急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理

1、,急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理,神經(jīng)內(nèi)科 朱美玉,概況,靜脈溶栓的依據(jù),靜脈溶栓的方案,未來(lái)的展望,病例分享,2016年2月7日，一位46歲中年男性開(kāi)車(chē)過(guò)程中突然起病，嗜睡，吐詞不清，右側(cè)肢體麻木無(wú)力，隨后不能言語(yǔ)，急診CT未顯示腦出血，亦無(wú)早期大面積腦梗死影像改變，主治醫(yī)生根據(jù)患者年齡、發(fā)病時(shí)間、頭顱影像特點(diǎn)，腦功能損害的持續(xù)時(shí)間診斷其為急性腦梗死，符合靜脈溶栓的指征，經(jīng)與家屬充分溝通簽字同意后確定靜脈溶栓治療方案。在醫(yī)生和護(hù)士配合完成了靜脈溶栓的治療，一小時(shí)后，患者右側(cè)肢體肌力由1級(jí)恢復(fù)到5級(jí)，神清語(yǔ)利。,概念,腦梗死 又稱(chēng)缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部

2、腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。,嚴(yán)重危及生命的急癥!,腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!,30秒:腦代謝發(fā)生改變 1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 5分鐘:腦梗死,流行現(xiàn)狀,目前我國(guó)衛(wèi)生部公布的全國(guó)死因調(diào)查給過(guò)顯示，腦血管病已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民首位死因，占死亡總數(shù)的22.45%。 發(fā)病率： 每年新發(fā)病率 200萬(wàn) 死亡率：每年150萬(wàn) 患病率：700萬(wàn) 致殘率：高達(dá)70% 急性缺血性腦卒中占腦血管病的60%-80%,為什么要靜脈溶栓呢？,靜脈溶栓治療是腦梗死最有效的治療方法之一。,目的是挽救缺血半暗帶，通過(guò)溶解血栓，使閉塞的腦動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性

3、損傷。,靜脈溶栓治療的依據(jù),1、缺血半暗帶的提出 腦缺血半暗帶最早是有我國(guó)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家郎鴻志教授做經(jīng)顱超聲溶栓實(shí)驗(yàn)時(shí)提出，發(fā)表于1976年中華內(nèi)科雜志。1977年，Abtrup等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)首次提出缺血半暗帶的概念，他將缺血半暗帶定義為：腦缺血后壞死周?chē)哪X組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平。,腦梗死腦組織及半暗帶示意圖,梗死中心,缺血半暗帶,血凝塊,由于缺血半暗帶僅僅存在于局部缺血后的早期，那么治療的有效時(shí)間也被限于這一特定階段，這就是治療的“時(shí)間窗”。,缺血,6小時(shí),半暗帶(可挽救的組織),壞死區(qū),超早期,3小時(shí),1小時(shí),時(shí)間就是大腦

4、,大腦就是生命,適應(yīng)癥,1、年齡1880歲。 2、發(fā)病4.5h以?xún)?nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）。 3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重。（NIHSS 425分）。 4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。 5、患者或家屬簽署知情同意書(shū)。,禁忌癥（1）,1.頭顱CT顯示出血或顯示低密度1/3MCA區(qū)域。 2.有腦腫瘤、膿腫，未處理的動(dòng)脈瘤、血管畸形等很可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或?qū)е氯芩ǔ鲅闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病。 3.確切的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 4.近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù),近3周內(nèi)有任何原因胃腸或泌尿系統(tǒng)明確出血.近3月內(nèi)有頭顱外傷史、手術(shù)史、腦梗史但不包括陳舊小腔隙性梗死而

5、未遺留神經(jīng)功能體征。,禁忌癥（2）,5.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重的糖尿病者。 6.近期明確骨折和體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的證據(jù)。 7.近一周有不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺、腰穿史。 8.臨床上懷疑為SAH。,禁忌癥（3）,9、神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善 10、此次卒中過(guò)程中有明確的癇性發(fā)作。 11、已口服抗凝藥物，并且INR1.5。48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療。 12、血糖22.0mmol/L。 13、SBP180mmhg或DBP100mmhg，血壓難以控制在180/90mmhg以下。 14、妊娠或不合作者。,溶栓前的準(zhǔn)備（1）,1、CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他疾病。 2、體檢，包括NIHSS評(píng)分，與

6、患者家屬談話(huà)、消除家屬對(duì)溶栓的疑慮。 3、監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓及呼吸頻率（注意初始測(cè)量雙側(cè)上肢血壓，以后以高的一側(cè)為檢測(cè)目標(biāo)）。,溶栓前的準(zhǔn)備（2),4、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型及交叉配血檢查，心電圖檢查。 5、準(zhǔn)備用物：心電監(jiān)護(hù)、氧氣裝置，藥物：尿激酶、甘露醇等。 6、應(yīng)用留置針建立兩條可靠靜脈通道(一條用于溶栓藥物的輸入，另一條用于補(bǔ)液或加用搶救藥物),靜脈溶栓藥物：,rt-PA即重組組織型纖溶酶原激活劑，是選擇性纖維蛋白溶解劑，它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖蛋白，其是一種內(nèi)源性酶，能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具

7、有活性的纖溶酶，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而對(duì)循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無(wú)作用 。,1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)rt-PA靜脈溶栓治療 相繼在諸多國(guó)家獲得臨床應(yīng)用的許可 1999年加拿大 2000年德國(guó) 2002年歐洲 2004年中國(guó)、印度 rt-PA是經(jīng)循征醫(yī)學(xué)驗(yàn)證、對(duì)發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中病人唯一有效的治療藥物,rt-PA,促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集 降低血管阻力 改善微循環(huán)的作用,分解纖維蛋白原 抑制血栓形成 誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放 增強(qiáng)t-PA的作用,UK是我國(guó)九五攻關(guān)課題認(rèn)證的溶栓藥物，是目前國(guó)內(nèi)最常用的溶栓

8、藥物，它是非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均被激活。UK本身無(wú)抗原性，半衰期短(1015min)，尤其對(duì)新鮮血栓療效好，故常在發(fā)病后6h以?xún)?nèi)使用.,溶栓藥物用法及用量,劑量為0.9mg/kg 最大劑量為90mg 用法：溶于生理鹽水，先靜脈推注10%（1分鐘），剩余劑量連續(xù)靜滴（60分鐘），輸注前后用生理鹽水沖管。,劑量：100150萬(wàn)u，溶于生理鹽水100200ml中，持續(xù)靜滴30min，輸注前后用生理鹽水沖管。,rt-PA,UK,用藥的注意事項(xiàng),用藥前囑病人解大小便 藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注,溶栓的監(jiān)護(hù)(1)

9、,患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù) 24小時(shí)內(nèi)臥床休息 密切觀察病情變化，及時(shí)判斷有無(wú)顱內(nèi)出血或全身出血征象，如病情出現(xiàn)明顯惡化及時(shí)復(fù)查CT 定時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第一小時(shí)1次/15min，隨后6小時(shí)內(nèi)1次/30min，以后每小時(shí)1 次直至24小時(shí),溶栓的監(jiān)護(hù)(2),定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，最初2小時(shí)內(nèi)1次/15min，隨后6小時(shí)內(nèi)1次/30min，以后每小時(shí)1次直至24小時(shí) 若連續(xù)2次發(fā)現(xiàn)SBP180mmhg或DBP100mmhg，應(yīng)立即給予靜脈降壓藥物降壓治療，維持血壓低于180/100mmhg，并增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，（血壓監(jiān)測(cè)每次間隔10分鐘）。,溶栓的監(jiān)護(hù)(3),血壓過(guò)低，也可能會(huì)加重神經(jīng)

10、功能的缺損，必要時(shí)可給予擴(kuò)容治療 溶栓24小時(shí)復(fù)查顱腦CT排除出血轉(zhuǎn)化，如無(wú)出血轉(zhuǎn)化可應(yīng)用抗凝藥物 定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能,溶栓后的指導(dǎo),溶栓后無(wú)并發(fā)癥且效果良好，仍要注意: 休息：在溶栓過(guò)程中應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理，溶栓后2h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下以床上活動(dòng)為主，不宜過(guò)早離床。,注意營(yíng)養(yǎng)飲食，食物避免粗糙、生硬和過(guò)熱，防止損傷消化道粘膜造成出血，保持大便通暢。,注意功能鍛煉，加強(qiáng)心理護(hù)理，此時(shí)的緊張情緒與癱瘓肢體在短期內(nèi)恢復(fù)的興奮心情交織融合，須提醒患者注意休息，注意安全，一周內(nèi)活動(dòng)量不宜大，一周后無(wú)不適、心理趨向穩(wěn)定，鼓勵(lì)病人多作功能鍛煉，且循環(huán)漸進(jìn)，使病人精神、體力逐漸恢復(fù)。,并發(fā)癥,1

11、、出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥 顱內(nèi)出血的發(fā)生率：4%20% 2、致命性再灌注損傷 3、溶栓后再閉塞 4、藥物過(guò)敏,如何減少出血事件,1、開(kāi)放靜脈兩條輸液通道，使用靜脈留置針，切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺 2、密切監(jiān)測(cè)血壓 3、溶栓后24小時(shí)盡量避免中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺,4、溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管 5、溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管 6、最初24小時(shí)不適用阿司匹林或抗凝制劑,本科病例,病史：患者曹某，男，40歲，2016年4月6日，12點(diǎn)無(wú)明顯誘因突發(fā)言語(yǔ)不清，伴有左側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)法行走，伴有輕微頭暈不適，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)抽搐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛、發(fā)熱、大小便失禁，即送我科收治

12、。 入院查體：T37 P76 R20 Bp93/51 神志清楚，精神差，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，伸舌居中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.0mm，對(duì)光反射靈敏，心肺腹未見(jiàn)明,顯異常，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分：9分。 輔助檢查：頭顱CT提示未見(jiàn)明顯異常 實(shí)驗(yàn)室：血生化、凝血常規(guī)、血常規(guī)均正常 診斷：急性腦梗塞 治療：1. 6/4 14:59入院予以擴(kuò)管、改善循環(huán)、護(hù)腦等對(duì)癥治療。,2. 家屬簽字同意靜脈溶栓方案。 3. 15:30予以給氧，上心電監(jiān)護(hù)，尿激酶100萬(wàn)u靜脈溶栓治療。 4. 8/4 CT示：右側(cè)豆?fàn)詈?，顳頂葉低密度灶 5

13、.14/4 患者能簡(jiǎn)單對(duì)答，間斷閱讀長(zhǎng)句，可扶行，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，家屬要求出院。,Before,After,靜脈溶栓的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì),優(yōu)勢(shì) 方法簡(jiǎn)單，使用方便 可以快速啟動(dòng)溶栓 不需要特使的介入設(shè)備，無(wú)需血管造影 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，多數(shù)醫(yī)院可以開(kāi)展 開(kāi)通血管療效確切，可改善預(yù)后 擁有充分、堅(jiān)實(shí)、可靠的循癥醫(yī)學(xué)依據(jù) 費(fèi)用相對(duì)動(dòng)脈溶栓便宜,劣勢(shì) 治療時(shí)間窗較窄 更多溶栓藥物用量 更多影響全身纖溶系統(tǒng),1、rt-PA溶栓的應(yīng)用率為1.3%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家的10%,2、國(guó)外溶栓時(shí)間間隔為60min，我國(guó)為115min,3、只有16%的患者能在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)入院，43%的人不知道具體發(fā)病時(shí)間,4、從影像檢查到溶栓治療

14、的時(shí)間顯著長(zhǎng)于美國(guó)或加拿大,5、很多醫(yī)院溶栓治療不規(guī)范,我國(guó)目前靜脈溶栓的現(xiàn)狀,綠色通道,減少患者院前、院內(nèi)耽擱，科學(xué)的流程是節(jié)省時(shí)間的保證,盡早溶栓，抓住卒中診治“黃金一小時(shí)”,入院到溶栓治療時(shí)間(DNT)60分鐘,到達(dá)急診的疑似卒中患者,醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）,通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家）,CT掃描完成,讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成,符合溶栓指征患者給予愛(ài)通立（阿替普酶，rt-PA）或尿激酶,健康宣教（1）,1.積極治療原發(fā)病，控制血壓、血糖和血脂。 2.保持良好心態(tài)，避免引起劇烈的情緒波動(dòng)。 3.堅(jiān)持鍛煉，多做適合的自身活動(dòng)，鍛煉應(yīng)從小量開(kāi)始，從輕度運(yùn)動(dòng)到適度運(yùn)動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量 4.戒煙限酒,健康教育（2）,5.合理飲食：給予低鹽低脂易消化飲食，平時(shí)生活起居要有規(guī)律，克服不良嗜好，切記暴飲暴食 6.保持大便通暢，預(yù)防便秘。便秘是腦血管病的大敵，預(yù)防便秘除日常飲食多吃粗雜糧