創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實(shí)施方案

1、XXX醫(yī)院建立三級綜合醫(yī)院實(shí)施方案醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模、管理水平、服務(wù)水平和技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。建立三級綜合醫(yī)院是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實(shí)力、保障人民健康和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為了適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的要求，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)效益的不斷提高，三級綜合醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目正式啟動。為確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，制定了三級醫(yī)院創(chuàng)建項(xiàng)目實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，不斷提高管理水平和管理效率。以質(zhì)量建設(shè)為核心，抓好質(zhì)量安全管理，以落

2、實(shí)患者安全十大目標(biāo)為重點(diǎn)，提高質(zhì)量管理效果，確保醫(yī)療安全，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提升醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過創(chuàng)建達(dá)標(biāo)活動，促進(jìn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。二。目標(biāo)和任務(wù)1.我院需要三年時(shí)間才能通過衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院的評估。2.通過建立三級醫(yī)院和達(dá)標(biāo)過程，醫(yī)院管理將制度化、規(guī)范化、規(guī)范化和科學(xué)化，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將全面提升。進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建設(shè)一支醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛、服務(wù)卓越的醫(yī)療隊(duì)伍和人才梯隊(duì)。醫(yī)院的綜合實(shí)力和技術(shù)水平將達(dá)到同級醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、低價(jià)”的服務(wù)。三。工作內(nèi)容三級綜合醫(yī)院的認(rèn)證

3、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面。他們不僅要突出重點(diǎn)，還要做好總體規(guī)劃。根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面：1、完善各種規(guī)章制度。在過去幾年醫(yī)院管理的基礎(chǔ)上，“千里質(zhì)量”活動和三級醫(yī)院的建立，相關(guān)職能部門根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定了規(guī)章制度，補(bǔ)充完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，并根據(jù)衛(wèi)生部的有關(guān)文件和新的三級綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和要求，將其匯編成冊。2、明確管理體系工作職責(zé)。建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、科室負(fù)責(zé)人(護(hù)士長)、醫(yī)(護(hù))隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員五級管理制度，明確各自的工作職責(zé)，層層負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行工作責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任制。3、密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審的核心

4、，持續(xù)改進(jìn)是評審的重點(diǎn)。關(guān)鍵是要嚴(yán)格執(zhí)行人員資格、新技術(shù)開發(fā)等準(zhǔn)入管理制度，依法行醫(yī)。認(rèn)真落實(shí)臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實(shí)做好單病種質(zhì)量控制工作；加強(qiáng)各崗位質(zhì)量管理，貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)法規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全6、重視科研和教學(xué)管理。鼓勵醫(yī)務(wù)人員申請科研項(xiàng)目，爭取更高水平的項(xiàng)目。積極開展科研，推動科研成果獲獎。做好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員“三基”培訓(xùn)，特別是做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。7、搞好道德建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極落實(shí)各項(xiàng)便利措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高社會和患者滿意度。我們將繼續(xù)做好職業(yè)

5、道德教育，制定有效措施和方法，治理不正之風(fēng)。8.加強(qiáng)重要指標(biāo)的管理。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)和業(yè)務(wù)及效益統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，各部門要加強(qiáng)對各項(xiàng)指標(biāo)的管理，科學(xué)完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)。信息部應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、可追溯地報(bào)告所有統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。9、做好臺賬等數(shù)據(jù)準(zhǔn)備工作。審查的內(nèi)容涵蓋所有方面。該部門的工作流程通過分類賬和其他材料反映出來。各部門要特別注意相關(guān)資料的收集和整理，做到全面、真實(shí)、正確、合乎邏輯。不允許欺詐。四.組織保證(一)成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組團(tuán)體長度：XX副組長：XX領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)建立三級醫(yī)院的日常工作。負(fù)責(zé)人：XX副主任：XX成員：二十(二)成立檢查監(jiān)督小組為進(jìn)一步推進(jìn)創(chuàng)作工作的落實(shí)，加強(qiáng)對創(chuàng)作

6、工作的及時(shí)有效的檢查和監(jiān)督，根據(jù)“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，具體分工如下：(a)質(zhì)量控制小組(檢查所創(chuàng)建工作的質(zhì)量)團(tuán)體長度：XX成員：二十(2)醫(yī)務(wù)科團(tuán)體長度：XX成員：二十(3)醫(yī)療技術(shù)科團(tuán)體長度：XX成員：二十(四)護(hù)理部、醫(yī)院組團(tuán)體長度：XX成員：二十(5)行政和后勤科團(tuán)體長度：XX成員：二十V.實(shí)施步驟創(chuàng)作活動分為四個(gè)階段：學(xué)習(xí)與動員、實(shí)施整改、自我檢查與自我評價(jià)、綜合評價(jià)。(a)學(xué)習(xí)動員階段(x年x月x日x月x日)1.召開動員大會，進(jìn)一步明確建立三級醫(yī)院的目標(biāo)和意義。并建立三級醫(yī)院活動實(shí)施計(jì)劃，下發(fā)到各個(gè)科室。根據(jù)活動計(jì)劃，要求各部門(部門)簽訂責(zé)任狀，層層落實(shí)責(zé)任。2.邀請?zhí)K北人民

7、醫(yī)院的評估專家分別對醫(yī)院的主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士和行政后勤人員進(jìn)行再培訓(xùn)。重點(diǎn)是解釋評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和要求，使各部門、各專業(yè)能夠明確界定評價(jià)內(nèi)容的本質(zhì)、內(nèi)涵、目的和要求，了解各部門、各崗位的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3.三月是整個(gè)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)月。編制辦公室應(yīng)制定完整的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)計(jì)劃。各職能科室主任應(yīng)熟悉和掌握本科室的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)評價(jià)內(nèi)容和評價(jià)方法，并對臨床科室主任、醫(yī)務(wù)科主任和護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保醫(yī)院各崗位工作人員能夠熟悉和掌握與其相關(guān)的評價(jià)內(nèi)容。4、各部門、各部門要密切聯(lián)系實(shí)際工作，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以便人人知曉，詳細(xì)分析，找出差距。通過學(xué)習(xí)形成材料目錄，規(guī)范材料內(nèi)容，進(jìn)行自我評價(jià)，并為建

8、立各種標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的計(jì)劃和方案。5.辦公室的設(shè)立應(yīng)利用各種形式的深入宣傳，在全醫(yī)院營造“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并評估s(1)通過統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。與三級醫(yī)院必備的技術(shù)項(xiàng)目相比，各專業(yè)針對自己的實(shí)際情況進(jìn)行評估，找出自己的優(yōu)勢和不足，并在此基礎(chǔ)上圍繞目標(biāo)注重實(shí)用性、先進(jìn)性和可行性，提出各種科學(xué)的建設(shè)方案。(2)根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院各部門的詳細(xì)評價(jià)細(xì)則。制定臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)技術(shù)部門的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；行政后勤管理標(biāo)準(zhǔn)；分解評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)和得分分布表；制定醫(yī)院各部門所需的所有指標(biāo)和數(shù)據(jù)項(xiàng)；制定檢查監(jiān)督小組檢查的自查方法；制定自查自評整改計(jì)劃。年內(nèi)，完成了兩批內(nèi)審員部

9、級培訓(xùn)，培訓(xùn)對象包括所有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、部分臨床科室主任和護(hù)士長。(3)醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、工程部、醫(yī)院感覺部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，對現(xiàn)行規(guī)章制度、各類計(jì)劃等控制三級綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的要求。再次進(jìn)行全面梳理，及時(shí)修改、補(bǔ)充和完善并匯編成冊，并及時(shí)發(fā)放到各部門。(4)各科室應(yīng)根據(jù)三級綜合醫(yī)院的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)分析找出存在的問題。(5)根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的要求，臨床醫(yī)學(xué)各科和其他科室應(yīng)成立由科主任、護(hù)士長和高級職稱人員組成的團(tuán)隊(duì)。建議配備3-5名人員，并指定一名特定人員(聯(lián)絡(luò)員)來創(chuàng)建團(tuán)隊(duì)?？剖揖幹菩〗M要不斷完善醫(yī)療質(zhì)量安全的核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)

10、，認(rèn)真查找工作中的缺陷，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯的發(fā)生。(6)各部門創(chuàng)建一個(gè)團(tuán)隊(duì)，同時(shí)負(fù)責(zé)本科機(jī)房創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，制定了本科達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)劃、具體步驟和時(shí)間。逐項(xiàng)分析，找出本科部門與專業(yè)之間的差距，制定切實(shí)可行的創(chuàng)新整改措施，并落實(shí)到人。特別是，差距較大的項(xiàng)目應(yīng)該有相應(yīng)的措施來達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。各部門通過努力完成項(xiàng)目，要指定專人限期完成標(biāo)準(zhǔn)。對于醫(yī)院需要解決的問題和項(xiàng)目，應(yīng)列出問題和項(xiàng)目的名稱以及解決的意見和建議，并報(bào)編制辦公室。(7)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和科教部認(rèn)真落實(shí)初級護(hù)士“三基”和“三嚴(yán)”培訓(xùn)、?？婆嘤?xùn)和規(guī)范化培訓(xùn)。根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)實(shí)施醫(yī)生和護(hù)理人員的培訓(xùn)計(jì)劃，以

11、確保每個(gè)人都達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。(8)創(chuàng)建由五個(gè)檢查監(jiān)督小組組成的三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督。2、制定糾正措施(1)各部門根據(jù)發(fā)現(xiàn)的存在問題，制定切實(shí)可行的整改措施，確保部門按時(shí)完成。整改措施應(yīng)報(bào)編制辦公室。(2)醫(yī)務(wù)科按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生部的要求及時(shí)發(fā)布各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，各科室對部頒規(guī)范和指南進(jìn)行提煉、補(bǔ)充，并組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。(3)醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部應(yīng)根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置醫(yī)院科室，逐步全員配備醫(yī)務(wù)人員。(4)開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)。相關(guān)職能部門應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況制定更加詳細(xì)的服務(wù)措施主要任務(wù)是根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的自查自評，并全面細(xì)化和落實(shí)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1.各部門應(yīng)根據(jù)

12、創(chuàng)作工作的實(shí)施情況，有計(jì)劃、多次、反復(fù)地組織自查自評。通過努力獲得的分?jǐn)?shù)不能丟失，每一個(gè)項(xiàng)目都必須贏得。每次自查后，應(yīng)形成書面報(bào)告，并提交成立辦公室。2、根據(jù)各科室(科室)自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，模擬正式考評方法，開展內(nèi)部審核工作，對各科室標(biāo)準(zhǔn)工作進(jìn)行全面檢查，根據(jù)檢查結(jié)果確定標(biāo)準(zhǔn)和非標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目。對不合格項(xiàng)目的部門應(yīng)給予優(yōu)先協(xié)助，并采取有效措施限期整改。并對管理工具的使用進(jìn)行展示和評價(jià)。3.三級醫(yī)院基本技術(shù)項(xiàng)目的病案準(zhǔn)備貫穿整個(gè)階段，重點(diǎn)是項(xiàng)目的推廣和在時(shí)限內(nèi)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。3.邀請頂級醫(yī)院評估專家組對醫(yī)院的籌建工作進(jìn)行評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)籌建過程中存在的問題和差距，并限期整改。4、創(chuàng)建辦公室按要求

13、填寫醫(yī)院評審申請表，提交創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審查，將評審申請表及相關(guān)材料提交江蘇省衛(wèi)生廳評審委員會。(4)評估的沖刺階段(x年、x月、x天-x年、x月、x天)主要任務(wù)是鞏固成果和迎接審查。1、監(jiān)督小組按照評審標(biāo)準(zhǔn)再次創(chuàng)建全院內(nèi)部審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，及時(shí)處理。2、各部門抓緊時(shí)間認(rèn)真梳理和準(zhǔn)備一遍。3、各職能部門要特別注意現(xiàn)場檢查，注意細(xì)節(jié)，然后發(fā)現(xiàn)缺陷，使工作做得更加扎實(shí)有效。4.重點(diǎn)應(yīng)該放在應(yīng)該知道什么和應(yīng)該學(xué)習(xí)什么的訓(xùn)練上。每個(gè)人都必須沒有盲區(qū)地通過。5.邀請頂級醫(yī)院評估專家對創(chuàng)建工作進(jìn)行模擬評估，并上報(bào)省廳進(jìn)行初審。六.活動要求建立三級醫(yī)院是一項(xiàng)內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋面廣的系統(tǒng)工程。要精心組織，大力實(shí)施，必須有計(jì)劃、有步驟、有步驟地進(jìn)行。1、建立聯(lián)合管理機(jī)制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按職責(zé)分工，各職能部門認(rèn)真履行職責(zé)，全院員工積極參與。同時(shí)，黨支部、工會和共青團(tuán)要充分發(fā)揮宣傳、動員和模范帶頭作用。2、創(chuàng)建辦公室要全面細(xì)化考核指標(biāo)，明確每個(gè)考核責(zé)任部門和具體責(zé)任人，確定完成時(shí)間和工作進(jìn)度。3、認(rèn)真執(zhí)行和監(jiān)督，加強(qiáng)執(zhí)行，促進(jìn)上下聯(lián)動，防止熱漲冷落。按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)、完成時(shí)間、責(zé)任部門和責(zé)任人。4、部門主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各部門要每月匯報(bào)創(chuàng)建工作