兒科學(xué)肺炎2020.ppt

1、肺炎,三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室王銳,教學(xué)基本要求,了解小兒肺炎的分類。掌握小兒支氣管肺炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療。熟悉支氣管肺炎的并發(fā)癥。熟悉毛細(xì)支氣管炎的臨床特點(diǎn)。,概論,由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定的中、細(xì)濕啰音（考點(diǎn)）為主要臨床表現(xiàn)。重癥可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化等系統(tǒng)出現(xiàn)心力衰竭、缺氧中毒性腦病及缺氧中毒性腸麻痹等。是我國(guó)住院小兒死亡的第一位原因。,分類,病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現(xiàn)典型與否分類發(fā)生肺炎的地點(diǎn)進(jìn)行分類,肺炎的分類,一、病理分類按解剖部位分：支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。,二、

2、病因分類1.病毒性肺炎：最常見(jiàn)的是呼吸道合胞病毒，其次腺病毒、流感及副流感病毒、巨細(xì)胞病毒等。2.細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌等。3.支原體肺炎：由肺炎支原體所致。4.衣原體肺炎5.真菌性肺炎：白色念珠菌、肺孢子菌等6.原蟲(chóng)性肺炎7.非感染原因引起的肺炎,三、病程分類病程3個(gè)月稱為慢性肺炎。四、病情分類1.輕癥呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無(wú)全身中毒癥狀。2.重癥除呼吸系統(tǒng)受累外，其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯。,五、臨床表現(xiàn)典型與否分類1.典型性肺炎2.非典型性肺炎六、發(fā)生肺炎的地點(diǎn)進(jìn)行分類1.社區(qū)獲得性肺炎2.院內(nèi)獲得性肺炎,支氣管肺炎,支氣管肺炎（bronchop

3、neumonia）是累及支氣管壁和肺泡（考點(diǎn)）的炎癥。為小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，全年均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)多見(jiàn)，支氣管肺炎又稱小葉肺炎。,【病因】支氣管肺炎最常見(jiàn)的由細(xì)菌、病毒感染引起。發(fā)展中國(guó)家多由細(xì)菌所致，發(fā)達(dá)國(guó)家則以病毒為主。近年來(lái)支原體、衣原體、流感嗜血桿菌感染有增加趨勢(shì)。,【病理改變】,病理變化以肺組織充血、水腫和炎性滲出（考點(diǎn)）為主。病變通過(guò)肺泡間通道和細(xì)支氣管向周圍鄰近肺組織蔓延，呈小點(diǎn)片狀的炎性病灶，有時(shí)小病灶融合起來(lái)累及多個(gè)肺小葉或更廣。炎性蔓延范圍較廣，小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，可發(fā)生局限性肺氣腫或肺不張。,【病理生理】支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣功能障

4、礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留（考點(diǎn)）。缺氧、CO2潴留及毒血癥導(dǎo)致機(jī)體代謝及器官功能發(fā)生下列變化。,支氣管炎癥水腫,管腔狹窄、肺泡滲出通氣換氣障礙,低氧血癥發(fā)紺呼吸、心率每分通氣量呼吸深度鼻扇、三凹征,低氧血癥高碳酸血癥呼吸衰竭,呼吸功能不全,循環(huán)系統(tǒng)改變,神經(jīng)系統(tǒng)改變,胃腸道功能紊亂,酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂,1.主要癥狀：輕癥以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，主要為發(fā)熱、咳嗽、氣促。1）發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，可為稽留熱或弛張熱，新生兒或重度營(yíng)養(yǎng)不良可不發(fā)熱。2）咳嗽：較頻，早期為刺激性干咳，以后有痰，新生兒、早產(chǎn)兒表現(xiàn)為吐沫。3）氣促：多發(fā)生于發(fā)熱咳嗽之后，可有鼻翼扇動(dòng)，重者呈點(diǎn)頭樣呼吸、三凹征

5、、口唇發(fā)紺。,【臨床表現(xiàn)】,2.體征：呼吸增快，發(fā)紺，肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗或稍減低，后可聞及固定中細(xì)濕啰音。病灶融合擴(kuò)大時(shí)，可出現(xiàn)實(shí)變體征，并有叩診濁音。3.重癥肺炎的表現(xiàn)：1)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常見(jiàn)心肌炎和心力衰竭。前者表現(xiàn)為面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊。心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置。,心力衰竭表現(xiàn)為：(1)安靜狀態(tài)下心率突然增快HR180次/分。（2）安靜狀態(tài)下呼吸突然增快R60次/分。（3）煩躁不安明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰。（4）心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。（5）肝臟迅速增大。（6）少尿或無(wú)尿，雙下肢水腫。,重點(diǎn)、難點(diǎn)、考點(diǎn),2)神經(jīng)系統(tǒng)：常見(jiàn)煩躁不安、嗜睡。腦水

6、腫可發(fā)生驚厥，意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則、前囟隆起、腦膜刺激征、瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失。3)消化道：輕者胃納差、嘔吐、腹瀉、腹脹等；重者中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹重者呼吸困難。消化道出血時(shí)嘔吐咖啡樣物，大便隱血陽(yáng)性或柏油樣便。,50,4）抗利尿激素異常分泌綜合征,（SIADH）,血Na130mmol/L,血滲透壓血滲透摩爾濃度,5）DIC,【并發(fā)癥】,一、膿胸常由葡萄球菌引起、革蘭氏陰性桿菌次之。病變常累及一側(cè)胸膜，表現(xiàn)為高熱不退、呼吸困難加重；患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，當(dāng)積液多時(shí)縱隔氣管移向?qū)?cè)。,（考點(diǎn)）,膿胸,患側(cè)肋膈角變鈍，或呈反拋物線狀陰影,二、膿氣胸

7、肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通造成膿氣胸。表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽劇烈、煩躁不安、呼吸困難、面色青紫；叩診積液上方為鼓音，下方為濁音，呼吸音明顯減弱或消失。并可形成張力性氣胸。,膿氣胸,可見(jiàn)液氣面,三、肺大皰多為金黃色葡萄球菌引起。由于細(xì)支氣管管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物粘稠，空氣能入不易出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大、破裂而形成肺大皰，其大小取決于肺泡內(nèi)壓力和破裂肺泡的多少。,肺大皰,可見(jiàn)薄壁空洞,四、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等。,正常胸片,肺膿腫,（一）外周血檢查：血常規(guī)，CRP，PCT(二）病原學(xué)檢查：細(xì)菌學(xué)檢查、病毒學(xué)檢查，抗原抗體檢測(cè)(三）影像學(xué)檢查：早期X線見(jiàn)肺紋理增強(qiáng)，透過(guò)度減低，以后雙肺下野

8、、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等點(diǎn)狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影。有肺不張或肺氣腫。,【輔助檢查】,支氣管肺炎,正常胸片,支氣管肺炎,大葉性肺炎,有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，肺部聽(tīng)診可聞及中、細(xì)濕啰音和（或）胸部影像學(xué)有肺炎表現(xiàn)均可診斷。確診后應(yīng)判斷病情輕重，及有無(wú)并發(fā)癥，進(jìn)一步查找病原體等。,【診斷】,(1)COVID-19：病前14d內(nèi)曾到過(guò)或居住過(guò)有確診病例社區(qū)，或直接接觸確診、疑似病例，血清特異性抗體IgM和IgG檢測(cè)雙陽(yáng)性有助于鑒別，典型肺部CT多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的局限磨玻璃影。（2）肺結(jié)核：鑒別時(shí)應(yīng)重視結(jié)核接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)及長(zhǎng)期的臨床觀察。肺結(jié)核X線大多見(jiàn)肺部病變明顯而臨床癥狀較少，二

9、者往往不成比例。(3)支氣管異物：異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳及胸部X線檢查。（4）支氣管哮喘：患兒具有過(guò)敏體質(zhì)，肺功能檢查、支氣管激發(fā)、舒張?jiān)囼?yàn)有助于鑒別。,【鑒別診斷】,（考點(diǎn)）,一般治療病原治療對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用并發(fā)癥的治療其他,【治療】,原則：改善通氣，控制炎癥，對(duì)癥治療，防止和治療并發(fā)癥。（一）一般治療室內(nèi)通風(fēng)換氣，空氣流通，保持溫度（18-20）、濕度（以60%為宜）。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。注意隔離，防止交叉感染。,【治療措施】,（二）抗感染治療1、原則；A、首要原則：有效、安全B、使用藥物前應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)、藥敏C、選用藥物肺組織濃度應(yīng)高D、輕癥首選口服F、重癥要

10、靜脈聯(lián)合用藥。2、根據(jù)病原選擇抗生素：肺炎鏈球菌：首選青霉素或羥氨芐青霉素（阿莫西林），青霉素過(guò)敏者紅霉素。金黃色葡萄球菌：首選苯唑西林鈉或氯唑西林，耐藥用萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平。流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸。大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松鈉支原體和衣原體肺炎：大環(huán)內(nèi)脂類首選。,3、用藥時(shí)間：抗生素應(yīng)使用到體溫恢復(fù)正常后57天。臨床癥狀基本消失后3天。支原體肺炎至少用藥2-3周，葡萄球菌肺炎在體溫正常后23周后停藥，總療程6周?？共《局委煟豪晚f林、干擾素等。,（三）對(duì)癥治療1.氧療2.保持呼吸道通暢3.腹脹的治療4.其他：退熱鎮(zhèn)靜,適應(yīng)證：1.中毒癥狀明顯2.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭3.伴有腦

11、水腫、中毒性腦病4.合并感染中毒性休克5.胸腔有較大量滲出,（四）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,（五）并發(fā)癥及并存癥的治療,1.肺炎合并心衰的治療吸氧鎮(zhèn)靜利尿強(qiáng)心血管活性藥物,（考點(diǎn)）,2.肺炎合并中毒性腦病的治療脫水療法改善通氣擴(kuò)血管止痙激素促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù),3.SIADH的治療原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水4.對(duì)并存的佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。,5.膿胸、膿氣胸的治療局部穿刺引流閉式引流:張力性膿氣胸,（六）生物制劑可用于重癥患兒，IVIG400mg/Kg.d，3-5天一個(gè)療程。,毛細(xì)支氣管炎,概念,毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒較常見(jiàn)的下呼吸道感染，多見(jiàn)于2-6個(gè)月的小嬰兒。以喘息、三凹征、

12、氣促為主要臨床特點(diǎn)（考點(diǎn)）。又稱喘憋性肺炎。北方多發(fā)生于冬季和初春，廣東、廣西則以春夏或夏秋為多。病死率13。,病因,主要由呼吸道合胞病毒（RSV）（考點(diǎn)）引起，其它為副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎支原體等。,病理病變主要侵犯毛細(xì)支氣管（75-300m），表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下充血、水腫、腺體增生、黏液分泌增多。,臨床表現(xiàn),常發(fā)生于2歲以內(nèi)小兒，多數(shù)6個(gè)月以內(nèi)，常為首次發(fā)作突出表現(xiàn)：喘息、肺部哮鳴音?？键c(diǎn)常出現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋。主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻癥狀，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難、呼氣相延長(zhǎng)伴喘息。嚴(yán)重者可見(jiàn)面色蒼白、煩躁不安，口唇發(fā)紺。呼吸淺快60-80次/分，鼻扇、三凹征，心率150-200次/分。肺部可及呼氣相哮鳴音、中細(xì)濕啰音。,輔助檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類大多正常范圍。肺部X線可見(jiàn)不同程度的肺充氣過(guò)度或斑片影，局部肺不張。血?dú)夥治觥?治療,毛細(xì)支氣管炎治療主要為：氧療、控制喘息、病原治療。（考點(diǎn)）,一般護(hù)理防止交叉感染，進(jìn)行呼吸道隔離，根據(jù)病情和病程分室居住。保持病室環(huán)境清潔、整齊、舒適。每日通風(fēng)三次，室