷。在分娩過程中應及時糾正脫水，防止血液凝固性增加。（2）早期下床活動，促進血液回流，增強血液循環(huán)。（3）必要時應用預防性抗凝血療法。2.藥物抗凝，預防血栓形成（1）小劑量肝素。（2）口服抗凝劑。（3）抗血小板制劑。4.16肺栓塞預后肺栓塞11%死于發(fā)病1h以內(nèi)，89%活到至少1h以上，應當有機會得到診斷和治療，但多數(shù)患者