外科病人的代謝變化

外科病人的代謝變化醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)人體在正常生命活動中需不斷攝取碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)、微量元素和維生素等外源性營養(yǎng)底物。這些營養(yǎng)物質(zhì)進入人體后，參與代謝過程，通過氧化產(chǎn)能量，是生命活動必需能源；通過合成代謝實現(xiàn)人體結(jié)構(gòu)的生長、發(fā)育、修復(fù)及再生。0102人體正常營養(yǎng)需求外科病人的代謝變化概述外科病人營養(yǎng)不良情況營養(yǎng)不良發(fā)生率高,主因包括原發(fā)疾病及治療致營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、胃腸功能不全、機體代謝變化和自身組織消耗。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激使機體分解代謝增加、引發(fā)炎癥反應(yīng),影響組織器官結(jié)構(gòu)和功能及康復(fù),增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,影響預(yù)后。外科病人的代謝變化概述充分了解外科病人機體代謝變化,有效提供合適營養(yǎng)底物,選對營養(yǎng)方式和時機,可降低應(yīng)激時分解代謝,維護重要臟器功能,提高救治成功率,改善臨床結(jié)局。外科病人營養(yǎng)干預(yù)意義:外科病人的代謝變化概述人體在正常生命活動中需要不斷攝取各種營養(yǎng)物質(zhì),通過轉(zhuǎn)化和利用以維持機體新陳代謝。人體所需的營養(yǎng)底物包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)、微量元素和維生素,這些營養(yǎng)物質(zhì)進入人體后,參與體內(nèi)一系列代謝過程,通過合成代謝使人體結(jié)構(gòu)得以生長、發(fā)育、修復(fù)及再生,并為機體生命活動提供必不可少的能源。外科病人的代謝變化（一）正常情況下的物質(zhì)代謝外科病人的代謝變化（一）正常情況下的物質(zhì)代謝1.?碳水化合物

碳水化合物是人類食物的主要成分，其主要生理功能是供能，同時也是細胞結(jié)構(gòu)的重要成分。正常情況下，碳水化合物提供約55%～65%維持成人機體正常功能所需的能量，機體一些組織細胞如大腦神經(jīng)細胞、腎上腺及血細胞等則完全依賴葡萄糖氧化供能。此外，葡萄糖的某些代謝產(chǎn)物可為機體其他代謝途徑提供必需的物質(zhì)，也是組成人體組織結(jié)構(gòu)的重要成分。外科病人的代謝變化（一）正常情況下的物質(zhì)代謝1.?碳水化合物

食物中的糖以淀粉為主，經(jīng)消化道消化、分解為單糖時才能被小腸上皮細胞所吸收。糖在體內(nèi)的代謝過程主要體現(xiàn)為葡萄糖代謝，正常情況下，進入和移出血液中的葡萄糖處于相對平衡狀態(tài)，使血糖維持在4.5～5.5mmol/L水平。血糖去路010203血糖水平保持恒定食物中糖的消化和吸收、肝糖原分解或肝臟糖異生作用；是糖、脂肪、氨基酸代謝協(xié)調(diào)的結(jié)果，也是肝臟、肌肉、脂肪組織等器官組織代謝協(xié)調(diào)的結(jié)果。為周圍組織及肝臟攝取利用、糖原合成、轉(zhuǎn)化為非糖物質(zhì)或其他含糖物質(zhì)。血糖來源外科病人的代謝變化（一）正常情況下的物質(zhì)代謝1.?碳水化合物外科病人的代謝變化（一）正常情況下的物質(zhì)代謝2.?蛋白質(zhì)

是構(gòu)成生物體的重要組成成分，在生命活動中起著極其重要的作用。蛋白質(zhì)的主要生理功能是參與構(gòu)成機體各種細胞組織，維持細胞組織生長、更新和修復(fù)，參與多種重要生理功能及氧化供能。正常情況下機體內(nèi)各種蛋白質(zhì)始終處于動態(tài)更新之中，蛋白質(zhì)的更新包括蛋白質(zhì)分解和合成代謝，其合成和降解的相互協(xié)調(diào)對維持機體組織和細胞功能、調(diào)節(jié)生長及控制體內(nèi)各種酶的生物活性起著十分重要的作用。蛋白質(zhì)的更新在蛋白酶及肽酶的作用下水解成為寡肽及氨基酸而被吸收。蛋白質(zhì)的吸收食物中的蛋白質(zhì)是人體蛋白質(zhì)的主要來源蛋白質(zhì)的來源外科病人的代謝變化（一）正常情況下的物質(zhì)代謝2.?蛋白質(zhì)

外科病人的代謝變化（一）正常情況下的物質(zhì)代謝3.?脂肪

其主要生理功能是提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。膳食中的脂類是人體脂肪的主要來源，脂類不溶于水，在消化道中經(jīng)膽汁酸鹽、胰脂酶、磷脂酶A2、膽固醇酯酶等的作用消化形成甘油一酯、脂肪酸、膽固醇、溶血磷脂等，乳化成更小的微團后被消化酶消化。短鏈和中鏈脂肪酸構(gòu)成的甘油三酯，經(jīng)膽汁酸鹽乳化后即可被吸收，在腸黏膜細胞內(nèi)脂肪酶的作用下，水解成脂肪酸及甘油，通過門靜脈進入血液循環(huán)。長鏈脂肪酸構(gòu)成的甘油三酯與磷脂、膽固醇及載脂蛋白結(jié)合形成乳糜微粒，通過淋巴進入血液循環(huán)。甘油三酯是機體儲存能量的形式。外科病人的代謝變化（二）能量代謝及需求

生物體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪在代謝過程中所伴隨的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用稱為能量代謝。準確地了解和測定臨床上不同狀態(tài)下病人的能量消耗是提供合理有效營養(yǎng)支持以及決定營養(yǎng)物質(zhì)需要量與比例的前提和保證。外科病人的代謝變化（二）能量代謝及需求

1.?機體能量消耗的組成、測定及計算

機體每日的能量消耗：包括基礎(chǔ)能量消耗（或靜息能量消耗）、食物生熱效應(yīng)、兼性生熱作用、活動的生熱效應(yīng)等幾個部分，其中基礎(chǔ)能量消耗（BEE）在每日總能量消耗中所占比例最大（60%～70%），是機體維持正常生理功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等活動所消耗的能量。由于測定基礎(chǔ)代謝率的要求十分嚴格，因此，臨床實踐中通常測定機體靜息能量消耗（REE）而非基礎(chǔ)能量消耗。外科病人的代謝變化（二）能量代謝及需求

1.?機體能量消耗的組成、測定及計算

臨床上最常用的機體能量消耗的測定方法是間接測熱法，其原理是通過測量機體氣體交換來測定物質(zhì)氧化率和能量消耗。機體在消耗一定量蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物時會產(chǎn)生一定量的熱量，同時相應(yīng)地消耗一定量的氧并產(chǎn)生一定量的二氧化碳。因此，測定機體在單位時間內(nèi)所消耗的氧和產(chǎn)生的二氧化碳的量，即可計算出機體在該時間內(nèi)的產(chǎn)熱即能量消耗。外科病人的代謝變化（二）能量代謝及需求

1.?機體能量消耗的組成、測定及計算

Weir公式是間接測熱法計算機體24小時靜息能量消耗的公式：REE（kcal/d）=（3.9×VO2+1.1×VCO2）×1440式中，VO2為氧耗量（L/min）；VCO2為二氧化碳產(chǎn)生量（L/min），可通過非侵入性間接測熱法進行測定。通過測定VO2

及VCO2

還可計算出呼吸商（RQ）：RQ=VCO2/VO2，根據(jù)呼吸商值可了解各種營養(yǎng)物質(zhì)的氧化代謝情況。外科病人的代謝變化（二）

能量代謝及需求

1.?機體能量消耗的組成、測定及計算

由于設(shè)備或條件的限制，臨床實踐中并非所有單位或部門均能實際測量病人的靜息能量消耗以指導(dǎo)臨床營養(yǎng)方案的實施，因此需要一些簡便、有效的能量消耗計算公式供臨床使用。Harris_x0002_Benedict公式是計算機體基礎(chǔ)能量消耗的經(jīng)典公式：男性：BEE（kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A女性：BEE（kcal/d）=655+9.6W+1.85H-4.7A式中，W為體重（kg）；H為身高（cm）；A為年齡（歲）。外科病人的代謝變化（二）

能量代謝及需求

1.?機體能量消耗的組成、測定及計算

Harris-Benedict公式是健康機體基礎(chǔ)能量消耗的估算公式，臨床上各種疾病狀態(tài)下病人的實際靜息能量消耗值與Harris-Benedict公式估算值之間存在一定的差異。如擇期手術(shù)增加10%左右，嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、感染時可增加20%～30%。大面積燒傷時能量消耗增加更明顯，最大可增高100%左右。外科病人的代謝變化（二）能量代謝及需求

2.?機體能量需要量的確定

準確的能量供給與營養(yǎng)療效和臨床結(jié)局直接相關(guān)，能量攝入不足可造成機體蛋白質(zhì)消耗，影響器官結(jié)構(gòu)和功能，從而影響病人預(yù)后。相反，過多的能量攝入同樣會對病人的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。盡管間接測熱法測定機體靜息能量消耗值是判斷病人能量需要量的理想方法，但臨床上對大多數(shù)病人尚無法實時測量機體的能量消耗值，較多的仍然是應(yīng)用預(yù)測公式或憑經(jīng)驗估計來確定病人的能量需求。外科病人的代謝變化（二）能量代謝及需求

2.?機體能量需要量的確定

對于非肥胖病人，25～30kcal/（kg·d）的能量攝入量能滿足大多數(shù)住院病人的能量需求；而對于體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）≥30kg/m2

的肥胖病人，推薦的能量攝入量為正常目標量的70%～80%。外科病人的代謝變化（三）饑餓、創(chuàng)傷狀況下機體代謝變化

1.?饑餓時機體代謝改變

外源性能量底物和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏是整個饑餓反應(yīng)的基礎(chǔ)，饑餓時機體正常代謝途徑可能部分或全部停止，一些途徑則被激活或出現(xiàn)新的代謝途徑。饑餓時機體生存有賴于利用自身儲存的脂肪、糖原及細胞內(nèi)的功能蛋白。機體首先利用肝臟及肌肉中的糖原儲備以供能直至糖原耗盡，然后再依賴糖異生作用。此時，機體能量消耗下降，肝臟及肌肉蛋白分解以提供糖異生前體物質(zhì)，蛋白質(zhì)合成下降。體內(nèi)的脂肪貯備就成為機體主要能源供應(yīng)物質(zhì)，脂肪分解代謝增加，脂肪酸氧化，體內(nèi)酮體形成及糖異生作用增強，大腦及其他組織越來越多地利用酮體作為能源，從而減少骨骼肌蛋白分解，其目的是盡可能地保存機體的蛋白質(zhì)，使生命得以延續(xù)。饑餓早期饑餓持續(xù)時外科病人的代謝變化（三）饑餓、創(chuàng)傷狀況下機體代謝變化

1.?饑餓時機體代謝改變

外科病人的代謝變化（三）饑餓、創(chuàng)傷狀況下機體代謝變化

2.?創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機體代謝變化

外科感染、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激情況下，機體發(fā)生一系列代謝改變，其特征為:靜息能量消耗增高蛋白質(zhì)分解增強高血糖應(yīng)激狀態(tài)時：糖代謝的改變主要表現(xiàn)為內(nèi)源性葡萄糖異生作用明顯增加,組織、器官葡萄糖的氧化利用下降,以及外周組織對胰島素抵抗,從而造成高血糖。01創(chuàng)傷后：蛋白質(zhì)代謝的變