2024年新生兒的窒息題庫

1概述新生兒窒息(產(chǎn)科)，為胎兒娩出後一分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。為新生兒死亡的重要原因之一，是出生後最常見的緊急狀況，必須積極急救和對(duì)的處理，以減少新生兒死亡率及防止遠(yuǎn)期後遺癥。2病因凡能使血氧濃度減少的任何原因都可以引起窒息。新生兒窒息與胎兒在子宮內(nèi)環(huán)境及分娩過程親密有關(guān)。假如缺氧發(fā)生在產(chǎn)程中，胎兒血液中的二氧化碳刺激呼吸中樞，以致初期發(fā)生強(qiáng)烈呼吸動(dòng)作，喉括約肌失去屏障功能而吸入大量羊水，致使產(chǎn)時(shí)窒息或轉(zhuǎn)為娩出後的新生兒窒息。如胎兒呼吸中樞已告麻痹，則娩出的新生兒即無呼吸。引起新生兒窒息的母體原因有妊娠高血壓綜合征、先兆子間、子間、急性失血、嚴(yán)重貧血、心臟病、急性傳染病、肺結(jié)核等使母親血液含氧量減低而影響胎兒；多胎、羊水過多使子宮過度膨脹或胎盤初期剝離、前置胎盤、胎盤功能局限性等均影響胎盤間的血循環(huán)；臍帶繞頸、打結(jié)或脫垂可使臍帶血流中斷；產(chǎn)程延長、產(chǎn)力異常、羊膜早破、頭盆不稱、多種手術(shù)產(chǎn)如產(chǎn)鉗、內(nèi)回轉(zhuǎn)術(shù)處理不妥以及應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛、催產(chǎn)藥物不妥等都可引起新生兒窒息；新生兒呼吸道阻塞、顱內(nèi)出血、肺發(fā)育不成熟、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系、心血管系畸形和膈疝等也可導(dǎo)致出生後的新生兒窒息。3病理生理重要為呼吸障礙，往往先有過度呼吸，隨之迅速轉(zhuǎn)入原發(fā)性呼吸暫停，但受感官刺激仍可出現(xiàn)節(jié)律性喘息狀呼吸。頻率和強(qiáng)度逐漸減退，最終進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停，如不予積極急救則死亡。血液循環(huán)代謝等方面在窒息出現(xiàn)後心血輸出量開始時(shí)正常，心率先有短暫增快，動(dòng)脈壓臨時(shí)升高，伴隨PaCO2上升，PaO2和pH迅速下降，血液分布變化，非生命器官如腸、腎、肌肉、皮膚的血管收縮，而保持腦、心肌、腎上腺等生命器官的供血供氧，故皮色由青紫轉(zhuǎn)成網(wǎng)狀花紋而後蒼白，體溫下降；這也是引起肺出血、壞死性小腸炎、急性腎小管壞死的原因。當(dāng)缺氧繼續(xù)加重，心率轉(zhuǎn)慢、心血輸出量減少、血壓下降、中心靜脈壓上升、心臟擴(kuò)大、肺毛細(xì)血管收縮、阻力增長、肺血流量減少，動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放，答復(fù)胎兒型循環(huán)，致使缺氧再次加重而心衰。在生命器官血氧供應(yīng)局限性時(shí)，腦損害加重，可留有後遺癥或死亡。低出生體重兒由于血管發(fā)育較差，在PaCO2升高，腦瘀血和血管通透性變化的狀況下輕易發(fā)生缺氧性顱內(nèi)出血。在窒息初期由于兒茶酚胺釋放可出現(xiàn)血糖增高，但因新生兒糖原儲(chǔ)備量少，又可很快耗盡而出現(xiàn)低血糖。缺氧時(shí)血漿滲透壓升高，細(xì)胞的鈉泵和濃縮鉀離子均受影響，血漿蛋白和水份外滲導(dǎo)致腦水腫。缺氧後各臟器都可發(fā)生退行性變，腦在不一樣發(fā)育時(shí)期的缺氧易感區(qū)不一樣，因而病變好發(fā)部位和形態(tài)也有所不一樣。腦的重要病變有腦水腫、腦組織壞死和顱內(nèi)出血三類。壞死後可出現(xiàn)孔洞腦、多囊腦和皮質(zhì)層狀壞死。早產(chǎn)兒體重越小，血管壁越脆弱，越易引起腦部出血。出血可散于腦室、腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔和室管膜下出血破入腦室。全身血循環(huán)障礙導(dǎo)致靜脈瘀血，右心擴(kuò)大、血管擴(kuò)張、血管壁滲透性增長而出血。足月兒缺氧後呼吸極度掙扎，吸入羊水和胎糞，上呼吸道梗阻，胸廓負(fù)壓增長，胸腔內(nèi)心、肺、胸腺的漿膜下淤點(diǎn)出血對(duì)應(yīng)地較為多見，呼吸系統(tǒng)梗阻與吸入物性質(zhì)有關(guān)。質(zhì)較粘稠的羊水和顆粒較大的胎糞輕易停留在會(huì)厭軟骨如下、環(huán)狀軟骨以上和氣管分叉的兩側(cè)支氣管管口，稀薄的羊水液則輕易吸入呼吸道深部，肺臟切片鏡檢時(shí)能看到多量角化上皮或胎糞顆粒、灶性出血。末梢氣道阻塞可有肺不張，不完全阻塞者可有肺氣腫。存活時(shí)間較長者可有炎癥細(xì)胞侵潤，腸胃系統(tǒng)在肉眼檢查時(shí)，胃中可有多量胎糞羊水，結(jié)腸直徑縮小，胎糞量減少。4癥狀體現(xiàn)1.胎兒娩出背面部與全身皮膚青紫色或皮膚蒼白，口唇暗紫。2.呼吸淺表，不規(guī)律或無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。3.心跳規(guī)則，心率８０￣１２０次／分鐘或心跳不規(guī)則，心率〈８０次／分鐘，且弱。4.對(duì)外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好或?qū)ν饨绱碳o反應(yīng)，肌肉張力松馳。5.喉反射存在或消失。胎內(nèi)缺氧時(shí)臨床上首先出現(xiàn)胎動(dòng)增長，胎心增快，在缺氧初期為興奮期，如缺氧持續(xù)則進(jìn)入克制期，胎心減慢，最終停搏，肛門括約肌松弛排出胎糞。新生兒娩出時(shí)的窒息程度可按生後1分鐘內(nèi)的Apgar評(píng)分進(jìn)行辨別，0～3分為重度，4～7分為輕度，若生後1分鐘評(píng)8～1分，而數(shù)分鐘後又降到7分及如下者亦屬窒息。在開展評(píng)分工作前，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)通過學(xué)習(xí)，使評(píng)提成果盡量統(tǒng)一，評(píng)分盡量由非接生者執(zhí)行。生後5分鐘的評(píng)分對(duì)判斷預(yù)後尤其重要，後來根據(jù)病情準(zhǔn)時(shí)繼續(xù)評(píng)分可提高其價(jià)值。農(nóng)村山區(qū)的基層接生員對(duì)執(zhí)行Apgar評(píng)分有困難者，可按新生兒的呼吸和皮色兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，總分0～2分者為重度窒息，3分者為輕度窒息，滿4分為正常兒。上海市第一婦嬰保健院在500余例新生兒出生Apgar評(píng)分與臍血血?dú)獾谋容^中發(fā)現(xiàn)評(píng)分與臍血血?dú)庥幸欢P(guān)系，但不能完全取代，而可互為補(bǔ)充。窒息兒通過及時(shí)急救大多數(shù)呼吸可以恢復(fù)，皮色泛紅。少數(shù)嚴(yán)重未能好轉(zhuǎn)者繼續(xù)呈休克狀，皮色發(fā)灰或蒼白、體溫低下、四肢發(fā)冷、呼吸淺表或不規(guī)則、哭聲微小、出現(xiàn)呻吟。吸氣時(shí)胸骨劍突和肋間凹陷，吸氣過多，前胸隆起，橫膈下移，聽診偶可聽到粗濕羅音或捻發(fā)音。叩診呈濁音，心音大均有力，但稍快，可出現(xiàn)吹風(fēng)樣收縮期雜音。四肢松弛，或有震顫樣動(dòng)作。胸部攝片可見部分或所有肺不張、肺氣腫或肺炎，胸腔可有積液，有些病變24小時(shí)即可消失，有時(shí)持續(xù)一周，急救存活的病嬰常因吸吮力較差易發(fā)生嘔吐。體溫上升緩慢。5化驗(yàn)檢查血化學(xué)檢查顯示呼吸性和代謝性酸中毒。窒息引起腎功能損害時(shí)，腎小球?yàn)V過率減少，腎小管重吸取障礙，第一次排尿中即可見蛋白、紅細(xì)胞和顆粒管型，血尿素氮增長。有條件者可做血清和尿β2-微球蛋白（β2-microglobubin，β2-MG）、濃度增高。尿中N乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）溶菌酶（lysozyme，Lzm）含量增長，尿氨基酸排出增多。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶GOT、乳酸脫氫酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶測(cè)定在窒息後升高，有助于心、腦受損的判斷。6診斷根據(jù)1.新生兒面部與全身皮膚青紫；2.呼吸淺表或不規(guī)律3.心跳規(guī)則，強(qiáng)而有力，心率８０-１２０次／分4.對(duì)外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好；5.喉反射存在。6.具有以上體現(xiàn)為輕度窒息，Ａｐｇａｒ評(píng)分４-７分。7.皮膚蒼白，口唇暗紫；8.無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；9.心跳不規(guī)則，心率〈８０次／分，且弱；10.對(duì)外界刺激無反應(yīng)，肌肉張力松馳；11.喉反射消失。12.具有７-１１項(xiàng)為重度窒息，Ａｐｇａｒ評(píng)分０-３分。7治療治療原則1.分娩前應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備2.急救必須及時(shí)，動(dòng)作迅速，精確，輕巧，防止發(fā)生損傷；用藥原則1.輕度窒息以保暖，清理呼吸道，吸氧為主；2.重度窒息除在１的處理同步，予以糾正酸中毒，腎上腺素強(qiáng)心治療，異丙腎上腺素，氨茶堿等解除血管及肺支管痙攣。同步予以抗菌素，補(bǔ)充血溶量，如：右旋糖酐、人血白蛋白等支援對(duì)癥綜合治療。防止常識(shí)：定期產(chǎn)前檢查，尤其是孕晚期拾分重要。它可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)母親、胎兒的異常狀況，如妊高征，糖尿病，妊娠合并心臟病等，瞭解胎兒發(fā)育狀況，胎盤部位及功能，羊水量等，從而可以在產(chǎn)前進(jìn)行積極的治療或處理，或在產(chǎn)程中能做到有計(jì)劃的防止，防止胎兒宮內(nèi)窘迫或積極治療。分娩前６小時(shí)不要使用對(duì)呼吸有克制作用的藥物，如嗎啡。分娩過程中一定要聽從醫(yī)生對(duì)你的分娩指導(dǎo)，切莫因產(chǎn)痛而拒絕醫(yī)生的對(duì)的指導(dǎo)，而影響您的順利分娩，使您的嬰兒受到身體智力的影響。窒息復(fù)蘇是產(chǎn)、兒、麻醉三科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士必須掌握的技術(shù)，規(guī)定培訓(xùn)合格再上崗。碰到高危孕婦有胎兒窘迫、估計(jì)娩出時(shí)有窒息也許者，應(yīng)告知兒科醫(yī)師到場(chǎng)參與急救。復(fù)蘇的ABCDE方案是指暢通呼吸道、建立呼吸、恢復(fù)循環(huán)、輔助用藥、評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)。重點(diǎn)是前3項(xiàng)中的第1項(xiàng)。ABC做到後，很少需要用藥，沒有處理好第一口呼吸急于用藥是錯(cuò)誤的。詳細(xì)運(yùn)用時(shí)需要不停的評(píng)估來指導(dǎo)決策，以作為下一步操作的根據(jù)。評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)是呼吸、心率和皮色。Apgar評(píng)分不是決定與否要開始復(fù)蘇的指標(biāo)，更不是決定下一步該怎么復(fù)蘇的決策根據(jù)。由于等到一分鐘評(píng)提成果出來再開始復(fù)蘇，就會(huì)失去寶貴的急救時(shí)間，實(shí)際臨床上也沒有都等評(píng)提成果出來再急救。生後1分鐘內(nèi)的AP-gar評(píng)分還是反應(yīng)了初生時(shí)的基本狀況而5分鐘的評(píng)分對(duì)判斷預(yù)後尤為重要。1.大體程序（1）充足理解病史，做好復(fù)蘇的思想和物資準(zhǔn)備工作，如人員、氧氣、保暖設(shè)備、一次性吸管、氣囊面罩復(fù)蘇器、新生兒喉鏡、電池、小燈泡、氣管內(nèi)導(dǎo)管、接頭、聽診器等器械的檢查，急救用品備足，定位安頓，便于立即取到，由于復(fù)蘇成敗與時(shí)間親密有關(guān)。呼吸停止延遲復(fù)蘇1分鐘，出現(xiàn)喘息約晚2分鐘，恢復(fù)規(guī)則呼吸約晚4分鐘。（2）胎頭娩出後，不應(yīng)急于娩肩，而應(yīng)立即擠盡或用負(fù)壓球吸盡口、咽、鼻部的粘液。新生兒出生時(shí)要有良好的保暖環(huán)境，用遠(yuǎn)紅外輻射保暖裝置最佳，不得已狀況下也可用大支光白熾插燈等臨時(shí)保暖，但需當(dāng)心不要燙傷。生後立即揩干身上的羊水和血跡能減少蒸發(fā)失熱。由于窒息兒體溫調(diào)整不穩(wěn)定，一旦受寒就會(huì)增長代謝和耗氧來維持體溫，并出現(xiàn)代謝性酸中毒，體溫下降後糾正緩慢。新生兒擺好輕度頭低足高位（≈15°）後再用一次性吸管吸凈口、咽、鼻部粘液。每次吸引勿超過10秒，刺激口咽深部的迷走神經(jīng)可導(dǎo)致心動(dòng)過緩或呼吸暫停。如有胎糞污染羊水，防止吸入深部，接生者可用雙手緊箍其胸部，立即用喉鏡氣管插管吸清後再觸覺刺激使哭。每次使用喉鏡氣管內(nèi)插管和吸引的時(shí)間規(guī)定在20秒鐘內(nèi)完畢。用電動(dòng)吸引泵者負(fù)壓應(yīng)根據(jù)粘液稠度調(diào)整在60～100mmHg，吸管連接處要有T形指孔或笛口，以便在吸引時(shí)控制。（3）當(dāng)評(píng)價(jià)有自主呼吸，心率＞100次/分，皮色紅潤或手足發(fā)紺者，只需繼續(xù)觀測(cè)。個(gè)別呼吸心率均正常而仍有中樞性的全身青紫，往往是血氧僅夠供應(yīng)正常心率而不夠全身需要或有先天畸形所致。這種不夠正壓給氧指征的青紫應(yīng)給80～100％的常壓給氧，待皮色轉(zhuǎn)紅再逐漸減少氧濃度，以免氧中毒。（4）無自主呼吸或心率＜100次/分以及給純氧後仍有中樞性青紫者，須立即用氣囊面罩復(fù)蘇器加壓給氧，速率為每分鐘40次，第一口呼吸約需2.94～3.92kPa（30～40cmH2O）的壓力才可擴(kuò)張肺葉，後來只需1.47～1.96kPa（15～20cmH2O）壓力即可。對(duì)肺順應(yīng)性差者需給1.96～3.92kPa（20～40cmH2O）壓力，大多數(shù)窒息兒經(jīng)此通氣即可好轉(zhuǎn)而毋需其他處理。但操作者必須熟悉該器械的原理，才能對(duì)的安全地使用。（5）母在分娩前4小時(shí)用過麻醉藥而導(dǎo)致新生兒呼吸克制者給鈉洛酮。（6）無藥物克制而用復(fù)蘇器15～30分後，心率＞100次/分者可停用復(fù)蘇器，觀測(cè)自主呼吸，心率。60～100次/分有增長趨勢(shì)者繼續(xù)面罩加壓給氧；無增快者改用氣管插管加壓給氧。若心率＜80次/分加胸外心臟按壓。在胸骨下1/3區(qū)下壓1～2cm，用雙手拇指手掌法和雙指法均可，每分鐘120次。30秒鐘未見好轉(zhuǎn)者開始用藥（表13-16）。（7）1∶10000腎上腺素加等量生理鹽水，迅速氣管內(nèi)注入，可加強(qiáng)心臟及外周血管收縮力，使心率加緊，必要時(shí)可每5分鐘反復(fù)一次，當(dāng)心率＞100次/分停止用藥。＜100次/分有代謝性酸中毒時(shí)，同步已建立良好通氣者給碳酸氫鈉。若心率正常而脈搏弱，給氧後仍蒼白，復(fù)蘇效果不明顯時(shí)，就當(dāng)考慮血容量局限性，給用擴(kuò)容劑。在急性失血不小于總量20％時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積可以正常一段時(shí)間。經(jīng)上述用藥後周圍組織仍有灌注局限性，脈細(xì)、持續(xù)休克者可用多巴胺，其作用與劑量大小有關(guān)，小劑量（2μg/kg·min）有擴(kuò)張腎、腦肺血管作用，增長尿量和鈉的排出；中劑量（2～10μg/kg·min）增長心臟收縮力和升高血壓；大劑量（10～20μg/kg·min）增長血管收縮，升高血壓。新生兒窒息休克時(shí)多伴有酸中毒、肺血管收縮、血流量減少，故治療多采用小劑量在5μg/kg·min左右或和多巴酚丁胺各半的小劑量開始，在心率、血壓的親密監(jiān)護(hù)觀測(cè)下逐漸增大劑量。2.復(fù)蘇後處理與護(hù)理窒息缺氧對(duì)新生兒是個(gè)很大的挫折。一時(shí)好轉(zhuǎn)并不表達(dá)完全恢復(fù)，積極的復(fù)蘇後處理對(duì)減少和減輕并發(fā)癥，改善預(yù)後起很大作用。（1）注意保暖，體溫盡量維持在中性溫度36.5℃左右，減少耗氧。親密觀測(cè)呼吸、心音、面色、末梢循環(huán)、神經(jīng)反射及大小便狀況。待呼吸平穩(wěn)，皮色轉(zhuǎn)紅半小時(shí)後，停止給氧。呼吸是監(jiān)護(hù)重點(diǎn)，呼吸評(píng)分和呼吸次數(shù)對(duì)復(fù)蘇後的觀測(cè)有一定協(xié)助（表13-17）。初生12小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)一次，後來24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)評(píng)一次，最終在出生後48小時(shí)再評(píng)一次。二次評(píng)到8分以上可停止再評(píng)，預(yù)後良好。二天後狀況仍差可每12小時(shí)續(xù)評(píng)，預(yù)後嚴(yán)重。假使呼吸次數(shù)有增無減并又出現(xiàn)呼吸困難則要考慮有無氣胸。如窒息兒呼吸已靠近正常而2天後又加緊者，常是繼發(fā)肺炎的征兆。若反復(fù)呼吸暫?？捎冒辈鑹A，首劑7～8mg/kg肌注或緩慢靜脈注射（15分鐘以上），以興奮心、腦、擴(kuò)張血管和利尿，後來每6小時(shí)0.5～2mg/kg。靜脈注射過快，或劑量過大可致血壓減少，惡心嘔吐和驚厥。上海市第一婦嬰保健院按Silverman氏原著修訂。（2）喉有痰鳴音，呼吸時(shí)聲音粗糙、呼吸停止或有嘔吐，均應(yīng)用一次性吸管吸引，保持呼吸道暢通。如擬有腦水腫和缺氧缺血性腦病者則在及時(shí)糾正低氧血癥和高碳酸血癥，保證腦組織供氧的基礎(chǔ)上用：①速尿1mg/kg肌內(nèi)或靜脈注射，減低顱內(nèi)壓。②地塞米松0.25～0.5mg/kg每曰2～4次肌注或靜注。連用2～3次後若顱壓仍高，改用20％甘露醇0.25～0.5g/kg，每曰4～6次靜注，兩天後逐漸減量。③有抽搐者用苯巴比妥，首劑15～20mg/kg靜脈注射，維持量5mg/kg·d分兩次靜注，此藥除止痙外還能減少腦組織的代謝和耗氧，可防止和減輕腦水腫和顱內(nèi)出血，如與安定0.1～0.3mg/kg靜脈注射或/及水合氯醛30mg/kg保留灌腸等藥合用，止痙效果更好。④在正常血容量的低血壓、心肌收縮力局限性時(shí)可給多巴胺靜滴。⑤為了保持腦組織能量代謝，可持續(xù)靜脈滴注葡萄糖＜8mg/kg·min使血糖維持在2.8～5.0mmol/L（50～90mg/dl）。加強(qiáng)支持治療，可給能量合劑。⑥國內(nèi)正在探索腦細(xì)胞代謝藥物胞二磷膽堿，腦復(fù)康等，也可考慮使用。（3）凡曾氣管插管，疑有感染也許者，用抗生素防止。（4）重度窒息恢復(fù)欠佳者，合適延遲開奶時(shí)間，防止嘔吐物再度引起窒息。若無嘔吐，抬高上半身使腹部內(nèi)臟下降，有助于肺的擴(kuò)張，減輕心臟承擔(dān)和顱內(nèi)壓。胃管喂養(yǎng)不能容受者則靜脈補(bǔ)液50～60ml/kg，有腎功能受損時(shí)要限制液量。一、防止：(1)應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健工作，尤其對(duì)高危妊娠及高危新生兒必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常狀況應(yīng)及時(shí)采用措施，保證分娩時(shí)母兒健康或盡量減少發(fā)生窒息的原因，臨產(chǎn)時(shí)慎用麻醉藥或催產(chǎn)素等;(2)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，防止和及時(shí)糾正宮內(nèi)缺氧。對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡理解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時(shí)取胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，以估?jì)宮內(nèi)缺氧程度。PG和SP-A在靠近出生前偏低，或L/S、PG、SP-A均很低，發(fā)生RDS的危險(xiǎn)性非常高。須積極采用措施;(3)提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)質(zhì)量和推廣復(fù)蘇技術(shù)等。醫(yī)院產(chǎn)房內(nèi)需配置復(fù)蘇設(shè)備，高危妊娠分娩時(shí)必須有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場(chǎng)。臨床復(fù)蘇時(shí)應(yīng)予注意，氣道未清理潔凈前(尤其是胎糞污染兒)，切忌刺激新生兒使其大哭，以免將氣道內(nèi)吸入物深入吸入肺內(nèi)，并且培訓(xùn)接產(chǎn)人員純熟掌握復(fù)蘇技