產(chǎn)后出血的病例討論

產(chǎn)后出血病例討論病例匯報(bào)一般資料何女士，33歲，四川人，無(wú)業(yè)，中學(xué)程度入院日期2021-７-235:0０步行入院主訴停經(jīng)４2+１周，下腹陣痛７小時(shí)伴陰道流水現(xiàn)病史孕6產(chǎn)２，LMP:2021-１０-１EDC:2021-７-８,不定期產(chǎn)檢共２次，既往孕產(chǎn)史：人流3次病例匯報(bào)既往史胎盤粘連史月經(jīng)史無(wú)異常家族史無(wú)異常分娩史足月順產(chǎn)2個(gè)女?huà)耄w重分別為：3.5kg,3.8kg，健在。3歲和5歲入院查體T36.8℃、P88次/分、R20次/分、BP144/92mmHg一般情況:身高155cm，體重74kg,孕前體重不詳神志清，貧血面貌、營(yíng)養(yǎng)中等，無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹膨隆，雙下肢無(wú)水腫、無(wú)頭暈、頭痛、視力模糊等自覺(jué)病癥。

入院查體輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白80g/L

、白細(xì)胞9.410^9/L(6月22日)尿與血糖尿蛋白（+）、隨機(jī)血糖：５.２mmol/LB超提示BPD9.7cm，F(xiàn)L7.5cm，AFV8.0cm，胎盤功能Ⅲ級(jí)，臍帶繞頸1周心電圖竇性心率，88次/分，律齊其它情況HBsAg（+）、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常入院診斷

產(chǎn)程經(jīng)過(guò)時(shí)間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理01:0030秒/4-5分胎膜自破05:00LOA30秒/4-5分1361cmS-2清144/92入院常規(guī)處理08:45LOA30秒/4-5分1502cmS-2清146/95入產(chǎn)房待產(chǎn)、胎心監(jiān)護(hù)、左側(cè)臥位

11:30LOP35秒/4-5分1305cmS-1清產(chǎn)程經(jīng)過(guò)時(shí)間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95醫(yī)生予徒手轉(zhuǎn)胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110開(kāi)全S+2清準(zhǔn)備接生，導(dǎo)尿200ml產(chǎn)程圖分娩經(jīng)過(guò)處理經(jīng)過(guò)處理經(jīng)過(guò)處理經(jīng)過(guò)

處理經(jīng)過(guò)

實(shí)驗(yàn)室檢查變化試驗(yàn)檢查產(chǎn)前產(chǎn)后HGB80g/L

60g/LHCT24%30%PLT111^109/L112^109/LFIB2.32.3PT12.612.7APTT2021TT612

轉(zhuǎn)歸

病例中存在哪些問(wèn)題?回憶病例產(chǎn)后出血病史(胎盤粘連)多孕多產(chǎn)史妊娠期高血壓疾病，未定期產(chǎn)檢過(guò)期妊娠巨大兒、巨大胎盤精神因素個(gè)案原因分析產(chǎn)后出血的病因胎盤因素

回憶病例產(chǎn)后出血處理流程存在有那些問(wèn)題？預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血評(píng)分表項(xiàng)目０分１分２分３分妊娠高血壓疾病無(wú)輕重先兆子癇子宮腔操作史無(wú)1-2次≥3次--宮高（cm)<353536≥37血小板計(jì)數(shù)（10*9L）>100100<100-75--晚期產(chǎn)前出血無(wú)----胎盤前置或早剝產(chǎn)程-->12-<18>18--分娩方式順產(chǎn)陰道手術(shù)產(chǎn)剖宮產(chǎn)--第三產(chǎn)程時(shí)間≤10分11-1516-20>20總分＞５分，表示出血機(jī)會(huì)增多；＞７分，提示預(yù)測(cè)陽(yáng)性．（預(yù)測(cè)6分）本案例護(hù)理措施到位失血量測(cè)定方法容積法、稱重法、面積法計(jì)量出血。1、稱重法分娩后〔濕重〕-分娩前〔干重〕=失血量血液比重1.05g=1ml2、容積法接血器收集〔聚血盆)量杯、負(fù)壓吸引瓶3、面積法血濕面積10×10=10ml1cm2=1ml注：本案例使用稱重法、容積法

如何準(zhǔn)確評(píng)估失血量

累積失血量

SI=脈率/收縮壓正常值=0.5SI＝1.0失血約20～30%(500～1500ml)SI>1.0失血約30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血約50～70%(2500～3500ml)HB的測(cè)量:下降1GHB,失血量約400～500mlRBC測(cè)定:RBC下降100萬(wàn),HB至少下降>3G,即失血量約為1300～1500ml。注：本病歷出血量1000ml，SI=1.07

產(chǎn)后出血失血量與相關(guān)病癥

失血量血壓mmHg癥狀和體征%ml10-15500-1000正常心悸、心動(dòng)過(guò)速12-251000-1500稍低無(wú)力、出汗、心動(dòng)過(guò)速25-351500-200070-80煩躁、蒼白、少尿35-452000-300050-70虛脫、呼吸困難、無(wú)尿產(chǎn)后出血搶救流程圖產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)內(nèi)容根本生命體征監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)神志、面色、口唇，體溫、血壓、脈搏、呼吸，甲床評(píng)估出血量及出血速度、尿量制定護(hù)理措施產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)內(nèi)容測(cè)壓血壓與休克指數(shù)：臨床上常用脈率/收縮壓mmHg，計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5多表示無(wú)休克；有休克；>2.0為嚴(yán)重休克。中心靜脈壓〔CVP〕：CVP正常值為6-12cmH2O〕，當(dāng)CPV<6cmH2O時(shí)，表示血容量缺乏；高于15cmH2O〕時(shí)，那么表示心功能不全產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)內(nèi)容尿量正常人尿量約50ml/小時(shí)。休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過(guò)慮量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(biāo)。G:\用藥指南.doc產(chǎn)后出血的護(hù)理措施管好呼吸鼻吸氧：吸入的氧濃度為30％～35％氧分壓為220～250mmHg面罩吸氧：密閉面罩吸氧法所吸入的為100％的純氧氧分壓為760mmHg管理好循環(huán)建立有效的靜脈通道以16號(hào)以上靜脈留置針建立兩條以上的靜脈通道，必要時(shí)做靜脈切開(kāi)、頸靜脈穿刺、或中心靜脈置管保證液體迅速灌注，提高搶救成功率補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量:一般最初20min輸1000ml，第一小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml，以后據(jù)綜合指標(biāo)酌情調(diào)整選好補(bǔ)液種類:擴(kuò)容治療時(shí)常用液體包括晶體液、膠體液、血制品和血液代用品。晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液；膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量血容量補(bǔ)足的標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)“100〞，兩個(gè)“30〞收縮壓＞100mmHg心率＜100/min尿量30＞ml/h紅細(xì)胞壓積＞30%皮膚溫暖，紅潤(rùn),靜脈充盈,脈搏有力。輸血及輸注其他血制品的管理嚴(yán)格執(zhí)行輸血各項(xiàng)查對(duì)制度。最好不用庫(kù)血，防止醫(yī)源性輸血障礙發(fā)生。輸血時(shí)血的溫度必須與體溫接近，低于３０度的血可引起心室纖顫和心臟驟停。血液制品取回后應(yīng)及時(shí)輸注，特別是血小板、血漿、冷沉淀保證溶解后30分鐘內(nèi)輸注。病人各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估一看二摸三觀察各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估方法“一看〞看神志:休克早期,腦組織缺氧尚輕,傷員興奮、煩躁、焦慮或沖動(dòng)。隨病情開(kāi)展，腦組織缺氧加重，傷員表情冷淡、意識(shí)模糊，至晚期那么昏迷；看面頰、口唇和皮膚色澤：當(dāng)周圍小血管收縮、微血管血流量減少量，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫；看毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常者可在1s內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注缺乏時(shí)，那么充盈時(shí)間延長(zhǎng)。各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估方法“二摸〞摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率加快，收縮壓下降前可以摸脈搏增快。摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷。各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估方法

如何識(shí)別休克的早期病癥

意識(shí)異常；脈搏細(xì)速>100次/分或不能觸及；四肢濕冷〔指壓后再充盈時(shí)間>2秒〕，皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無(wú)尿；收縮壓<80mmHg------注意子癇前期特殊性脈壓<20mmHg原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上預(yù)防產(chǎn)后出血的行動(dòng)方案難點(diǎn)在哪里?難點(diǎn)問(wèn)題1、準(zhǔn)確估計(jì)出血量與實(shí)際臨床工作中有差距?2、失血性休克的搶救如何進(jìn)行液體管理？3、DIC的早期識(shí)別〔DIC前期〕和預(yù)防?出血量評(píng)估各種方法的誤差原因體積法：很難收集所有敷料以及容器中的血液，忽略了母體胎盤中的產(chǎn)婦血液〔153ml),羊水和尿液會(huì)污染血液，操作和測(cè)量誤差。稱重法：將血液浸濕的敷料再減去該敷料原重量來(lái)估計(jì)失血量。這過(guò)程也可能出現(xiàn)誤差，如紗布、紗墊沒(méi)有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的大小和重量。

休克的搶救如何進(jìn)行液體管理

限制性輸液是指機(jī)體處于有活動(dòng)出血的失血性休克時(shí),通過(guò)控制液體輸注速度和輸液量,保持機(jī)體血壓維持在一個(gè)能有效保障重要器官血供的較低水平范圍,從而減少再出血；余艷紅教授課題組自2004年開(kāi)始對(duì)限制性輸液復(fù)蘇孕產(chǎn)婦失血性休克進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,發(fā)現(xiàn)限制性輸液復(fù)蘇孕兔失血性休克優(yōu)于傳統(tǒng)快速容量復(fù)蘇,能明顯地改善休克孕兔的血流動(dòng)力學(xué),減少出血量,提高存活率,與創(chuàng)傷領(lǐng)域研究結(jié)果相一致。說(shuō)明限制性輸液復(fù)蘇可有效緩解通氣過(guò)度,有利于酸堿平衡。提示高張高膠限制性輸液可以有效擴(kuò)張休克時(shí)收縮的微血管,改善微循環(huán)。

DIC的臨床表現(xiàn)

出血，其中最常見(jiàn)者為出血多臟器功能障礙，休克貧血(微血管病性溶血性貧血)DIC的早期識(shí)別及臨床表現(xiàn)

小結(jié)助產(chǎn)士在接診孕產(chǎn)婦時(shí)均需重視綜合評(píng)估，有高危因素的