傳染病學(xué)課件病毒性肝炎

病毒性肝炎

4/22/20251一、概述病毒性肝炎〔viralhepatitis〕由多種肝炎病毒引起〔甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；其他有：庚型肝炎、輸血傳播病毒〔TTV〕、Sen病毒〕，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病主要表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常局部病例：黃疸；無(wú)病癥感染常見(jiàn)甲肝和戊肝主要表現(xiàn)為急性肝炎乙、丙、丁肝：慢性肝炎→肝硬化→重肝/肝細(xì)胞性肝癌4/22/20252二、病原學(xué)：甲肝病毒〔HAV〕人嗜肝RNA病毒〔Heparnavirus〕科直徑27～32nm，無(wú)包膜，球形單股RNA，7.5kb抵抗力較強(qiáng)易感動(dòng)物：狨猴、黑猩猩肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁從糞便中排出抗-HAVIgM：持續(xù)3～6月抗-HAVIgG：多年4/22/20253二、病原學(xué)：乙型肝炎病毒(HBV)嗜肝DNA病毒(Hepadnavirus)科動(dòng)物肝炎病毒：土撥鼠肝炎病毒(WHV)、地松鼠肝炎病毒(GSHV)、鴨乙肝病毒〔DHBV〕易感動(dòng)物：黑猩猩對(duì)外界抵抗力很強(qiáng)4/22/20254二、病原學(xué)：HBV結(jié)構(gòu)

HBV顆粒形式小球形顆粒，直徑約22nm，由HBsAg組成管狀顆粒，直徑約22nm，長(zhǎng)度約100~1000nm，由小球形顆粒組成大球形顆粒〔Dane顆?！常暾牟《倔w，直徑42nm包膜：乙肝外表抗原〔HBsAg),厚7nm核心：直徑28nm，含不完全環(huán)狀雙股DNA、HBcAg、HBeAg和HBVDNAP4/22/202554/22/202564/22/202574/22/20258二、病原學(xué)：HBVDNA及其編碼蛋白約3.2kb，不完全的環(huán)狀雙鏈DNAL鏈有4個(gè)開(kāi)放讀碼區(qū)〔S、C、P、X區(qū)〕S區(qū)：前S1、前S2、S基因→前S1、前S2蛋白、HBsAg大蛋白：前S1、前S2蛋白、HBsAg中蛋白：前S2蛋白、HBsAg主蛋白：HBsAgC區(qū)編碼HBcAg前C區(qū)編碼HBeAgP區(qū)編碼DNAP:DDDP、RDDP和RNA酶HX區(qū)編碼X抗原〔HBxAg):反式激活肝細(xì)胞原癌基因傳染性標(biāo)志：HBeAg、HBVDNA、HBVDNAP、前S1蛋白、前S2蛋白4/22/20259二、病原學(xué)：HBsAg亞型

4/22/202510二、病原學(xué)：HBVDNA復(fù)制過(guò)程正股(短鏈)在DDDP作用下先延伸成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(covalentlyclosedcircularDNA,cccDNA)以此為模板在宿主肝細(xì)胞酶的作用下轉(zhuǎn)錄成復(fù)制中間體(前基因組RNA)以此為模板在病毒RDDP作用下逆轉(zhuǎn)錄成第一股子代DNA前基因組RNA模板即被病毒RNA酶H降解在DDDP作用下以第一股子代DNA為模板合成第二股子代DNA雙股DNA局部環(huán)化4/22/2025114/22/202512二、病原學(xué)：HBV基因組的突變

mRNA中間體進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄缺乏校對(duì)酶HBVDNA序列易發(fā)生突變S區(qū)突變：HBsAg亞型轉(zhuǎn)變及血清HBsAg陰性乙肝P區(qū)突變：HBV復(fù)制停止X區(qū)突變：HBxAg合成障礙前C區(qū)突變：HBeAg陰性／抗-HBe陽(yáng)性乙肝4/22/202513HBV的抗原抗體系統(tǒng)工程出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間臨床意義HBsAg1-12周急性1-20周感染標(biāo)志慢性多年無(wú)傳染性抗HBsHBsAg10年恢復(fù)期轉(zhuǎn)陰6-保護(hù)作用12月疫苗接種有效4/22/202514工程出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間臨床意義HBeAg稍后消失較早HBV復(fù)制有傳染性抗HBeHBeAg轉(zhuǎn)陰后不定復(fù)制減少無(wú)保護(hù)性4/22/202515工程出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間臨床意義抗HBcIgM早消失快急性期慢性急發(fā)抗HBcIgG遲多年過(guò)去感染無(wú)保護(hù)性4/22/202516--+4/22/202517二、病原學(xué)：丙肝病毒〔HCV〕黃病毒〔Flavivirus〕科丙肝病毒屬直徑30-60nm，球形顆粒，有包膜核心局部：直徑33nm，含9.5kb單股正鏈RNA基因組基因型和亞型〔根據(jù)核苷酸序列同源程度〕：Simmonds分型〔1～6型〕中國(guó)1b、2a、6a〔香港〕易感動(dòng)物：黑猩猩4/22/202518二、病原學(xué)：HCV結(jié)構(gòu)3'非編碼區(qū)、5'非編碼區(qū)和一個(gè)ORFORF 結(jié)構(gòu)基因〔核心蛋白和包膜蛋白〕 非結(jié)構(gòu)基因:NS2、NS3、NS4、NS5蛋白 變異:E區(qū)高變異區(qū)(HVR1、HVR2) 準(zhǔn)種(quasispecies):存在于同一宿主,相互關(guān)聯(lián)而各不相同的病毒4/22/202519HCV的抗原抗體系統(tǒng)HCVAg檢出率低，早期診斷與療效評(píng)估抗HCV不是保護(hù)性抗體，是感染的標(biāo)志HCVRNA是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志4/22/202520二、病原學(xué)：丁肝病毒〔HDV〕呈球形，直徑35～37nm，單股環(huán)狀閉合RNA，1.68kb缺陷病毒，必需有HBsAg的存在才能復(fù)制定位于肝細(xì)胞核和細(xì)胞漿內(nèi)在血液中由HBsAg所包被HDVM：HDAg、抗-HDIgM、抗-HDIgG和HDVRNA易感動(dòng)物：黑猩猩4/22/2025214/22/202522二、病原學(xué)：戊肝病毒〔HEV〕呈球狀，無(wú)包膜，直徑27～34nm單股正鏈RNA，全長(zhǎng)7.5kb，分結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū)，有3個(gè)ORF2個(gè)亞型：緬甸和中國(guó)，墨西哥肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁排出4/22/202523三、流行病學(xué)：傳染源(甲肝和戊肝)傳染源：患者和亞臨床感染者未見(jiàn)慢性患者和病毒攜帶者傳染期：起病前2周和起病后1周

4/22/202524三、流行病學(xué):傳染源(乙肝/丁肝和丙肝)

傳染性貫穿于整個(gè)病毒攜帶期間傳染性的大小與病毒復(fù)制指標(biāo)有關(guān)丁肝以西南地區(qū)感染率較高慢性HBsAg攜帶者〔HBsAg陽(yáng)性≥6個(gè)月〕HBsAg無(wú)病癥攜帶者HBsAg健康攜帶者：經(jīng)肝活檢證實(shí)無(wú)病變4/22/202525<2%2-7%>8%HBVPrevalence4/22/202526我國(guó)HBV流行狀況全球約3億病人，死亡200萬(wàn)人／年HBV流行率50%～60%HBsAg陽(yáng)性率9.75%(廣東17.8%)HBeAg陽(yáng)性率31.94%無(wú)病癥攜帶者>1.2億乙型肝炎病人約2800萬(wàn)年發(fā)病率230/10萬(wàn)HBV相關(guān)疾病年死亡人數(shù)27.3萬(wàn)4/22/202527三、流行病學(xué)：傳播途徑(甲肝和戊肝)

糞口傳播為主日常生活接觸甲肝：水生貝類如毛蚶等戊肝：飲用水污染甲肝輸血傳播：罕見(jiàn)4/22/202528三、流行病學(xué):傳播途徑(乙肝/丁肝和丙肝)體液傳播(輸血傳播)生活上的密切接觸母嬰傳播〔垂直傳播和水平傳播〕性接觸〔唾液、精液和陰道分泌物〕吸血昆蟲：缺乏充足的證據(jù)4/22/202529三、流行病學(xué)：易感性與免疫力

普遍易感甲肝：≤6個(gè)月嬰兒不易感不同HCV病毒株之間不存在交叉免疫抗-HCV、抗HEV、抗-HDIgG并非保護(hù)性抗體

4/22/202530三、流行病學(xué)：流行特征

4/22/202531三、流行病學(xué)：流行特征地理分布甲肝地理分布不明顯乙肝：中國(guó)、非洲開(kāi)展中國(guó)家丙肝：埃及丁肝：南美洲、中東、巴爾干半島、地中海、我國(guó)西南地區(qū)戊肝：亞洲〔南亞次大陸〕、非洲開(kāi)展中國(guó)家全世界：感染HCV1.7億人感染HBV3.5億人4/22/202532

四、發(fā)病機(jī)制：甲肝

HAV經(jīng)口進(jìn)人體內(nèi)經(jīng)腸道進(jìn)入血流，引起病毒血癥~1周后到達(dá)肝臟通過(guò)膽汁排入腸道HAV不引起直接病變通過(guò)免疫介導(dǎo)引起肝細(xì)胞損傷免疫復(fù)合物可能參與發(fā)病機(jī)制

4/22/202533四、發(fā)病機(jī)制：乙肝

以免疫反響為主，病毒直接損傷為次免疫反響中以細(xì)胞免疫反響為主遲發(fā)型超敏反響〔次要〕：效應(yīng)細(xì)胞是CD4＋Th細(xì)胞T細(xì)胞毒反響〔主要〕：效應(yīng)細(xì)胞是CD8＋Tc細(xì)胞主要靶抗原：肝細(xì)胞膜上的HBcAg、胞膜型HBeAg可能靶抗原:前S1蛋白、前S2蛋白及HBxAg慢性化機(jī)制：免疫耐受是關(guān)鍵因素之一HBeAg的大量產(chǎn)生可能導(dǎo)致免疫耐受4/22/202534四、發(fā)病機(jī)制：重肝

急重肝 發(fā)生于特異免疫反響亢進(jìn)的個(gè)體 強(qiáng)烈的T細(xì)胞毒反響 局限型Ⅲ型超敏反響(Arthus反響)亞重肝和慢重肝 腸源性內(nèi)毒素侵入體循環(huán)而形成內(nèi)毒素血癥 內(nèi)毒素可刺激單核巨噬細(xì)胞釋放TNFα、IL-1、IL-6等 原發(fā)損害只引起肝細(xì)胞灶性壞死 繼發(fā)損害才導(dǎo)致肝細(xì)胞大塊或亞大塊壞死4/22/2025354/22/202536四、發(fā)病機(jī)制：丙肝

HCV引起宿主的免疫反響是肝臟損傷的主要原因HCV可能直接引起細(xì)胞病變，也是丙型肝炎肝臟損傷機(jī)制之一HCV的易變異特點(diǎn)使之可逃避宿主免疫導(dǎo)致感染慢性化4/22/202537四、發(fā)病機(jī)制：丁肝通過(guò)類似HBV相同機(jī)制感染肝細(xì)胞HDV對(duì)肝細(xì)胞有直接致病性免疫反響亦有參與4/22/202538五、病理解剖：急性肝炎

肝細(xì)胞變性－氣球樣變肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體肝細(xì)胞壞死(單細(xì)胞、點(diǎn)狀、灶狀、碎屑狀、橋接、融合壞死〕與再生匯管區(qū)可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)4/22/202539五、病理解剖：慢性肝炎

輕度慢肝:嗜酸性變、點(diǎn)、灶狀壞死、匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、碎屑?jí)乃馈⑿∪~結(jié)構(gòu)完整中度慢肝:匯管區(qū)中度碎屑?jí)乃?、小葉橋性壞死、間隔形成、小葉結(jié)構(gòu)大局部保存重度慢肝:匯管區(qū)重度碎屑?jí)乃?、多個(gè)小葉橋性壞死、小葉結(jié)構(gòu)紊亂,或形成早期肝硬化4/22/2025404/22/202541五、病理解剖：重肝

急重肝：大塊壞死〔急性肝壞死，黃色肝萎縮〕亞重肝：亞大塊壞死〔亞急性肝壞死〕慢重肝：在慢性肝炎的根底下出現(xiàn)亞急性重肝的病理改變4/22/2025424/22/2025434/22/202544五、病理解剖：淤膽型肝炎

輕度急性肝炎變化毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留肝細(xì)胞內(nèi)小點(diǎn)狀色素顆粒

4/22/202545六、病理生理：黃疸

以肝細(xì)胞性黃疸為主不同程度的肝內(nèi)梗阻性黃疸

4/22/202546六、病理生理：肝性腦病

氨中毒假說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)

氨基酸失衡假說(shuō)

γ-氨基丁酸(GABA)增多假說(shuō)苯并二氮唑(BZ)受體超分子復(fù)合體假說(shuō)誘因：電解質(zhì)紊亂、消化道大出血、高蛋白飲食、感染、鎮(zhèn)靜劑、大量放腹水等4/22/202547六、病理生理：出血

肝細(xì)胞壞死致由肝合成的多種凝血因子缺乏血小板減少DIC食道靜脈破裂出血4/22/202548六、病理生理：肝腎綜合征

HRS是腎低灌注的最終結(jié)果功能性的內(nèi)毒素血癥肝病可引發(fā)腎血管收縮腎缺血“動(dòng)脈擴(kuò)張〞假說(shuō)4/22/202549七、臨床表現(xiàn)：潛伏期

甲肝2～6周乙肝1～6個(gè)月丙肝2周～6個(gè)月丁肝4～20周

戊肝2～9周4/22/202550七、臨床表現(xiàn)：急性甲肝

黃疸前期 起病急 發(fā)熱乏力象感冒 消化道病癥突出 納差、厭油、惡心、嘔吐、上腹痛、肝區(qū)痛、腹脹、尿色加深 本期持續(xù)5～7日黃疸期熱退黃疸現(xiàn)，病癥有所減，肝大有壓痛持續(xù)2～6周恢復(fù)期黃疸消退，病癥減輕或消失，肝、脾回縮,肝功能恢復(fù)正常持續(xù)1至2個(gè)月總病程約2～4個(gè)月4/22/2025514/22/2025524/22/202553七、臨床表現(xiàn)：慢乙肝

輕度：病情較輕，病癥不明顯,生化指標(biāo)僅1-2項(xiàng)輕度異常中度：病癥、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)的肝炎病癥，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大等4/22/202554項(xiàng)目輕度中度重度ALT和/或AST（IU/L）≤正常值3倍>正常值3倍>正常值10倍血清膽紅素（μmol/L）≤正常值2倍正常值2-10倍>正常值5倍白蛋白（g/L）≥3535-32≤32凝血酶原活動(dòng)度（%）>7070-6060-40

慢性肝炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參照表

4/22/202555肝掌4/22/202556蜘蛛痣4/22/202557肝脾腫大4/22/202558七、臨床表現(xiàn)：各型肝炎特點(diǎn)

乙肝/丙肝起病緩，常無(wú)發(fā)熱丙肝黃疸發(fā)生率及ALT升高程度較乙肝為低，但慢性化達(dá)70％-80％,常見(jiàn)肝外表現(xiàn)甲肝/戊肝發(fā)熱常見(jiàn)戊肝淤膽病癥及病情較甲肝重，尤其是妊娠后期丁肝 同時(shí)感染:少見(jiàn)，與HBV同時(shí)感染，病情輕，5%轉(zhuǎn)為慢性 重疊感染：在HBV感染根底上感染HDV，病情重, 70％轉(zhuǎn)為慢性4/22/202559七、臨床表現(xiàn)：淤膽型肝炎

〔毛細(xì)膽管炎型肝炎〕較長(zhǎng)期〔≥2～4個(gè)月〕肝內(nèi)梗阻性黃疸皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大、ALP及GGT↑4/22/202560七、臨床表現(xiàn)：重型肝炎

PTA≤40%、膽紅素≥10倍正常高限值急重肝(爆發(fā)性肝炎):急黃肝起病，于發(fā)病14日內(nèi)發(fā)生極度乏力、嚴(yán)重消化道病癥、神經(jīng)精神病癥、明顯肝性腦病(≥II度) 黃疸急劇加深、肝界縮小、腦水腫及明顯出血傾向，一般無(wú)腹水，病程不超過(guò)３周4/22/202561七、臨床表現(xiàn)：重型肝炎亞重肝：急黃肝起病，于發(fā)病15日-24周〔半年〕出現(xiàn)中毒病癥明顯腹脹、出血現(xiàn)象、肝性腦病，陷入肝衰竭，分為腦病型和腹水型，病程３周至數(shù)月慢重肝：同亞急重肝，發(fā)病根底：慢肝或活動(dòng)性肝硬化；慢性HBV攜帶史；無(wú)攜帶史，有慢性肝病體征及檢測(cè)改變；肝穿刺支持慢性肝炎4/22/2025624/22/202563八、實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能檢查

ALT(GPT)存在于細(xì)胞漿 升高≥2倍有診斷價(jià)值酶膽別離：重肝黃疸迅速加深而ALT反而下降 機(jī)理：肝細(xì)胞大量壞死，ALT生成耗竭AST(GOT)存在于細(xì)胞器(線粒體),特異性較ALT為低4/22/202564八、實(shí)驗(yàn)室檢查：白／球〔A／G〕比值肝臟合成白蛋白功能下降致其濃度下降肝臟對(duì)來(lái)自門靜脈的抗原性物質(zhì)處理能力降低后者刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量Ig而導(dǎo)致球蛋白↑結(jié)果：白／球〔A／G〕比值下降，甚至倒置蛋白電泳分析A／G比值有助于慢性肝炎和肝硬化診斷4/22/202565八、實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時(shí)間〔PT〕凝血酶原主要由肝臟合成判斷肝損害程度及重肝預(yù)后的敏感指標(biāo)凝血酶原活動(dòng)度(PTA)≤40％提示重肝或肝衰竭4/22/202566九、診斷流行病學(xué)資料進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品，密切接觸史，輸血或血漿史臨床診斷病癥、體癥實(shí)驗(yàn)診斷肝功能檢查肝纖維化檢查病原學(xué)檢查影像學(xué)檢查組織病理檢查4/22/202567十、鑒別診斷其他原因引起的黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎：EBV.CMV感染中毒性肝炎：細(xì)菌.立克次體.鉤端螺旋體感染藥物引起的肝損害酒精性肝病肝豆?fàn)詈俗冃浴瞁ilson病〕4/22/202568十一、治療:概述缺乏特效治療方法足夠的休息、合理營(yíng)養(yǎng)為主、藥物療法為輔防止飲酒及使用對(duì)肝臟有害的藥物用藥宜簡(jiǎn)不宜繁4/22/202569十一、治療：急性肝炎自限性隔離、休息補(bǔ)充維生素葡萄糖輔以藥物治療4/22/202570十一、治療:慢性肝炎慢性乙肝治療的總體目標(biāo)：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。4/22/202571十一、治療:慢性肝炎(抗肝細(xì)胞損害藥物)

甘利欣成分為甘草酸二銨利加隆水飛薊草種子提取的黃體甙〔水飛薊素〕肝得健(必需磷脂)成分是磷脂酰膽堿，可重新修復(fù)受損的肝細(xì)胞膜聯(lián)苯雙酯五味子有效成分，對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶活力產(chǎn)生可逆性抑制肝炎靈山豆根提取物4/22/202572十一、治療:乙肝抗病毒治療IFN〔干擾素〕核苷類似物拉米夫定胸腺肽α1〔日達(dá)仙〕：細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑，間接抑制HBV復(fù)制4/22/202573一般適應(yīng)證包括：(1)HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示有明顯的炎癥壞死。具有(1)并有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)。十一、治療:乙肝抗病毒治療4/22/202574十一、治療:乙肝抗病毒治療的應(yīng)答聯(lián)合應(yīng)答(combinedresponse)1．完全應(yīng)答(completeresponse,CR)HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測(cè)不出(PCR法)和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測(cè)不出(PCR法)。2．局部應(yīng)答(partialresponse,PR)介于完全應(yīng)答與無(wú)應(yīng)答之間。如HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA<105拷貝/ml，但無(wú)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。3．無(wú)應(yīng)答(non-response,NR)未到達(dá)以上應(yīng)答者。4/22/202575十一、乙肝抗病毒治療(療效影響因素)有以下因素者常可取得較好的療效：(1)治療前高ALT水平；(2)HBVDNA<2108拷貝／ml；(3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳播；(6)肝臟纖維化程度輕；(7)對(duì)治療的依從性好；(8)無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染者。其中治療前HBVDNA、ALT水平及患者的性別是預(yù)測(cè)療效的主要因素。治療12周時(shí)的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)預(yù)測(cè)療效也很重要。4/22/202576十一、治療:乙肝抗病毒治療的療程1．普通IFN

5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者一般療程為6個(gè)月，HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者一般療程為12個(gè)月2．PegIFN

-2a180

g，每周1次，皮下注射，療程1年。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定。3．拉米夫定100mg，每日1次口服。治療1年時(shí)，如HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次(每次至少間隔6個(gè)月)，仍保持不變者可以停藥，但停藥后需密切監(jiān)測(cè)肝臟生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)。4/22/202577十一、治療:丙肝抗病毒治療

拉米夫定無(wú)效方法：IFN-α或IFN-α+病毒唑病毒唑系鳥嘌呤核苷酸類似物，亦為免疫調(diào)節(jié)劑持續(xù)反響率較IFN-α單獨(dú)治療為高4/22/202578十一、治療：干擾素的不良反響及其處理干擾素的主要不良反響包括：1．流感樣癥候群表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN，或在注射干擾素同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣病癥(III)。隨療程進(jìn)展，此類病癥可逐漸減輕或消失。2．一過(guò)性骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤1.0×109/L，血小板<50×109/L，應(yīng)降低IFNα劑量；1~2周后復(fù)查，如恢復(fù)，那么逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤0.75×109/L，血小板<30×109/L，那么應(yīng)停藥。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)治療(Ⅲ)。3．精神異?？杀憩F(xiàn)為抑郁、妄想癥、重度焦慮等精神病病癥。因此，使用干擾素前應(yīng)評(píng)估患者的精神狀況，治療過(guò)程中也應(yīng)密切觀察。抗抑郁藥可緩解此類不良反響(III)，但對(duì)病癥嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN。4/22/202579十一、治療：干擾素的不良反響及其處理4．干擾素可誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，局部患者可出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。5．其他少見(jiàn)的不良反響包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反響時(shí)，應(yīng)停止干擾素治療。4/22/202580十一、治療：干擾素治療的禁忌證

干擾素治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有病癥的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0109/L和治療前血小板計(jì)數(shù)<50109/L。干擾素治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素51mol/L特別是以間接膽紅素為主者。4/22/202581十一、治療：重肝〔一般支持療法〕早期治療是提高存活率的關(guān)鍵新鮮冰凍血漿〔FFP〕、白蛋白或冷沉淀〔含凝血因子及纖維連接蛋白〕保證營(yíng)養(yǎng)供給：1500-2000大卡/日,中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑靜滴，高糖糾正低血糖、低鈉、低鉀、缺氧及堿中毒等4/22/202582十一、治療:重肝〔常用療法〕門冬氨酸鉀鎂 促進(jìn)肝細(xì)胞代謝，改善肝功能、降低膽紅素及維持電解質(zhì)平衡復(fù)原型谷胱甘肽〔泰特、古拉定〕 活性基團(tuán)SH鍵可參與解毒和抗氧化反響胰高糖素/胰島素療法 促進(jìn)肝細(xì)胞再生、降低血氨、糾正氨基酸失衡前列腺素E1〔PGE1〕 提高肝細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而抑制磷酸脂酶對(duì)肝細(xì)胞的破壞 抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞釋放TNFα 通過(guò)蛋白激酶系統(tǒng)解除核內(nèi)組蛋白對(duì)DNA合成的阻遏，促進(jìn)肝細(xì)胞再生 拮抗血栓素，擴(kuò)張小血管，改善肝、腎循環(huán)4/22/202583十一、治療:重肝〔常用療法Ⅱ〕人胎肝細(xì)胞〔FLC〕懸液肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)和肝細(xì)胞生長(zhǎng)刺激物質(zhì)〔HSS〕 通過(guò)刺激DNA合成而促進(jìn)肝細(xì)胞再生 抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞釋放TNFα免疫調(diào)節(jié)劑:胸腺肽α1〔日達(dá)仙〕抗病毒藥物:拉米夫定、泛昔洛韋及甘昔洛韋 試用于重型肝炎HBV復(fù)制活潑者獲初步療效4/22/202584十一、治療:重肝〔防治肝性腦病〕4/22/202585十一、治療:重肝〔防治消化道大出血〕氫離子受體拮抗劑或氫泵抑制劑靜注維生素K1、凝血酶原復(fù)合物冰鹽水洗胃去甲腎上腺素生長(zhǎng)抑素靜滴療效較好食道靜脈曲張破裂出血者需三腔管氣囊壓迫止血

4/22/202586十一、治療:重肝〔防治肝腎綜合征〕4/22/202587十一、治療:重肝〔腹水和腹膜炎的治療〕利尿藥血漿、白蛋白自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,大多為需氧菌感染 選用第三代頭孢菌素 冷沉淀〔含纖維連接蛋白〕4/22/202588十一、治療:重肝〔非生物型人工肝)4/22/202589LiverTransplantStatistics4/22/202590

十一、治療:淤膽型肝炎

腺苷蛋氨酸〔思美泰〕:通過(guò)轉(zhuǎn)甲基改善肝細(xì)胞膜流動(dòng)性而促進(jìn)膽汁分泌苯巴比妥可誘導(dǎo)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性，促進(jìn)膽紅素代謝熊去氧膽酸激素治療可用于難治性患者4/22/202591十一、治療:慢性乙肝、丙肝病毒攜帶者

治療難題4/22/202592十二、預(yù)后

甲肝預(yù)后良好，戊肝次之急性乙肝大多預(yù)后良好(10%-40%開(kāi)展成慢肝或病毒攜帶)慢性HBV感染者約25%-40%開(kāi)展成肝硬化、原發(fā)性肝癌或肝功能衰竭重型肝炎病死率50%-70%急性丙型肝炎患者約80%進(jìn)展成慢肝20~30年后約20~30%