抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件

主講：XXX藥劑科臨床藥學(xué)室抗菌藥物的合理應(yīng)用2025/4/172抗菌藥物應(yīng)用案例－合理？2025/4/173何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用－有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對(duì)不對(duì)－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效平安風(fēng)險(xiǎn)低－毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)2025/4/174內(nèi)容抗菌藥物合理應(yīng)用的理論根底常用抗菌藥物的抗菌作用、適應(yīng)癥及本卷須知抗菌藥物的作用分類抗菌藥物的作用部位及機(jī)制抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的根本原那么2025/4/175抗菌藥物合理應(yīng)用管理的相關(guān)內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物的分級(jí)管理細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及耐藥臨床應(yīng)用預(yù)警管理抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和合理用藥質(zhì)控2025/4/176常用抗菌藥物的分類2025/4/1772025/4/178青霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥天然青霉素類－主要適用于鏈球菌屬、陽(yáng)性桿菌及螺旋體、梅毒所致感染青霉素G、青霉素V、普魯卡因青霉素、芐星青霉素〔風(fēng)濕熱預(yù)防〕耐青霉素酶青霉素－主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌屬〔甲氧西林耐藥者除外〕感染苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、甲氧西林廣譜青霉素類(氨基類)－主要適用于G+菌、局部G-桿菌所致感染氨芐西林(腸球菌感染首選)、阿莫西林抗銅綠假單胞菌青霉素類(酰脲類)－主要適用于腸桿菌科、銅綠假單胞菌等G-桿菌所致感染哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林2025/4/179青霉素類臨床使用本卷須知無(wú)論采用何種給藥途徑，用藥前必須詢問有無(wú)過敏性史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。過敏性休克一旦發(fā)生，必須立即停藥，并就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。大劑量應(yīng)用可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等CNS反響〔青霉素腦病〕。不用于鞘內(nèi)注射，鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活，在近中性溶液中穩(wěn)定。2025/4/1710頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥頭孢菌素：分為四代第一代頭孢菌素－主要作用葡萄球菌屬、鏈球菌屬、G+桿菌注射劑：頭孢唑林(外科預(yù)防用藥)、頭孢硫咪、頭孢拉定、頭孢替唑口服制劑：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素－對(duì)G+球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)局部G-桿菌較第一代強(qiáng)注射劑：頭孢呋辛(外科預(yù)防用藥)、頭孢替安口服制劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯2025/4/1711頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥2025/4/1712頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥2025/4/1713頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥所有頭孢菌素類對(duì)以下細(xì)菌作用較差甲氧西林耐藥葡萄球菌腸球菌屬〔天然耐藥〕故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。2025/4/1714頭孢菌素類臨床使用本卷須知禁用于對(duì)頭孢菌素類過敏史、有青霉素過敏性休克史的患者。用藥前詢問患者有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史，有藥物過敏史者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。多數(shù)藥主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用，可能加重腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥或出血，維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起雙硫倫樣反響，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)防止攝入含酒精飲料。2025/4/17152025/4/1716碳青霉烯類臨床使用本卷須知2025/4/17172025/4/1718單環(huán)類抗菌譜窄，僅革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌有較強(qiáng)抗菌作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌、厭氧菌無(wú)作用常用藥物：氨曲南氧頭孢烯類抗菌譜廣，抗菌譜及抗菌活性同第三代頭孢菌素，對(duì)厭氧菌有較好作用常用藥物：拉氧頭孢、氟氧頭孢適用于腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌感染2025/4/17192025/4/1720用前詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮試，對(duì)青霉素類過敏者或皮試陽(yáng)性患者禁用。有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。如發(fā)生過敏反響，立即停藥；發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，給予吸氧及注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒。2025/4/1721氨基糖苷類抗菌譜及適應(yīng)癥對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具有強(qiáng)大殺菌作用，局部品種對(duì)銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，對(duì)化膿性、溶血性鏈球菌根本無(wú)作用鏈霉素對(duì)葡萄球菌作用差，對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用，用于結(jié)核病。慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、異帕米星、依替米星－對(duì)腸桿菌科和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬有良好作用用于中重度腸桿菌科、銅綠假單胞菌感染妥布霉素主要局部應(yīng)用2025/4/1722氨基糖苷類抗菌譜及適應(yīng)癥所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差聯(lián)合用于葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌所致嚴(yán)重感染2025/4/1723氨基糖苷類臨床使用本卷須知該類藥均具腎毒性、耳毒性〔耳蝸、前庭〕和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能、聽力及前庭功能、神經(jīng)肌肉阻滯病癥。一旦出現(xiàn)先兆，須及時(shí)停藥。由于抗菌譜和其毒性反響，不宜用于上、下呼吸道細(xì)菌性感染和單純性上、下尿路感染的治療。腎功能減退患者，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。新生兒、嬰幼兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應(yīng)盡量防止使用本類藥物本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑合用。2025/4/1724大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜及適應(yīng)癥老大環(huán)內(nèi)酯類：主要作用于革蘭氏陽(yáng)性菌，作為青霉素類過敏患者的替代藥物

常用品種：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大環(huán)內(nèi)酯類：對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌，流感嗜血桿菌，肺炎支原體或衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體的抗菌活性增強(qiáng)

常用品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素2025/4/1725大環(huán)內(nèi)酯類臨床使用本卷須知紅霉素及克拉霉素禁止與特非那定合用，以免引起心臟不良反響。肝功能損害患者，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，參加生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。在堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，不易透過血腦屏障2025/4/1726林可酰類抗菌譜及適應(yīng)癥主要作用于革蘭陽(yáng)性球菌，克林霉素的體外抗菌活性強(qiáng)于林可霉素，對(duì)厭氧菌有較好抗菌活性，在骨組織濃度高。林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌〔腸球菌屬除外〕及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染?？肆置顾剡m用于：厭氧菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。包括林可霉素、克林霉素2025/4/1727林可霉素類臨床使用本卷須知本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)防止與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生。本類藥物不推薦用于新生兒。妊娠期患者確有指征時(shí)方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。靜脈制劑對(duì)血管有刺激性，應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。2025/4/1728四環(huán)素類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：四環(huán)素、金霉素、土霉素，半合成四環(huán)素類有多西環(huán)素、美他環(huán)素、替加環(huán)素和米諾環(huán)素。抗菌譜：廣譜，對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體、布魯菌、霍亂菌、鼠疫菌均有效，但常見病原菌對(duì)本類藥物普遍耐藥。適應(yīng)癥：立克次體感染尤其斑疹傷寒、支原體感染、衣原體屬感染、螺旋體感染、布魯菌病、霍亂、鼠疫，也可用于炎癥反響顯著痤瘡的治療本類藥可用于對(duì)青霉素抗生素過敏的破傷風(fēng)，梅毒等。2025/4/1729氯霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：氯霉素、甲砜霉素抗菌譜：廣譜，對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌有效，對(duì)脆弱擬桿菌具較強(qiáng)抗菌活性。適應(yīng)癥：細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫傷寒沙門菌感染、厭氧菌感染、立克次體感染2025/4/1730糖肽類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧抗菌譜：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌具有強(qiáng)大作用，葡萄球菌屬包括甲氧西林耐藥、鏈球菌屬、腸球菌屬等適應(yīng)證耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌〔MRSA)、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌〔MRCNS)、腸球菌屬、耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。對(duì)青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度疑心革蘭陽(yáng)性菌感染的患者?？诜糜诮?jīng)甲硝唑治療無(wú)效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。替考拉寧半衰期長(zhǎng)，耳、腎毒性較萬(wàn)古霉素少見，對(duì)溶葡、表葡作用較差2025/4/1731糖肽類臨床使用本卷須知不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；局部用藥。本類藥物有腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，注意聽力改變。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過14天。妊娠期患者應(yīng)防止應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。應(yīng)防止將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。2025/4/1732磷霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥抗菌譜：廣譜，革蘭陽(yáng)性及陰性菌，但作用較弱適應(yīng)癥：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴(yán)重感染時(shí)需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時(shí)與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合。2025/4/1733磷霉素類臨床使用本卷須知2025/4/1734為噁唑酮類抗菌藥，作用靶點(diǎn)為核糖體50s亞基，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌、對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌和對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌仍有一定的抗菌活性。用于治療革蘭氏陽(yáng)性球菌包括耐藥菌株引起的各種感染，尤其是VRE目前唯一有效藥。2025/4/1735氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：第三代、第四代喹諾酮類(呼吸喹諾酮類)抗菌譜：三代對(duì)革蘭陰性菌有強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌、非典型病原體、結(jié)核桿菌也有效。四代作用特點(diǎn)對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌活性增強(qiáng)對(duì)衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原作用增強(qiáng)對(duì)厭氧菌的抗菌作用增強(qiáng)對(duì)革蘭氏陰性桿菌與三代相仿不良反響較三代少見2025/4/1736氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥2025/4/1737氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥呼吸道感染：已成為一線用藥呼吸喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。2025/4/1738氟喹諾酮類臨床使用本卷須知18歲以下未成年患者防止使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)防止同用。妊娠期及哺乳期患者防止應(yīng)用本類藥物。偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)根底疾病的患者。腎功能減退患者需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。本類藥物可能引起皮膚光敏反響、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察。2025/4/17392025/4/1740過敏反響多見，可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，過敏體質(zhì)及有過敏史患者應(yīng)防止使用?？芍铝＜?xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象變化?？芍赂闻K損害、腎損害，用藥期間需定期測(cè)定肝功能、腎功能。肝病、腎病患者應(yīng)防止使用?？梢鹉X性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下兒。易在腎小管形成結(jié)晶，用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時(shí)可服用堿化尿液的藥物。2025/4/1741硝基咪唑類抗菌譜及適應(yīng)癥2025/4/1742硝基咪唑類臨床使用本卷須知妊娠早期〔3個(gè)月內(nèi)〕患者應(yīng)防止應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)根底疾患及血液病患者慎用。雙硫倫樣反響，用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。2025/4/1743抗菌藥物作用分類－對(duì)細(xì)菌的作用2025/4/1744各類抗菌藥作用部位及機(jī)制作用部位作用靶分子直接作用藥物類別細(xì)胞壁PBPs抑制轉(zhuǎn)肽酶、內(nèi)肽酶活性，阻礙細(xì)胞壁粘肽交叉聯(lián)結(jié)β內(nèi)酰胺類多聚酶抑制粘肽合成第二步糖肽類丙酮酸轉(zhuǎn)移酶抑制酶活性，干擾粘肽合成第一步磷霉素類細(xì)胞膜磷脂與細(xì)胞膜結(jié)合，導(dǎo)致膜通透性增加多粘菌素2025/4/1745各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制作用部位作用靶分子直接作用藥物類別核糖體50S亞基影響肽鏈延伸，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類氯霉素類30S亞基影響肽鏈延伸，抑制蛋白質(zhì)的合成四環(huán)素類影響肽鏈起始、延長(zhǎng)、終止過程，抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類2025/4/1746各類抗菌藥作用部位及機(jī)制作用部位作用靶分子直接作用藥物類別細(xì)胞核DNA回旋酶－G-桿菌拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ－G+球菌阻止DNA復(fù)制和分離喹諾酮類RNA聚合酶抑制mRNA的轉(zhuǎn)錄利福霉素類DNA還原產(chǎn)物使DNA鏈斷裂硝基咪唑類呋喃類二氫葉酸合成酶抑制葉酸代謝，阻止核酸及蛋白質(zhì)合成磺胺類二氫葉酸還原酶甲氧芐啶2025/4/1747細(xì)胞壁細(xì)胞膜細(xì)胞核核糖體

多粘菌素

增加細(xì)胞膜通透性大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類

阻止蛋白質(zhì)合成各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制2025/4/1748抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)(抗菌譜和抗菌活性)及人體內(nèi)過程特點(diǎn)

(吸收、分布、代謝和排出過程)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類、抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案2025/4/1749抗菌藥物治療方案制定制訂抗菌藥物治療方案考慮因素病原菌、感染部位及病情、抗菌藥物作用特點(diǎn)患者病情：包括感染部位、嚴(yán)重程度、患者生理和病理情況抗菌藥物治療方案包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等2025/4/1750制訂治療方案時(shí)遵循的原那么品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗(yàn)用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易到達(dá)的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)盡量防止局部用抗菌藥治療。局部應(yīng)用只限于－鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜外表的感染；防止將全身應(yīng)用的品種作局部用藥。2025/4/1751制訂治療方案時(shí)遵循的原那么給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原那么給藥。消除半衰期短者，應(yīng)一日屢次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次療程：一般宜用至體溫正常、病癥消退后72～96小時(shí)；特殊感染及重要臟器嚴(yán)重感染需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥；在特殊情況時(shí)需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。2025/4/1752抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么2025/4/1753抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么2025/4/1754特殊病理生理狀況患者應(yīng)用根本原那么腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用無(wú)或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常使用無(wú)或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出－調(diào)整給藥劑量及方法高腎毒性－防止使用或減量及個(gè)體化給藥并監(jiān)測(cè)腎功肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用無(wú)明顯肝毒性，主要由腎排泄－正常應(yīng)用無(wú)明顯肝毒性，主要由肝臟去除－正常應(yīng)用或減量給藥主要經(jīng)肝臟去除，對(duì)肝有毒性－應(yīng)防止使用經(jīng)肝、腎兩途徑去除，但肝毒性不大－僅肝功能減退者可正常應(yīng)用，肝、腎功能均減退者需減量應(yīng)用2025/4/1755特殊病理生理狀況患者應(yīng)用根本原那么老年患者抗菌藥物的應(yīng)用組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用重要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長(zhǎng)發(fā)育期、對(duì)藥物毒副作用敏感性高防止應(yīng)用毒性大的抗菌藥物、需減量應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用按照在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類，選用藥物A、B、C類可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反響者，應(yīng)防止選用；哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳2025/4/1756抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原那么聯(lián)合應(yīng)用目的提高抗菌效能降低不良反響發(fā)生防止或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原那么－獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物擴(kuò)大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌2025/4/1757抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征病原菌未明的嚴(yán)重細(xì)菌感染免疫功能缺陷或低下發(fā)生的細(xì)菌感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染：如需氧菌及厭氧菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染：如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染：如結(jié)核病、HP所致胃炎或潰瘍等。2025/4/1758抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果及合理性評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥效果評(píng)價(jià)

對(duì)感染控制、病情改善、二重感染聯(lián)合用藥合理性評(píng)價(jià)有無(wú)聯(lián)合用藥指征－必要性聯(lián)合方案是否正確－適宜性有無(wú)預(yù)期療效－有效性是否遵照費(fèi)用廉價(jià)－經(jīng)濟(jì)性

2025/4/1759抗菌藥物的有效聯(lián)合方式針對(duì)特定病原菌〔作用靶點(diǎn)和機(jī)制互補(bǔ)〕針對(duì)混合病原菌〔抗菌譜互補(bǔ)〕針對(duì)細(xì)菌對(duì)藥物代謝滅活針對(duì)同一病原菌的不同生長(zhǎng)菌群〔抗菌活性互補(bǔ)〕減少或延緩細(xì)菌耐藥降低某藥毒性2025/4/1760常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用一針對(duì)特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效

增加抗菌活性和/或應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類＋氨基糖苷類2025/4/1761抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例抗銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素＋氨基糖苷類

前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對(duì)耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。治療MRSA引起的嚴(yán)重感染：萬(wàn)古霉素＋磷霉素，萬(wàn)古霉素＋利福平

前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌核酸的合成2025/4/1762抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類治療腸球菌屬引起的嚴(yán)重感染

糖肽類＋氨基糖苷類2025/4/1763抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例2025/4/1764抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例2025/4/1765抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例2025/4/1766抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的本卷須知聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療注意聯(lián)合用藥后藥物不良反響將增多2025/4/1767抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的本卷須知聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量適當(dāng)減少，從而減少其毒性反響。重癥患者聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對(duì)低活性及價(jià)廉的抗菌藥物〔降階療法〕，或換用口服抗菌藥物的序貫療法2025/4/1768抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

2025/4/1769抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理根據(jù)藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反響、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用相比較，在療效、平安性、對(duì)細(xì)菌耐藥影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。特殊使用：不良反響明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥；新上市的抗菌藥物；其療效或平安性臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。2025/4/1770抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用類抗菌藥物治療；特殊使用類