（優(yōu)質(zhì)課件）眩暈多學(xué)科專家診治共識

1、眩暈診治多學(xué)科專家共識,1,相關(guān)概念,關(guān)于眩暈或頭暈的定義和分類，國際上目前存在2中方案。 1972年美國的drachman和Hart把頭暈分為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕。 專注于研究前庭疾病的跨學(xué)科國際組織巴拉尼協(xié)會，于2009年將前庭癥狀分為眩暈、頭暈、姿勢性癥狀和前庭-視覺癥狀。,2,國內(nèi)的臨床實踐中習(xí)慣于使用眩暈、頭暈、頭昏的概念。其中，眩暈和頭暈的含義與國外基本一致。,眩暈是指沒有自身運動時的旋轉(zhuǎn)感或擺動感的運動幻覺 頭暈是指非幻覺性的空間位置感受障礙，但不包括現(xiàn)實感喪失和思維遲鈍、混亂等障礙 頭昏是指頭腦不清晰感或頭部沉重壓迫感，通常與自身運動并無關(guān)聯(lián),3,病史采集和體格檢查,準(zhǔn)

2、確和完整的病史采集可使70%以上眩暈/頭暈的診斷近乎明確。 本共識建議：問診需要還原眩暈/頭暈的真實場景，并實用簡練的語句如實地記錄，在準(zhǔn)確掌握前庭癥狀的若干亞類的定義之前，病歷記錄應(yīng)避免僅僅使用簡單的“頭暈”，“眩暈”等詞組替代對平衡障礙場景的描述； 眩暈/頭暈發(fā)作的持續(xù)時間、伴隨癥狀、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等因素，須完整地記錄。,4,除常規(guī)的體格檢查之外，應(yīng)重視神經(jīng)-耳科學(xué)的檢查，包括自發(fā)性眼球震顫、視動性檢查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反射等內(nèi)容。眼球震顫、平滑跟蹤、甩頭試驗和閉目難立征及加強試驗均屬于基礎(chǔ)性的檢查，對于鑒別中樞和周圍前庭病變或判斷前庭功能低下的側(cè)別，具有極為重要的價值。 位

3、置試驗對于良性發(fā)作性位置性眩暈的診斷和鑒別診斷，具有重要的價值；眼偏斜反應(yīng)和搖頭性眼震試驗對于部分中樞和周圍前庭 病變的鑒別有幫助；瓦氏動作、耳屏壓迫試驗和強聲誘發(fā)試驗對于某些少見的周圍前庭病變，具有一定的參考價值。,5,輔助檢查,常用的輔助檢查包括前庭功能、聽力學(xué)和影像學(xué)檢查。 前庭功能檢查包括兩部分，分別對半規(guī)管和耳石器功能：冷熱試驗和視頻頭脈沖試驗用于判斷半規(guī)管的低頻和高頻功能，前庭誘發(fā)肌源性電位包括頸性前庭誘發(fā)肌源性電位和眼性前庭誘發(fā)肌源性電位，用于判斷球囊和橢圓囊及其通路的功能。 聽力學(xué)檢查包括純音電測聽和腦干誘發(fā)電位，前者用于了解聽力下降的程度及類型，后者主要用于蝸后病變的篩查。

4、MRI和CT等影像學(xué)檢查主要用于診斷一些發(fā)生了結(jié)構(gòu)改變的中樞或周圍前庭病變。,6,常見疾病的診斷及治療,7,一、前庭周圍性病變,前庭周圍性病變在眩暈/頭暈疾病譜中的占比為44%-65%，其中，良性發(fā)作性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾眩暈等相對常見。,8,良性發(fā)作性位置性眩暈17%-30%,是發(fā)病率最高的一種前庭疾病 發(fā)病機制主要是橢圓囊斑中的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管。 后半規(guī)管、水平半規(guī)管和前半規(guī)管BPPV的發(fā)率分別為80-85%，10-15%和5%以下。 BPPV表現(xiàn)為短暫的視物旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)感，多發(fā)生在患者起臥床或翻身過程中，有時出現(xiàn)在抬頭和低頭時；位置誘發(fā)試驗可在70%以上的

5、患者中發(fā)現(xiàn)與癥狀同步發(fā)生的眼球震顫，眼震的方向與受累半規(guī)管相對應(yīng)的眼外肌的作用方向相一致。,9,Dix-hallpike試驗用于診斷垂直半規(guī)管耳石癥。 Roll試驗用于診斷水平半規(guī)管耳石癥。 不典型BPPV需要與前庭性偏頭痛及中樞性位置性眩暈等鑒別。,10,BPPV治療方法,后半規(guī)管BPPV的治療長用Epley法和Semont法 水平半規(guī)管BPPV則常用Barbecue法和Gufoni法。 不能配合的患者，可嘗試Brandt-Daroff法。 頻繁復(fù)發(fā)以及復(fù)位后存在殘余癥狀的患者可嘗試藥物輔助治療。 極少數(shù)難治性BPPV，可以考慮手術(shù)。,11,前庭神經(jīng)炎（VN）5%-9%，,可能與前驅(qū)的病毒感

6、染有關(guān)。 VN常急性或亞急性起病，劇烈的眩暈長持續(xù)1-3d、部份可達(dá)1周余；眩暈消失后，多數(shù)患者尚有行走不穩(wěn)感，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周；一般無聽力障礙。 VN多累及前庭上神經(jīng)，體檢見眼震為水平略帶旋轉(zhuǎn)并朝向健側(cè)，甩頭試驗患側(cè)陽性，閉目難立征及加強試驗多向患側(cè)傾倒，冷熱試驗、vHIT（視頻頭脈沖試驗）及oVEMP（眼性前庭肌源性誘發(fā)電位）顯示患側(cè)前庭功能顯著減退。 VN需要與少數(shù)孤立性中樞性眩暈相鑒別。,12,VN治療,應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素，盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒印?多數(shù)患者數(shù)周后可恢復(fù)正常。冷熱試驗等異常可持續(xù)較長時間； 冷熱試驗具有較大的診斷價值 眩暈惡心等癥狀控制后，應(yīng)及時停用前庭抑制劑。,13,梅尼

7、埃?。?.4%-10%）,首次發(fā)作多出現(xiàn)在30-60歲，其病理改變主要為膜迷路積水 確定的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)為： （1）自發(fā)性眩暈發(fā)作至少2次，持續(xù)20min至12h （2）至少1次純音測聽為低到中頻感音性聾 （3）患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動性 （4）排出其他疾病引起的眩暈。,14,可能的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)為： （1）眩暈或發(fā)作性平衡障礙或空間定位障礙至少2次，持續(xù)20min至24h； （2）患側(cè)耳聾、耳鳴、耳脹滿感呈波動性； （3）排出其他疾病引起的前庭功能障礙。,15,純音測聽是診斷梅尼埃病的重要工具 冷熱試驗在梅尼埃病的診斷中價值有限。 少數(shù)梅尼埃病合并偏頭痛樣發(fā)作，而少數(shù)前庭性偏頭痛可

8、能出現(xiàn)耳蝸癥狀，應(yīng)相互鑒別,16,梅尼埃病治療,眩暈發(fā)作期可使用前庭抑制劑； 預(yù)防眩暈復(fù)發(fā)應(yīng)采取階梯性療法，包括限制食鹽的攝入，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿劑等 保守治療無效時刻考慮有創(chuàng)性治療。,17,突發(fā)性感音性耳聾（SSHL）伴眩暈,30-40%的SSHL患者出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作。 SSHL的診斷標(biāo)準(zhǔn)為 （1）突發(fā)的感音性耳聾于72h內(nèi)達(dá)到高峰 （2）與病前或?qū)?cè)比較，聽力圖中至少2個連續(xù)頻段的聽力下降20dB。,18,極少數(shù)耳蝸出血，橋小腦角腫瘤以及橋臂腦梗死的表現(xiàn)與SSHL類似，有條件者應(yīng)盡可能進(jìn)行MRI檢查。必要時應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至?？?。 需要強調(diào)的是，伴有眩暈的SSHL應(yīng)

9、與孤立性中樞性眩暈相鑒別。部分SSHL伴眩暈，因前庭功能嚴(yán)重受損，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。,19,SSHL 治療,SSHL的治療主要是及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，推薦血液稀釋和改善微循環(huán)等措施，高壓氧可以試用。,20,前庭陣發(fā)癥（VP）3-4%，,好發(fā)于中年人群，男性稍多于女性，其發(fā)病機制與血管袢壓迫前庭蝸神經(jīng)有關(guān)。 確診VP的標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少10次眩暈發(fā)作；（2）多數(shù)眩暈發(fā)作，每次持續(xù)時間不超過1min；（3）對于患者個體而言，眩暈發(fā)作具有刻板性；（4）卡馬西平或奧卡西平試驗性治療有效；（5）難以歸咎為其他疾病。,21,盡管95%-100%患者存在血管袢壓迫前庭蝸

10、神經(jīng)，但MRI發(fā)現(xiàn)約1/4的正常人群也存在血管袢與前庭蝸神經(jīng)的緊密接觸，故影像學(xué)的結(jié)果必須結(jié)合臨床。 不典型VP需要與BPPV、直立性低血壓性頭暈、驚恐發(fā)作和少數(shù)癥狀持續(xù)短暫的前庭性偏頭痛相鑒別。 VP的診斷應(yīng)結(jié)合病史、試驗性治療和輔助檢查等綜合判斷，防止漏診以及診斷的泛化。,22,雙側(cè)前庭病（BVP）4-7%,BVP一般隱襲起病，緩慢進(jìn)展，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)且夜間為著，近半數(shù)患者出現(xiàn)振動幻覺； 約1/3的患者早期表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，數(shù)年后出現(xiàn)行走不穩(wěn)； 約1/4的患者合并不同程度的聽力障礙。 主要的治療措施是前庭康復(fù)訓(xùn)練，繼發(fā)性BVP還應(yīng)針對原發(fā)病治療。,23,較少見的前庭周圍性病變,24,前庭中

11、樞性病變,導(dǎo)致眩暈/頭暈的中樞 病變，多位于腦干和小腦，少數(shù)見于丘腦、前庭皮質(zhì)或顱底高頸髓。 前庭中樞病變大致分為三類： 一類為存在解剖結(jié)構(gòu)改變的病灶且常能被影像學(xué)等檢查所證實。除眩暈/頭暈之外，患者往往合并中樞損害的其他表現(xiàn)，主要見于血管性、炎癥性、腫瘤或變性病等； 另一類則沒有解剖結(jié)構(gòu)的改變，除眩暈/頭暈和頭痛之外，患者沒有中樞損害的其他表現(xiàn)母，見于前庭性偏頭痛； 最后一類極為少見，如癲癇性眩暈和發(fā)作性共濟失調(diào)等。,25,腦干和小腦病變 7-12%,病因以腦梗死最多，其次為腦出血、多發(fā)性硬化、腫瘤、感染和變性病等。 眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時者多見于TIA和部分多發(fā)性硬化 持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天者多

12、見于腦梗死、腦出血和多發(fā)性硬化或感染性疾病 持續(xù)數(shù)周以上者多見于腫瘤或變性病。,26,絕大多數(shù)的腦干和小腦病變同時伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、錐體束征或共濟失調(diào)等經(jīng)典表現(xiàn)，常同時可見垂直性眼震、凝視性眼震、單純旋轉(zhuǎn)性眼震或分離性眼震等，平滑跟蹤試驗陽性而甩頭試驗陰性，有時可見中樞性位置性眼震、搖頭試驗的錯位性眼震。 神經(jīng)影像學(xué)常能幫助確定病變的性質(zhì)。,27,孤立性中樞性眩暈的發(fā)病率很低，一般見于病灶較小的腦梗死，多累及小腦小結(jié)或延髓外側(cè)，少見于小腦絨球、內(nèi)側(cè)縱束、前庭神經(jīng)核或丘腦和皮質(zhì)病變。 對于突發(fā)的孤立性眩暈，須進(jìn)行包括甩頭-眼震-偏斜視（HINTS）在

13、內(nèi)的全面床邊體檢；少數(shù)急性期的后循環(huán)梗死，MRI DWI可呈陰性，應(yīng)及時隨訪復(fù)查。,28,前庭性偏頭痛（VM）6.7-11.2%,曾稱為偏頭痛性眩暈，女性患病率明顯高于男性。 VM的確診標(biāo)準(zhǔn)： （1）至少發(fā)作5次中到重度的眩暈/頭暈，每次持續(xù)5min至72h；（2）現(xiàn)病史或既往史中存在符合國際頭痛疾病分類（ICHD）標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛 （3）至少50%的眩暈/頭暈發(fā)作合并下列癥狀中的一項頭痛：至少符合2項，即位于頭部一側(cè)或呈搏動性或疼痛達(dá)到中到重度或活動后加重頭痛；畏光且畏聲視覺前兆臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋。 除了（1）之外，若患者只存在（2）或（3），則應(yīng)該診斷可能的VM。,29,部分VM出現(xiàn)梅

14、尼埃病樣或BPPV樣的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別； VM合并焦慮抑郁的比例較高，應(yīng)與精神心理性頭暈相鑒別。 VM的治療應(yīng)參照偏頭痛的治療方案。,30,精神心理性頭暈,目前對精神心理性頭暈的診斷尚無統(tǒng)一意見，大致可概括為3個方面: (1)患者沒有器質(zhì)性病理損害或損害輕微難以解釋其前庭癥狀（巴拉尼協(xié)會的定義） （2）患者存在器質(zhì)性病理損害但因合并的精神心理障礙而明顯加重或?qū)е虑巴グY狀的遷延 （3）患者并無器質(zhì)性病理損害但因精神心理障礙而表現(xiàn)為非特征性的頭昏悶。既往相關(guān)的診斷改變包括姿勢性恐懼性眩暈（PPV）和慢性主觀性頭暈（CSD）等。,31,2015年國際前庭疾病分類將PPV和CSD合并修改為持續(xù)性姿勢性

15、感知性頭暈（PPPD），作為行為性前庭疾病納入最新的國際疾病分類草案中，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：,（1）頭暈和（或）姿勢性不穩(wěn)感持續(xù)3個月以上，發(fā)作超過15d/月； （2）癥狀可為自發(fā)性，但常在直立位或置身于復(fù)雜的視覺環(huán)境中加重； （3）多在前庭病變或平衡障礙事件后急性或亞急性發(fā)表，緩慢起病者少見。PPPD需要前庭康復(fù)訓(xùn)練、心理治療及必要的藥物治療。,32,部分驚恐發(fā)作的患者，有時過于強調(diào)姿勢性不穩(wěn)或眩暈而回避其他相關(guān)癥狀，應(yīng)注意與器質(zhì)性前庭疾病相鑒別。 多數(shù)從無前庭病變史，一般見于焦慮抑郁等精神心理異常； 少數(shù)頭昏僅由姿勢或頭位改變等活動所誘發(fā)，或繼發(fā)于眩暈或姿勢性不穩(wěn)的發(fā)作之后，可見于器質(zhì)性前庭疾病

16、。,33,器質(zhì)性前庭病變中大約40-6-%的患者合并焦慮抑郁等精神心理異常，而精神心理障礙中約有30%的患者出現(xiàn)類似前庭癥狀的發(fā)作。 診斷精神心理頭暈時，應(yīng)首選排除器質(zhì)性前庭病變病注意鑒別焦慮抑郁等共患的精神心理障礙。,34,全身疾病相關(guān)性頭暈,部分貧血、低血糖、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)、嚴(yán)重的心急跟死活心律失常、心力衰竭、體液電解質(zhì)或酸堿度紊亂、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能導(dǎo)致頭暈，應(yīng)重視全身相關(guān)疾病的病史采集、全面的體格檢查和必要的輔助檢查。一些特殊疾病需要注意鑒別：,35,1、直立性低血壓,患者在直立位時收縮壓和（或）舒張壓下降超過20mmHg和（或）10mmHg，（1mmHg=0.133k

17、Pa） 臨床表現(xiàn)為將要摔倒的不穩(wěn)感，可能伴隨黑曚或視物模糊、惡性出汗等，但患者的意識并未喪失，癥狀多持續(xù)數(shù)秒奧數(shù)十秒，極少超過數(shù)分鐘，優(yōu)勢也稱暈厥前。 病因多為降壓藥過量、血容量不足或自主神經(jīng)功能障礙，也可為心臟器質(zhì)性疾病，可有空腹或飽食后的運動所誘發(fā)。 患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)或疑診本病時，應(yīng)行三位血壓監(jiān)測、直立傾斜試驗及必要的心臟檢查。,36,對因治療 如應(yīng)糾正降壓藥的過量或血容量的不足，自主神經(jīng)功能障礙者應(yīng)給予病因治療，必要時可使用糖皮質(zhì)激素或鹽酸米多君等； 避免誘因，如空腹或飽食后的過量運動； 心臟疾患應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？?。,37,2、藥源性眩暈（DIV）,一些藥物可能會導(dǎo)致眩暈或頭暈，主要見于部分抗

18、癲癇藥、降壓藥、抗精神病性藥物、前庭抑制劑、氨基糖苷類抗生素以及部分抗腫瘤藥物等。 DIV發(fā)生的機制與藥物的使用常呈鎖時關(guān)系，如降壓藥、抗精神病類藥物、前庭抑制劑或卡馬西平、左旋多巴等； 部分DIV發(fā)生在突發(fā)停藥后，如帕羅西汀和曲舍林等； 少數(shù)DIV發(fā)生在長期用藥后，如苯妥英鈉和氨基糖苷類等。 多數(shù)DIV在停藥后癥狀可逐漸緩解。,38,3、視性眩暈 4.5%,女性多于男性。 臨床表現(xiàn)為：（1）常有前庭病變史（2）癥狀發(fā)生于非特定的活動著的視覺場景中，如患者處于車流或涌動的人群中或電影屏幕前。 發(fā)病機制推測為視覺信息與前庭信號在中樞整合過程中發(fā)生沖突。 視性眩暈可合并PPPD。 應(yīng)予病因治療、視

19、覺脫敏均適當(dāng)心理干預(yù)。,39,4、暈動病,指乘車船等交通工具時出現(xiàn)的惡心嘔吐、出冷汗、臉色蒼白、困乏、頭痛、氣味敏感、無食欲以及血壓不穩(wěn)等一系列自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。 發(fā)病機制不明，一般認(rèn)為與視覺、前庭覺和本體覺在中樞的整合沖突有關(guān)。 兒童、女性和偏頭痛患者更易罹患本病。 控制暈動病發(fā)作的藥物多為前庭抑制劑。 患者乘車船時，應(yīng)靠窗而作，避免環(huán)顧周圍環(huán)境，脫敏性適應(yīng)包括漸進(jìn)性暴露于誘發(fā)環(huán)境及漸進(jìn)性的駕車訓(xùn)練等。,40,病因不明的頭暈,限于認(rèn)識的局限性，目前仍有部分頭暈患者的病因不明。 對于此類患者，經(jīng)過仔細(xì)的問診，認(rèn)真地體檢以及必要的輔助檢查后，應(yīng)該密切隨訪。 而部分所謂病因不明的慢性頭暈，本

20、質(zhì)實為發(fā)作性或急性單側(cè)前庭病變后，未及時或正確診療而導(dǎo)致癥狀的遷延不愈，應(yīng)注意鑒別。,41,病因診斷中值得商榷的問題,椎基底動脈供血不足（VIB） 頸性眩暈 良性復(fù)發(fā)性眩暈（BRV）,42,椎基底動脈供血不足（VIB）：,VIB曾被廣泛地用于眩暈/頭暈的診斷，盡管近年來VBI的診斷已鮮有見到，卻出現(xiàn)后后循環(huán)缺血（PCI）代之的錯誤傾向。 事實上PCI僅指后循環(huán)的梗死或TIA。 盡管一些回顧性統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)作后患者后循環(huán)梗死的風(fēng)險增高，但眩暈的常見病因卻并非VBI或被曲解的PCI。 因此對于病因不明確的眩暈/頭暈患者，應(yīng)該加強病因診斷或隨訪，而不應(yīng)該隨意診斷為VBI或PCI。,43,頸性眩暈：,推測有3種病理機制參與了頸性頭暈的發(fā)生， 包括選擇性椎動脈閉塞（RVAO）、頸部交感神經(jīng)損傷以及頸部