冠脈介入的發(fā)展史

1、冠脈介入的發(fā)展史 阿克蘇市人民醫(yī)院心內科 艾克拜爾.阿布都熱合曼,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 ( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔,從而改善心肌的血流灌注的治療方法。,起源 Origin,要是沒有熱情，世界上任何偉大事業(yè)都不會成功 黑格爾,介入心臟病學的創(chuàng)始人,1929年，25歲的德國外科醫(yī)生沃納福斯曼 (Werner Forssmann)提出：我們可以將一根導管插入心臟 ，并且通過這根導管可以向心臟注入藥物或測量血壓。 他的言論遭到當時醫(yī)學界無情的諷刺和嘲笑。因為當時認為導管進入心臟會引起猝死。,當時的W

2、erner Forssmann正在德國Eberswalde醫(yī)院工作。他騙取了手術護士協(xié)助他將自己的左臂麻醉后將一根輸尿管插入了肘前靜脈，并向前推進，直至他的右心房，他步行通過醫(yī)院的走廊，利用X光膠片記錄下來了整個過程，證實導管進入心臟是安全的。然而事后他被院長解雇。,Forssmann的發(fā)現(xiàn)沒有得到應有的重視，直到12年后的1941年，兩位美國的心臟科醫(yī)生Dickinson W. Richards和Andre F. Cournand注意到了他的開創(chuàng)性工作，首次用心導管檢查測定右心及肺動脈壓和心輸出量，用以診斷先天性和風濕性心臟病。,1956年，由于他前期的創(chuàng)新式研究對心臟介入診斷和治療的貢獻，

3、他被授予諾貝爾醫(yī)學獎。 在領獎時，F(xiàn)orssmann不無感慨地說“心導管術是打開未知大門的一把鑰匙，但在這之前的20多年里，沒有人理解我”。紐約時報將Forssmann譽為超越生活時代的科學家，是他拉開了人類心臟導管介入治療的序幕。,1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術，從而結束了介入操作需要進行血管切開的歷史。成為內科醫(yī)師可獨立完成的一種簡便安全的操作，并沿用至今。,但在早期，選擇性冠狀動脈造影還屬于禁區(qū)，因為人們普遍認為向冠脈內注射造影劑一定會導致不可逆的心臟停跳，一次偶然的事件成為打破這一禁區(qū)的導火索。 1958年10月30日，美國克利夫蘭醫(yī)學中心的Mason Sones

4、在給一名瓣膜病患者進行主動脈造影時，無意中將30 ml的造影劑注射入右冠狀動脈，雖然出現(xiàn)了意料當中的心跳驟停，但在患者咳嗽幾聲使造影劑加速排出后很快恢復正常。 Sones推測冠狀動脈可能能夠耐受少量的造影劑直接注射，后來的大量基礎及臨床研究均證實了Sones的推斷。緊接著，選擇性冠狀動脈造影逐漸開展，成為冠心病診治歷史上的里程碑。,1959年克利夫蘭醫(yī)學中心兒科心臟病專家Mason Sones等進行了第一例選擇性冠脈造影。,1966年Amplatz、1967年Judkins進一步改進了導管頂端形狀、弧度和導管插入技術，使選擇性冠狀動脈造影術得到廣泛應用。,發(fā)展 Development,冠脈介入

5、治療的發(fā)展,第一階段： 單純球囊擴張（PTCA）階段 1977年 第二階段： 裸金屬支架（BMS）階段 1987年 第三階段： 藥物洗脫支架（DES）階段 2003年 第四階段： 全吸收式生物可降解支架（BVS） 2013年,PTCA術的發(fā)展,1964年，美國的Dotter成功應用自制的球囊導管治療了一位股動脈嚴重栓塞的患者，并獲得圓滿成功。 在他的啟發(fā)下。1974年起德國的Andreas Gruentzig開始研究將球囊技術應用于冠狀動脈，但周圍的同事和老師們都批評他的設想沒有科學性，即使在狗冠狀動脈的實驗取得成功后，仍有不少人嘲笑他精神異常。不過Gruentzig并沒有氣餒，始終堅持自己的

6、研究方向。,1959年， Sones：第一例選擇性冠脈造影； 1964年，Dotter:第一例PTCA（股動脈栓塞）； 1966年，Judkins：研發(fā)選擇性冠脈造影管； 1977年，Gruentzig:冠狀動脈PTCA。,Andreas Gruentzig教授(1939-1985),于1972至1973年發(fā)明并改進用于血管成形術的球囊導管,之后30多年,冠脈介入診療技術得到迅速的發(fā)展和普及.作為開創(chuàng)這一領域的先驅者,人們稱他為介入心臟病學之父.,這種導管可以像氣球一樣漲起，把造成血管狹窄的粥樣斑塊擠壓入血管壁，從而使得血流恢復暢通 。,到1985年，僅僅格林特茨格一個人就完成了2623例PT

7、CA,成功率超過90%,僅有2例死亡。,經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA） PTCA是經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導管，擴張狹窄和梗阻冠狀動脈的一種治療方法。是最基本的冠心病介入性治療技術。PTCA一般應用于有癥狀或有客觀缺血證據(jù)的冠心病患者。PTCA的操作類似冠狀動脈造影，在透視及嚴密壓力監(jiān)測下，將球囊導管沿引導鋼絲送至狹窄病變部位加壓擴張，一般常需擴張24次，直至造影所見狹窄已被滿意擴張為止。,PTCA引起的臨床難題,術后急性血管閉塞 低心排綜合征 嚴重心律失常 中晚期再狹窄率高達50%,第一階段： 單純球囊擴張（PTCA）階段 1977年 第二階段： 裸金屬支架（BMS）階段 1987年 第三階

8、段： 藥物洗脫支架（DES）階段 2003年 第四階段： 全吸收式生物可降解支架（BVS） 2013年,冠脈介入治療的發(fā)展,首例金屬裸支架植入,1987年在法國圖盧茲工作的瑞士學者Urich Sigwart首次置入冠脈支架BMS（金屬裸支架）用于人體,他的研究報告發(fā)表于1987年的新英格蘭醫(yī)學雜志，從此人類心血管疾病的診治進入了新的歷程。,金屬裸支架BMS的再狹窄率是20%-30%，雖然相對單純PTCA的再狹窄率有所下降（50%），但是BMS術后再狹窄也成為當時PCI治療的“致命軟肋”。,冠脈內支架置入術的現(xiàn)狀 (intracoronary stenting),冠脈內支架置入術自從1987年開

9、始廣泛應用于經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)以來，雖然明顯降低了普通球囊冠脈成形術(PTCA)術后再狹窄的發(fā)生率，但是支架內再狹窄(ISR)仍高達20%40%。 ISR的防治又成為一個非常棘手的問題，已經(jīng)嚴重限制了PCI技術的開展。盡管采用了切割球囊，血管內放射和旋磨等措施，但仍不能有效地解決支架內再狹窄。,第一階段： 單純球囊擴張（PTCA）階段 1977年 第二階段： 裸金屬支架（BMS）階段 1987年 第三階段： 藥物洗脫支架（DES）階段 2003年 第四階段： 全吸收式生物可降解支架（BVS） 2013年,冠脈介入治療的發(fā)展,近幾年來隨著DES在PCI術中的應用，臨床實驗和研究均表明：在

10、預防再狹窄中具有獨特的應用價值，因為其一方面可以減少球囊擴張后的冠脈彈性回縮，另一方面可對冠脈病變局部提供緩慢和長期高濃度的藥物釋放，抑制細胞過度增生和抗血管重塑。 DES的臨床應用已成為介入心臟病學領域繼球囊成形術和支架置入術后的第三個里程碑.,Drug-eluting Stent for ISR( In-Stent Restenosis),一種新的解決方案 -藥物洗脫支架,允許直接釋放到受傷的內皮細胞,DES的定義,Drug-eluting Stent 就是將抗血管重塑和抗增殖藥物集中于支架，通過局部釋放的方法防止再狹窄發(fā)生的一種特殊支架。,DES的分類,廣義的藥物涂層支架分為兩大類： 1

11、?？寡ㄋ幬锿繉又Ъ埽?是在支架表面包被磷酰膽堿，肝素，炭化物 ，硅炭合金等物質，以減少血栓形成，從而減少再狹窄的形成。 2?？乖鲋乘幬锿繉又Ъ埽?是通過支架表面的特定載體控制釋放某些抗增生的藥物（如雷帕霉素，紫杉醇等）或基因，細胞等，通過與血管壁持續(xù)的作用而抑制支架術后血管內膜的過度增殖，從而降低再狹窄的發(fā)生。 現(xiàn)一般將后者稱為藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES),第三階段,藥物洗脫支架,后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)以雷帕霉素和紫杉醇等為代表的藥物可以有效抑制內皮細胞的過度增生。雷帕霉素 可以抑制新生內膜增生,從而抑制再狹窄的發(fā)生。,藥物洗脫支架（DES）的出現(xiàn),5. 藥物洗脫支架

12、：2001年9月，在瑞典的歐洲心臟病學會上公布了著名的RAVEL試驗結果， RAVEL試驗顯示，與普通支架相比，Sirolimus洗脫支架(SES)組的7個月再狹窄率為0。同年12月藥物洗脫支架榮登當年AHA十大研究進展(Top Ten)榜首。 藥物洗脫支架的新紀元開始了,Absorb BVS: The 4th Revolution in Percutaneous Coronary Intervention,Absorb Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS),1977,1988,2001,Data and images on file at Abbott

13、Vascular. Histology images are from porcine animal models.,today,36,冠狀動脈支架的發(fā)展:,冠狀動 脈支架,金屬支架 （裸支架）,各種金屬材料或合金材料的裸支架 316L不銹鋼 和 L605鈷鉻合金,藥物涂層 支架,支架表面涂有藥物的金屬支架 雷帕霉素 和 紫杉醇等,生物可降 解支架,在人體內可全部吸收或降解的支架 PLA支架 和 金屬可降解,冠狀動脈支架簡介,37,冠狀動脈支架的發(fā)展:,冠狀動 脈支架,金屬支架 （裸支架）,藥物涂層 支架,生物可降 解支架,冠狀動脈支架簡介,裸支架時代，由于內皮過度增生。臨床 的血管再狹窄高達20%30%，需要血 運重建手術。,血管再狹窄率下降到3%甚至更低，但是患 者需要終身服用抗凝劑，生活也受到一定 限制，長期存在體內有些不確定因素。,在人體內完成支撐作用后可全部吸收或降解， 可多次進行介入手術，不需要