護(hù)理文書書寫規(guī)范和要求標(biāo)準(zhǔn).ppt

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范和要求,相關(guān)重要文件,2010.7衛(wèi)生部文件護(hù)理病歷書寫與規(guī)范。 要求：內(nèi)容與病歷資料有機(jī)結(jié)合、相互統(tǒng) 免重復(fù)和矛盾。應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。原則：簡化、實(shí)用。 內(nèi)容：體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。 2010年11月廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)關(guān)于廢止臨床 護(hù)理文書規(guī)范（專科篇)的通知。 2012.11護(hù)理部下發(fā)”護(hù)理文書書寫規(guī)范、護(hù)理文書歸襠質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)。,內(nèi)容,臨床護(hù)理文書的作用 臨床護(hù)理文書書寫基本要求 臨床護(hù)理文書管理基本原則及制度 體溫單的書寫要求 首次護(hù)理記錄單的書寫要求 專科護(hù)理單的書寫要求 護(hù)理記錄單的書寫要求,一、臨床護(hù)理

2、文書的作用,1、反映患者病情表展和動態(tài)變化。 2、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程。 3、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間件達(dá) 、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案 的重要依據(jù)。,一、臨床護(hù)理文書的作用,4、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種病人安全管理的護(hù)理行為。 5、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印表的病歷書寫基本規(guī)范中， 進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。根據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于得要提供患者復(fù)印的范圍。,二

3、、基本要求,1、文書應(yīng)由具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)能力的注冊護(hù)士書 寫且簽全名，無執(zhí)業(yè)能力護(hù)士、實(shí)習(xí)期、試用期、修護(hù)士可以書寫護(hù)理記錄，但必須由有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審核簽名，簽名應(yīng)按規(guī)定清晰且容易辨認(rèn)。 2、體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、表格式護(hù)理記錄單楣欄填寫齊全、頁碼按先后排列要求，無缺頁。 丨 3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用 的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,二、基本要求, 4、護(hù)理記錄出現(xiàn)錯字時(shí)應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑色水筆雙線劃 在錯字上（并簽名），不能出現(xiàn)涂改、割字。 5、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完 整、規(guī)范、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。無缺頁、漏

4、項(xiàng)。 6、重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程 。體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專 業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平，體現(xiàn)護(hù)理 程序、健康教育、整體護(hù)理水平。,二、基本要求,7、調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)書寫，護(hù)理文書應(yīng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即書寫。 8、調(diào)整護(hù)理記錄的場所和方式。各類護(hù)理文 書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站（車 )”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察 、評估、治療、護(hù)理）隨時(shí)記錄。,二、基本要求,9、為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、

5、故燙傷等，啟用在床頭卡并告知患者時(shí)要在護(hù)理記錄注明開始時(shí)間 10、因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 11、各種藥物皮試結(jié)果必須有記錄，要記錄于護(hù)理記錄，體溫單和醫(yī)囑中，同時(shí)，藥物皮試結(jié)果陽性者需用紅筆記錄于體遇表背面并注明日期。,二、基本要求,12、疑難、復(fù)雜、診斷未明確病人應(yīng)組織護(hù)理會診，并將護(hù)理會診意見及跟蹤效果記錄于護(hù)理記錄中。 13、對危重、大手術(shù)后患者必須有護(hù)理 三級查房記錄，查房者要用紅色筆簽名以示確認(rèn)。,三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則,1、護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng) 。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的

6、質(zhì)量控制權(quán)限下放組長。高級責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長要及時(shí)審查和修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。,三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則,2、護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單 、?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍、 使用護(hù)士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。 3、護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù),每個護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住 院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊 、搶奪病歷資料。,三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則,4、護(hù)理文書在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書成記錄必須按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 保持

7、其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時(shí)，共同封存。 門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。,三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則,5、提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單 、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印首 次護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、交班本等。 6、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí) 行誰簽名的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。 7、各護(hù)理單可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)

8、院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會和?？谱o(hù)理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。,四、臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級管理制度,臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級管理組織是由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長或護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會和?？谱o(hù)理管理委員會及專科護(hù)理小級（由?？谱o(hù)士 負(fù)責(zé)）共同組成的三級組織架構(gòu)，各層級對護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。,五、體溫單書寫要求,1、楣欄使用藍(lán)黑色水筆書寫，數(shù)字除特殊說明外全部使用阿拉伯?dāng)?shù)字。 不書寫計(jì)量單位。全部使用正楷字體書寫。 入院日期填寫格式為年-月-日，例如：2011-10-26, 轉(zhuǎn)科/床的填寫 格式為加“”，例如：消化內(nèi)科胃腸外科，床等：1530。,臨床護(hù)理文書質(zhì)量 分級管理,責(zé)任

9、護(hù)士,護(hù)士長 或護(hù)理組長,護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)委員會 專科護(hù)理管理委員會 ?？谱o(hù)理小組,執(zhí)行 提出問題、 自檢,質(zhì)量分析、 指導(dǎo)培訓(xùn),決策 推動 指引,臨床護(hù)理文書質(zhì)量實(shí)施分級管理模式圖,四、臨床護(hù)理文書質(zhì)量 實(shí)施分級管理模式,五、體溫單書寫要求,2、日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如2011-01-11)。 每頁體溫表的第一日及跨月的第一日需填寫月- 日（如01-11 ),其余只填寫日期。 3、住院天數(shù)： 自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院,五、體溫單書寫要求,4、手術(shù)或產(chǎn)后天數(shù)(用紅筆）：手術(shù)當(dāng)日寫0 ,自 手術(shù)次日開始計(jì)數(shù),連續(xù)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行 第2次手術(shù)則停寫第

10、一次手術(shù)日期，改寫為 -0, 依次填寫到手術(shù)后10天。 5、體溫、脈搏描記欄: 新收入院病人入院后每日測3次體溫，連測3日，無發(fā)熱后改每日1次。 腋溫發(fā)熱37.5c以上 每天至少測體溫4次， 高熱、特護(hù)病人每天至少測體溫6次 。 病情變化隨時(shí)測量。,五、體溫單書寫要求, 1 ) 40C-42C之間的記錄：應(yīng)用紅色筆（或電 子病歷)在40C-42C之間縱向填寫患者入院、 轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，與時(shí)間之間的豎折號要占一格。 轉(zhuǎn)入時(shí)間由接收科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以死亡于X時(shí)X分的方式,五、體溫單書寫要求,2 )體溫符號: 口溫以藍(lán).表示

11、， 腋溫以藍(lán)x表示， 肛溫以藍(lán)0表示。 每小格為0.2C ,按實(shí)際測量度數(shù)， 用 藍(lán)色筆繪于體溫表35C-42C之間， 相鄰溫度用藍(lán)線相連。,五、體溫單書寫要求,4)脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃0。 5)藥物皮試結(jié)果陽性者及有藥物過敏史者需用紅筆記錄于體溫表背面并注明曰期。,五、體溫單書寫要求,3）體溫不升時(shí)可將不升二字寫在35C 線以下。 物理降溫30分鐘后應(yīng)重測體溫 測量的體溫以紅圈0表示，劃在物理降溫 前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。 下一次再測的體溫與降溫前的體溫相連。,五、體溫單書寫要求,6、呼吸： 用藍(lán)黑水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。

12、如每曰記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng) 當(dāng)記錄在上方。 輔助呼吸在35以下表示,五、體溫單書寫要求,7、血壓 記錄頻次：新入院患者當(dāng)曰應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)病人病情需要及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。 記錄方式：收縮壓/舒張壓（如130/90),單位(mmHg) 8、出入量：應(yīng)當(dāng)將前一曰24小時(shí)總?cè)肓?出入量 記錄相應(yīng)曰期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。單位“ml”。不到24小時(shí)記錄方式:出入量為分子，時(shí)間為分母。,五、體溫單書寫要求,9、大便：應(yīng)當(dāng)將前1曰24小時(shí)大便次數(shù) 記錄于相當(dāng)曰期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)記錄1 次?；颊邿o大便，以“0”表示，灌腸后大便

13、 以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例1/E表示灌腸后1次大便，1/E表示自行大便1次 ,灌腸后大便1次。 “”表示大便失禁， “”表示人工肛門。,五、體溫單書寫要求,10、體重:新入院當(dāng)日應(yīng)測體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并 記錄，如特殊情況不能測量時(shí)在體重欄內(nèi)填上“臥床”，體重單位為kg。 11.空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。,六、首次護(hù)理記錄單書寫要求,首次護(hù)理記錄單要求在本班內(nèi)完成，如遇 急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評估時(shí) ，可在患者入院后8小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士完成。 “入院診斷”是門急診醫(yī)生在入院卡上填寫的門（急）診診斷。,六、首次護(hù)理記錄單書寫

14、要求,其他癥狀和體征：指在“住院患者首次護(hù)理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。如：患者曾跌倒過，或患者頭痛，呈連續(xù)性脹痛等,六、首次護(hù)理記錄單書寫要求,護(hù)理重點(diǎn)：通過護(hù)理評估，由評估者提出患者護(hù)理重點(diǎn)的內(nèi)容，包括：基礎(chǔ)護(hù)理、 ?？谱o(hù)理、患者安全及其他方面。 1、基礎(chǔ)護(hù)理：患者的口腔護(hù)理、臥位護(hù)理、 飲食護(hù)理、清潔護(hù)理、排泄護(hù)理等。,六、首次護(hù)理記錄單書寫要求,2、?？谱o(hù)理：根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)書寫內(nèi)容 3、護(hù)理安全：設(shè)計(jì)住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括防跌倒/墜床、防壓瘡、防自殺 、防走失、約束、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等 4、其他：需要重點(diǎn)交接班的內(nèi)容，需提醒給予予關(guān)

15、注的問題，需提醒家屬給予關(guān)愛 的問題等。,七、表格式記錄單具體書寫要求,1、楣欄項(xiàng)目填寫完整，頁碼按順序排列。 2、意識、瞳孔、生命體征等按測得數(shù)值記錄于 相應(yīng)表格內(nèi)，生命體征不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 3、吸氧:單位為升/分（L/min ),可根據(jù)實(shí) 際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單 位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。停氧 可在空格內(nèi)寫”停 停后需觀察有無不適,需在半小時(shí)記錄一次呼吸、血氧飽和度，以示有觀察。,七、表格式記錄單具體書寫要求, 4、各項(xiàng)陽性體征可在空格上填寫后在相 對應(yīng)格中打鉤或?qū)懮蠑?shù)字，比如：嘔吐，可在空格上寫上嘔吐（ml),然后在相對應(yīng)空格上5或10等，再在特殊記錄

16、欄上嘔吐性狀等。,七、表格式記錄單具體書寫要求,5、出入量：單位為(ml) ， 入量項(xiàng)目包 括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各 種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的 營養(yǎng)液等。 出量包括:尿、大便、嘔吐物 、引流物等，需要時(shí)在特殊欄內(nèi)寫明顏色 、性狀。 計(jì)出入量以7AM至次曰7AM。在 總量下方劃二紅橫線。 特級護(hù)理常規(guī)需記錄出入量，其它按醫(yī)囑記錄。,七、表格式記錄單具體書寫要求,6、皮膚、管路、肢端血運(yùn)、傷口敷料、 疼痛、睡眠及活動等情況，可在空格內(nèi)填寫 7、病情觀察及措施，記錄要實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確 、動態(tài)，客觀、真實(shí)，盡量減少護(hù)士記錄時(shí) 間，簡要記錄觀察情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或患 者病情變化采取的措

17、施及效果。,七、表格式記錄單具體書寫要求,8、危重、大手術(shù)后必須將三級査房，護(hù)理 組長或護(hù)士長査房記錄于特殊記錄欄內(nèi)，護(hù) 理組長或護(hù)士長用紅筆于記錄者前面簽名（ 護(hù)長/護(hù)士）。有疑難、復(fù)雜的護(hù)理問題的 病人應(yīng)護(hù)理會診，護(hù)理會診應(yīng)將護(hù)理會診意 見記錄于護(hù)記中，并跟蹤效果及記錄。 9、護(hù)理記錄單必須入床邊工作站。,七、表格式記錄單具體書寫要求,10、首班護(hù)理記錄應(yīng)在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急診手術(shù)、搶救等特殊情況可24小時(shí)內(nèi)記錄。入院 首次四測必須記錄于表格式護(hù)理記錄中，并記錄入院時(shí)間，特護(hù)或病情變化、大手術(shù)等應(yīng)隨時(shí)記錄 病人生命體征及病情。各種藥物皮試結(jié)果必須記錄 于護(hù)理記錄中。 11、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)

18、根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)書寫，以簡化、實(shí)用為原則。,七、表格式記錄單具體書寫要求,12、立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士要立即 執(zhí)行并記錄，記錄時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間相符。口頭醫(yī)囑只有在搶救的時(shí)候才執(zhí)行。 13.特殊治療及護(hù)理、檢查等要記錄, 比如：冰敷、冰枕、酒精擦浴等。,八、醫(yī)囑單具體書寫要求,1、醫(yī)生開出長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士 要及時(shí)執(zhí)行，并有核對護(hù)士簽名。 2.需藥物皮試的，護(hù)士要在醫(yī)囑中標(biāo) 識皮試結(jié)果，必須皮試后方可 執(zhí)行該醫(yī)囑。 3、醫(yī)囑單要整潔，簽名清楚，簽全名。 4、明確權(quán)限和職責(zé)，誰簽名誰負(fù)責(zé)。,早產(chǎn)兒觀察要點(diǎn),1、體溫：理想的體溫36.5-37度。 2、呼吸活動情況：呼吸暫停、呼氣性呻吟、鼻翼扇動、吸氣性三凹征、肌張力低下。注意皮膚顏色及血氧飽和度情況。 3、喂養(yǎng)：觀察吸允力，吞咽能力，對管飼者注意觀察有無潴留，觀察腹部情況，喂奶后注意觀察有無青紫、溢奶和嘔吐。,新生兒肺炎的觀察記錄要點(diǎn),1、吸入性肺炎：分為羊水吸入、乳汁吸入、胎糞吸入。 注意觀察呼吸急促（大于60次/分），呼吸困難，青紫、鼻翼扇動、三 凹征，一般無咳嗽