貴州省慢特病管理制度

?貴州省慢特病管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)貴州省慢特病管理，規(guī)范慢特病診療服務(wù)行為，提高慢特病醫(yī)療保障水平，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家及貴州省相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于貴州省行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的慢特病患者的就醫(yī)管理、待遇保障及相關(guān)服務(wù)管理等活動(dòng)。（三）基本原則1.保障基本：以保障慢特病患者基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，確?；颊吣軌颢@得規(guī)范、有效的診療服務(wù)。2.規(guī)范管理：建立健全慢特病管理工作機(jī)制，規(guī)范診療流程、鑒定標(biāo)準(zhǔn)、用藥管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提高管理的科學(xué)性和規(guī)范性。3.便捷高效：優(yōu)化服務(wù)流程，為慢特病患者提供便捷的就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，減少患者跑腿次數(shù)，提高服務(wù)效率。4.動(dòng)態(tài)調(diào)整：根據(jù)國家政策調(diào)整、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和基金運(yùn)行情況，適時(shí)對(duì)慢特病管理制度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和完善。二、慢特病病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（一）病種范圍貴州省目前確定的慢特病病種包括：高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管意外后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后抗排異治療、肝硬化、精神分裂癥、肺結(jié)核、艾滋病、血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血、帕金森病、阿爾茨海默病、兒童生長激素缺乏癥等[具體病種以當(dāng)?shù)刈钚抡邽闇?zhǔn)]。（二）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.申請條件：參保人員患有上述慢特病病種，且符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情要求。2.所需材料：慢特病認(rèn)定申請表；身份證、醫(yī)保卡復(fù)印件；二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近一年內(nèi)與申請病種相關(guān)的完整住院病歷（含診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）或門診病歷資料。病歷資料應(yīng)能充分證明患者患有相應(yīng)慢特病及病情程度。3.認(rèn)定流程：患者申請：參保人員向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出慢特病認(rèn)定申請，提交上述所需材料。初審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請材料進(jìn)行初審，審核材料的完整性和真實(shí)性。專家評(píng)審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)醫(yī)學(xué)專家對(duì)初審合格的申請材料進(jìn)行評(píng)審，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情要求確定是否符合慢特病認(rèn)定條件。結(jié)果公示：經(jīng)專家評(píng)審?fù)ㄟ^的慢特病認(rèn)定結(jié)果在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官方網(wǎng)站或指定場所進(jìn)行公示，公示期不少于7個(gè)工作日。公示無異議的，予以認(rèn)定；公示有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)一步核實(shí)情況后作出最終認(rèn)定決定。發(fā)放證書：對(duì)認(rèn)定為慢特病的患者發(fā)放慢特病就醫(yī)證，就醫(yī)證作為患者享受慢特病待遇的憑證。三、就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1.慢特病患者可自主選擇省內(nèi)具備相應(yīng)診療服務(wù)能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備完善的慢特病診療設(shè)施設(shè)備、專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍和規(guī)范的診療服務(wù)流程。2.參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，按照醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц断嚓P(guān)費(fèi)用（急診、搶救除外）。（二）就醫(yī)流程1.掛號(hào)就診：患者持慢特病就醫(yī)證、身份證或醫(yī)保卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)就診，向醫(yī)生說明自己的慢特病病情及用藥情況。2.診療檢查：醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療，嚴(yán)格按照臨床診療指南和規(guī)范合理用藥、合理診療，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。3.費(fèi)用結(jié)算：門診就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算：患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，患者只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。住院就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算：慢特病患者住院治療的，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷政策執(zhí)行。出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，患者結(jié)清個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。（三）用藥管理1.醫(yī)保目錄范圍：慢特病患者用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，優(yōu)先使用目錄內(nèi)甲類藥品和乙類藥品中個(gè)人自付比例較低的藥品。2.處方管理：醫(yī)生應(yīng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具慢特病處方，注明藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等，并在處方上加蓋專用章。處方有效期一般為7天，最長不得超過30天（慢性?。?.醫(yī)保支付規(guī)定：屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品費(fèi)用，按照醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行支付；超出醫(yī)保目錄范圍的藥品費(fèi)用，由患者自行承擔(dān)。四、待遇保障（一）門診待遇1.報(bào)銷比例：慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例按照不同病種設(shè)定。一般情況下，報(bào)銷比例在50%85%之間[具體報(bào)銷比例以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)]。2.起付標(biāo)準(zhǔn)：慢特病門診就醫(yī)一般設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。例如，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為[x]元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為[x]元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為[x]元。一個(gè)自然年度內(nèi)，多次門診就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。3.年度支付限額：根據(jù)不同慢特病病種的治療需求和費(fèi)用情況，設(shè)定年度支付限額。如高血壓、糖尿病等慢性病年度支付限額一般為[x]元，器官移植術(shù)后抗排異治療等大病種年度支付限額相對(duì)較高，可達(dá)[x]元?；颊咴谝粋€(gè)自然年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過年度支付限額的部分，醫(yī)保基金不再支付。（二）住院待遇慢特病患者住院治療的，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷政策，包括住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍等按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。（三）其他待遇1.醫(yī)療救助：對(duì)符合醫(yī)療救助條件的慢特病患者，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，按照貴州省醫(yī)療救助相關(guān)政策給予進(jìn)一步救助，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2.長期護(hù)理保險(xiǎn)：鼓勵(lì)各地積極推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，慢特病患者中符合條件的失能人員可按規(guī)定享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，為其提供生活照料和與基本醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的服務(wù)。五、費(fèi)用結(jié)算與基金管理（一）費(fèi)用結(jié)算方式1.直接結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間實(shí)行聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算。參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2.定期結(jié)算：對(duì)于未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)送慢特病患者就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按照規(guī)定支付醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。（二）基金管理1.基金籌集：慢特病醫(yī)?；鹬饕獊碓从趨⒈Ｈ藛T繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)助以及基金利息收入等。各地應(yīng)按照國家和貴州省規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，足額籌集慢特病醫(yī)保基金，確?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行。2.基金使用：慢特病醫(yī)?；饑?yán)格按照規(guī)定的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和程序使用，專款專用，不得擠占、挪用。基金主要用于支付慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用。3.基金監(jiān)管：建立健全慢特病醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)督檢查。醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)分析等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行全程監(jiān)管，防止虛報(bào)、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為的發(fā)生。對(duì)違規(guī)行為，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)嚴(yán)肅處理，追回違規(guī)費(fèi)用，暫?；蛉∠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)資格，并依法追究相關(guān)人員責(zé)任。六、服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)要求1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立慢特病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確專人負(fù)責(zé)慢特病管理工作，建立健全慢特病管理制度和服務(wù)流程，規(guī)范診療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高其對(duì)慢特病診療知識(shí)和醫(yī)保政策的掌握程度，確保為慢特病患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。3.建立慢特病患者檔案，記錄患者的基本信息、病情變化、診療情況、用藥情況等，為患者提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)和健康管理。4.按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)準(zhǔn)確上傳慢特病患者就醫(yī)信息，包括門診和住院費(fèi)用明細(xì)、診療記錄等，確保醫(yī)保基金結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)要求1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)慢特病管理工作隊(duì)伍建設(shè)，提高工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平，為參保人員提供熱情、周到、便捷的服務(wù)。2.優(yōu)化慢特病認(rèn)定流程，簡化申請材料，縮短認(rèn)定時(shí)間，提高認(rèn)定效率。對(duì)行動(dòng)不便等特殊情況的患者，可提供上門服務(wù)或開辟綠色通道。3.做好慢特病政策宣傳解讀工作，通過多種渠道向參保人員宣傳慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)流程、待遇政策等內(nèi)容，提高參保人員知曉率和滿意度。4.加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，定期對(duì)慢特病管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，及時(shí)解決工作中存在的問題，不斷完善慢特病管理制度和服務(wù)措施。（三）患者權(quán)益保障1.參保人員有權(quán)了解慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)流程、待遇政策等相關(guān)信息，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的咨詢服務(wù)。2.患者在就醫(yī)過程中享有知情權(quán)、選擇權(quán)、監(jiān)督權(quán)等合法權(quán)益。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者權(quán)益，向患者充分告知診療方案、醫(yī)療費(fèi)用等信息，不得強(qiáng)制患者接受不必要的檢查、治療和藥品。3.建立健全慢特病患者投訴舉報(bào)機(jī)制，暢通投訴渠道。參保人員對(duì)慢特病管理工作中存在的問題或?qū)Χc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)不滿意的，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門投訴舉報(bào)，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)受理并調(diào)查處理，維護(hù)患者合法權(quán)益。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病診療服務(wù)行為和醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括診療規(guī)范執(zhí)行情況、藥品使用管理情況、費(fèi)用結(jié)算情況、患者檔案建立情況等。2.建立多部門聯(lián)合監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門協(xié)同配合，加強(qiáng)對(duì)慢特病管理工作的綜合監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類違法違規(guī)行為。3.充分利用信息化手段，加強(qiáng)對(duì)慢特病診療服務(wù)和醫(yī)?；鹗褂玫膶?shí)時(shí)監(jiān)控，通過大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行調(diào)查處理。（二）考核評(píng)價(jià)1.制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病管理工作考核評(píng)價(jià)辦法，明確考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病管理工作進(jìn)行量化考核。2.考核內(nèi)容主要包括組織管理、診療服務(wù)、費(fèi)用控制、信息管理、患者滿意度等方面?？己私Y(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，對(duì)考核優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并視情節(jié)輕重采取限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等措施。3.定期對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)慢特病管理工作進(jìn)行內(nèi)部考核評(píng)價(jià)，提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和管理水平。同時(shí)，接受社會(huì)監(jiān)督，廣泛聽取參保人員和社會(huì)各界的意見建議，不斷改進(jìn)工作。八、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立全省統(tǒng)一的慢特病信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者之間的信息互聯(lián)互通和共享。信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋慢特病認(rèn)定、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、基金監(jiān)管等各個(gè)環(huán)節(jié)，提高管理效率和服務(wù)水平。2.完善信息系統(tǒng)功能，能夠?qū)崟r(shí)記錄和查詢慢特病患者的基本信息、認(rèn)定情況、就醫(yī)記錄、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)，為慢特病管理工作提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)慢特病信息管理系統(tǒng)的安全防護(hù)，建立健全信息安全管理制度，采取防火墻、加