院前急救病歷書寫規(guī)范

院前急救病歷書寫規(guī)范演講人：日期：目

錄CATALOGUE02院前急救病歷書寫內(nèi)容01院前急救病歷基本要求03病歷書寫中的診療記錄04知情告知與患者簽字05病歷書寫的其他注意事項(xiàng)06院前急救病歷的審核與保存院前急救病歷基本要求01病歷的法律效益與重要性法律依據(jù)院前急救病歷是醫(yī)療救護(hù)的重要記錄，是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要依據(jù)?；颊邫?quán)益保障醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估病歷記錄了患者的疾病情況和醫(yī)療過程，是維護(hù)患者合法權(quán)益的重要文件。病歷是評(píng)價(jià)院前急救質(zhì)量、醫(yī)療水平和服務(wù)態(tài)度的重要依據(jù)。123病歷書寫的基本規(guī)范內(nèi)容準(zhǔn)確病歷應(yīng)如實(shí)記錄患者的疾病情況、急救過程和醫(yī)療措施，確保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。書寫清晰病歷書寫應(yīng)清晰、規(guī)范，易于閱讀和理解，避免使用模糊、不規(guī)范的文字或符號(hào)。信息完整病歷應(yīng)包含患者的基本信息、病史、急救過程、醫(yī)療措施、診斷結(jié)果等必要內(nèi)容，確保信息的完整性和連續(xù)性。依法書寫病歷書寫應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，不得偽造、篡改、隱匿或銷毀病歷。病歷書寫的法律責(zé)任保密義務(wù)病歷涉及患者隱私，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格保守，未經(jīng)患者或其授權(quán)人同意，不得擅自泄露。法律責(zé)任醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定書寫病歷，如有違法行為，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。院前急救病歷書寫內(nèi)容02一般項(xiàng)目填寫要求患者姓名、性別、年齡確?；颊呋拘畔?zhǔn)確無誤，便于后續(xù)聯(lián)系和救治。02040301急救事件時(shí)間與地點(diǎn)詳細(xì)記錄急救事件發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)，以便評(píng)估急救效果和追溯責(zé)任。聯(lián)系電話及地址記錄患者或家屬的聯(lián)系電話和詳細(xì)地址，以便必要時(shí)進(jìn)行聯(lián)系或轉(zhuǎn)運(yùn)。急救人員信息記錄參與急救的醫(yī)護(hù)人員姓名及專業(yè)，確保責(zé)任明確。主訴與現(xiàn)病史書寫規(guī)范主訴簡(jiǎn)要記錄患者最主要的癥狀或體征，以及持續(xù)時(shí)間，作為急救的首要參考?，F(xiàn)病史急救措施與效果詳細(xì)描述患者當(dāng)前的病情，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、發(fā)展過程、伴隨癥狀等，為診斷提供依據(jù)。記錄在現(xiàn)場(chǎng)已采取的急救措施及效果，以便對(duì)接下來的救治提供參考。123既往史與藥敏史記錄要求簡(jiǎn)要記錄患者既往的重大疾病史、手術(shù)史、外傷史等，以便評(píng)估患者整體健康狀況和可能的病因。既往史詳細(xì)記錄患者對(duì)藥物的過敏史，避免在急救過程中出現(xiàn)藥物過敏導(dǎo)致病情惡化。藥敏史記錄患者慢性病情況及長(zhǎng)期用藥情況，為制定治療方案提供依據(jù)。慢性病及長(zhǎng)期用藥情況病歷書寫中的診療記錄03包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的記錄，對(duì)于病情的判斷至關(guān)重要。包括頭部外觀、瞳孔大小、對(duì)光反射、腦膜刺激征等，有助于判斷神經(jīng)系統(tǒng)狀況。檢查頸部有無腫塊、壓痛、強(qiáng)直等，以判斷是否存在頸部疾病。包括肺部的聽診、叩診以及心臟聽診等，評(píng)估心肺功能。體格檢查的詳細(xì)記錄生命體征頭部檢查頸部檢查胸部檢查根據(jù)患者的病史、癥狀和體征，提出可能的診斷，為后續(xù)治療提供依據(jù)。初步診斷與救治措施初步診斷針對(duì)初步診斷，采取相應(yīng)的治療措施，如給予藥物、氧氣吸入、止血等，同時(shí)記錄治療過程中的病情變化。救治措施詳細(xì)記錄醫(yī)生對(duì)患者的醫(yī)囑，包括藥物名稱、劑量、用法等，確保后續(xù)治療的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。醫(yī)囑記錄醫(yī)生署名參與救治的其他醫(yī)護(hù)人員也需要在病歷上簽字，以便明確各自的責(zé)任。醫(yī)護(hù)人員署名日期時(shí)間記錄記錄病歷書寫和審核的日期時(shí)間，確保病歷的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。病歷書寫完成后，應(yīng)由負(fù)責(zé)醫(yī)生簽字確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。醫(yī)護(hù)署名與日期時(shí)間要求知情告知與患者簽字04病情告知書應(yīng)包含患者基本信息、診斷、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等核心內(nèi)容，確?；颊呋蚣覍俪浞至私獠∏?。病情告知書的規(guī)范填寫病情告知書應(yīng)使用通俗易懂的語言，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語或過于復(fù)雜的表述，確?；颊呋蚣覍倌軌蚶斫?。病情告知書應(yīng)一式兩份，一份交給患者或家屬，一份存入病歷，以便隨時(shí)查閱?；颊呋蚣覍俸炞忠蠛炞秩吮仨毷腔颊呋蚣覍伲òㄊ跈?quán)委托人），并確保簽字人與患者的關(guān)系在病歷中明確記錄。簽字前，應(yīng)讓患者或家屬充分了解病情、治療方案及可能的風(fēng)險(xiǎn)，并給予足夠的時(shí)間考慮。簽字時(shí)，應(yīng)讓患者或家屬在簽字表上簽字，并注明簽字時(shí)間。簽字后，應(yīng)確保簽字表存入病歷，以備后續(xù)查閱和參考。簽字關(guān)系的明確記錄簽字關(guān)系應(yīng)在病歷中明確記錄，包括簽字人姓名、與患者的關(guān)系、簽字時(shí)間等信息。01.對(duì)于患者無法簽字的情況，應(yīng)在病歷中注明原因，并請(qǐng)見證人簽字確認(rèn)。02.簽字關(guān)系記錄應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免發(fā)生因簽字關(guān)系不清而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。03.病歷書寫的其他注意事項(xiàng)05病歷續(xù)頁的書寫規(guī)范病歷續(xù)頁應(yīng)使用統(tǒng)一格式病歷續(xù)頁應(yīng)采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的統(tǒng)一格式進(jìn)行書寫，包括頁眉、頁腳、頁碼等信息。續(xù)頁內(nèi)容應(yīng)與首頁一致續(xù)頁應(yīng)注明時(shí)間病歷續(xù)頁的內(nèi)容應(yīng)與首頁的內(nèi)容保持一致，包括患者基本信息、病情描述、診斷意見等。病歷續(xù)頁時(shí)應(yīng)注明續(xù)頁的具體時(shí)間，以便醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確了解患者病情變化的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。123打印病歷的內(nèi)容要求打印病歷應(yīng)清晰易讀打印病歷應(yīng)使用清晰易讀的字體和紙張，確保信息準(zhǔn)確無誤且易于辨認(rèn)。030201打印內(nèi)容應(yīng)完整打印病歷時(shí)應(yīng)包含所有必要的信息，如患者基本信息、病情描述、診斷意見、治療方案等，不得遺漏。打印病歷應(yīng)及時(shí)打印病歷應(yīng)及時(shí)完成，以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者病情，制定和調(diào)整治療方案。患者基本信息清晰，病情描述詳細(xì)，診斷意見明確，治療方案合理，體現(xiàn)了病歷書寫的規(guī)范性和專業(yè)性。病歷書寫的案例示范案例一病歷記錄了患者病情變化的全過程，包括病情惡化、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定等階段，為醫(yī)護(hù)人員的治療提供了有力支持。案例二病歷中詳細(xì)記錄了患者的用藥情況、治療效果及不良反應(yīng)，為醫(yī)生的用藥決策提供了重要參考。案例三院前急救病歷的審核與保存06審核時(shí)間每次急救任務(wù)完成后，相關(guān)人員需立即對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。審核流程由專業(yè)急救醫(yī)生或醫(yī)療專家對(duì)病歷進(jìn)行逐一審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并簽字確認(rèn)。病歷審核的時(shí)間與流程病歷保存的法律要求保存環(huán)境需確保病歷的保存環(huán)境干燥、通風(fēng)、防蟲蛀和鼠咬，同時(shí)避免陽光直射