建筑施工事故調(diào)查報告案例

湖北“913〞重大建筑施工事故一、事故經(jīng)過簡介二、事故原因分析三、責任認定及分析四、事故責任人處理五、事故警示一、事故經(jīng)過簡介2021年9月13日13時10分許，武漢市東湖生態(tài)旅游風景區(qū)東湖景園還建樓〔以下簡稱“東湖景園〞〕C區(qū)7-1號樓建筑工地，發(fā)生一起施工升降機墜落造成19人死亡的重大建筑施工事故，直接經(jīng)濟損失約1800萬元。東湖景園工程位于東湖風景區(qū)東湖村，分為A、B、C三個區(qū)，2021年5月18日開工建設，總建筑面積約80萬平方米。C區(qū)地塊〔60畝〕為東湖村集體土地，至事故發(fā)生時尚未辦理完成建設用地轉(zhuǎn)用和供地手續(xù)。發(fā)生事故的在建建筑小區(qū)施工升降機標準節(jié)墜落事故后雜亂的現(xiàn)場二、事故原因分析事故發(fā)生的直接原因是：

事故發(fā)生時，事故施工升降機導軌架第66和67節(jié)標準節(jié)連接處的4個連接螺栓只有左側(cè)兩個螺栓有效連接，而右側(cè)〔受力邊〕兩個螺栓的螺母脫落，無法受力。在此工況下，事故升降機左側(cè)吊籠超過備案額定承載人數(shù)〔12人〕，承載19人和約245公斤物件，上升到第66節(jié)標準節(jié)上部〔33樓頂部〕接近平臺位置時，產(chǎn)生的傾翻力矩大于對重體、導軌架等固有的平衡力矩，造成事故施工升降機左側(cè)吊籠頃刻傾翻，并連同67-70節(jié)標準節(jié)墜落地面。三、責任認定及分析經(jīng)調(diào)查認定，在該起事故中，有多家單位負有責任：

⑴湖北祥和建設集團作為東湖景園C區(qū)施工總承包單位，管理混亂，將施工總承包一級資質(zhì)出借給其他單位和個人承接工程；使用非公司人員吳秋炎的資格證書，并在投標時將吳秋炎作為東湖景園工程經(jīng)理，但未安排吳秋炎實際參與工程投標和施工管理活動；未落實企業(yè)平安生產(chǎn)主體責任，未建立平安隱患排查整治制度，未落實教育培訓制度，未認真貫徹落實相關(guān)監(jiān)管部門有關(guān)建設工程平安生產(chǎn)專項檢查和隱患排查文件精神，對東湖景園施工和施工升降機安裝使用的平安生產(chǎn)檢查和隱患排查流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和整改事故施工升降機存在的重大平安隱患，造成嚴重后果。Ⅰ未認真貫徹落實相關(guān)監(jiān)管部門有關(guān)建設工程平安生產(chǎn)專項檢查和隱患排查文件精神，對東湖景園施工和施工升降機安裝使用的平安生產(chǎn)檢查和隱患排查流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和整改事故施工升降機存在的重大平安隱患，造成嚴重后果。⑶武漢中匯機械設備作為東湖景園C區(qū)C7-1樓施工升降機的設備產(chǎn)權(quán)及安裝、維護單位，平安生產(chǎn)主體責任不落實，平安生產(chǎn)管理制度不健全、不落實，平安培訓教育不到位，企業(yè)主要負責人、工程主要負責人、專職平安生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員等平安意識薄弱；公司內(nèi)部管理混亂，起重機械安裝、維護制度不健全、不落實，施工升降機加節(jié)和附著安裝不標準，安裝、維護記錄不全不實；安排不具備崗位執(zhí)業(yè)資格的員工杜三武負責施工升降機維修保養(yǎng)；未依照?武漢市建筑起重機械備案登記與監(jiān)督管理實施方法?，對施工升降機加節(jié)進行驗收和使用管理；未認真貫徹落實相關(guān)監(jiān)管部門有關(guān)建設工程平安生產(chǎn)專項檢查和隱患排查文件精神，對施工升降機使用平安生產(chǎn)檢查和維護流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和整改事故施工升降機存在的重大平安隱患，造成嚴重后果。⑷武漢萬嘉置業(yè)有限責任公司作為東湖村委會委托的東湖景園建設管理單位，不具備工程建設管理資質(zhì)，在東湖景園無?建設工程規(guī)劃許可證?、?建筑工程施工許可證?和未履行相關(guān)招投標程序的情況下，違規(guī)組織施工、監(jiān)理單位進場開工。未經(jīng)規(guī)劃部門許可和放、驗紅線，擅自要求施工方以前期勘測的三個測量控制點作為依據(jù)，進行放線施工；在?建筑規(guī)劃方案?之外違規(guī)多建一棟兩單元住宅用房；在施工過程中違規(guī)組織虛假招投標活動。未落實企業(yè)平安生產(chǎn)主體責任，平安生產(chǎn)責任制不落實，未與工程管理部簽訂平安生產(chǎn)責任書；平安生產(chǎn)管理制度不健全、不落實，未建立平安隱患排查整治制度。武漢萬嘉置業(yè)有限責任公司東湖景園工程管理部只注重工程進度，無視平安管理，未依照?武漢市建筑起重機械備案登記與監(jiān)督管理實施方法?，催促相關(guān)單位對施工升降機進行加節(jié)驗收和使用管理；未認真貫徹落實相關(guān)監(jiān)管部門有關(guān)建設工程平安生產(chǎn)專項檢查和隱患排查文件精神，對工程施工和施工升降機安裝使用平安生產(chǎn)檢查和隱患排查流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和催促整改事故施工升降機存在的重大平安隱患，造成嚴重后果。⑸武漢博特建設監(jiān)理有限責任公司作為東湖景園C區(qū)監(jiān)理單位，平安生產(chǎn)主體責任不落實，未與分公司、監(jiān)理部簽訂平安生產(chǎn)責任書，平安生產(chǎn)管理制度不健全，落實不到位；公司內(nèi)部管理混亂，對分公司管理、指導不到位，未催促分公司建立健全平安生產(chǎn)管理制度；對東湖景園?監(jiān)理規(guī)劃?和?監(jiān)理細那么?審查不到位；武漢博特建設監(jiān)理有限責任公司使用非公司人員曾雯的資格證書，在投標時將曾雯作為東湖景園工程總監(jiān)，但未安排曾雯實際參與工程投標和監(jiān)理活動。東湖景園工程監(jiān)理部負責人〔總監(jiān)代表〕丁炎明和局部監(jiān)理人員不具備崗位執(zhí)業(yè)資格；平安管理制度不健全、不落實，在工程無?建設工程規(guī)劃許可證?、?建筑工程施工許可證?和未取得?中標通知書?的情況下，違規(guī)進場監(jiān)理；未依照?武漢市建筑起重機械備案登記與監(jiān)督管理實施方法?，催促相關(guān)單位對施工升降機進行加節(jié)驗收和使用管理，自己也未參加驗收；未認真貫徹落實相關(guān)監(jiān)管部門有關(guān)建設工程平安生產(chǎn)專項檢查和隱患排查文件精神，對工程施工和施工升降機安裝使用平安生產(chǎn)檢查和隱患排查流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和催促整改事故施工升降機存在的重大平安隱患，造成嚴重后果。⑻武漢市城建平安生產(chǎn)管理站作為全市建設平安監(jiān)管主管機構(gòu)，對洪山區(qū)建筑管理站業(yè)務指導不力，監(jiān)督檢查不到位，未能制止東湖景園違法施工行為，平安生產(chǎn)工作落實不力，造成嚴重后果。⑼武漢市洪山區(qū)建筑管理站及下屬和平分站作為東湖景園建設平安監(jiān)管單位，在該工程無?建設工程規(guī)劃許可證?、?建筑工程施工許可證?的情況下，未能有效制止違法施工，對參建各方平安監(jiān)管不到位。對工程平安隱患排查、起重機械平安專項大檢查的工作貫徹執(zhí)行不力，未能及時有效催促參建各方認真開展自查自糾和整改，致使事故施工升降機存在的重大平安隱患未及時得到排查整改，造成嚴重后果。

⑿東湖生態(tài)旅游風景區(qū)管委會城鄉(xiāng)工作辦事處作為該風景區(qū)管委會派出的，負責東湖村在內(nèi)有關(guān)區(qū)域行政管理工作的機構(gòu)，未認真貫徹落實平安生產(chǎn)責任制，未正確領導東湖景園參建各方嚴格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)平安生產(chǎn)法律法規(guī)和文件精神，造成嚴重后果。⒀東湖生態(tài)旅游風景區(qū)管委會作為武漢市政府派出的，負責該區(qū)域行政管理工作的機構(gòu)，未認真貫徹落實平安生產(chǎn)責任制，未有效領導東湖景園參建各方和監(jiān)管部門嚴格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)平安生產(chǎn)法律法規(guī)和文件精神，造成嚴重后果。

四、事故責任人處理事故責任人處理結(jié)果如下：1.易少鋒，男，東湖景園施工工程部現(xiàn)場負責人，移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責任。2.易金堂，男，東湖景園施工工程部平安負責人、平安員，撤消建造師執(zhí)業(yè)資格證書，終身不予注冊，移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責任。3.肖錦全，男，東湖景園施工工程部內(nèi)、外墻粉刷施工工程負責人，移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責任。4.魏勁松，男，武漢中匯機械設備總經(jīng)理，移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責任。5.吳秋炎，男，東湖景園工程經(jīng)理，撤消建造師執(zhí)業(yè)資格證書，終身不予注冊，罰款3萬元。

五、事故警示這起重大事故暴露出以下問題：1.平安生產(chǎn)主體責任未落實，未與分公司、監(jiān)理部簽訂平安生產(chǎn)責任書，平安生產(chǎn)管理制度不健全，落實不到位；2.公司內(nèi)部管理混亂，對分公司管理、指導不到位，未催促分公司建立健全平安生產(chǎn)管理制度；3.相關(guān)人員證書資質(zhì)不符合要求〔有證的不干活，干活的沒有證〕；4.進場施工手續(xù)不完備，未履行相關(guān)手續(xù)；5.工程施工平安生產(chǎn)檢查和隱患排查流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和催促整改事故施工升降機存在的重大平安隱患〔升降機屬于特種設備，超期3個月未申報檢測，安裝有問題