出血性疾病病人的護(hù)理

1、出血性疾病患者的護(hù)理(hemorrhagic disease )，內(nèi)科護(hù)理學(xué)，廣東藥學(xué)部護(hù)理學(xué)院王瑞，教育目標(biāo)，【掌握】1 .出血性疾病的臨床表現(xiàn)特征2 .急慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)3 .特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理。 【熟悉】1 .出血性疾病的治療要點(diǎn)2 .特發(fā)性血小板減少性紫癜的檢查和治療要點(diǎn)。 【了解】1 .篩選試驗(yàn)常用的實(shí)驗(yàn)檢查方法和分類診斷特殊檢查2 .出血性疾病的概念、分類、診斷要點(diǎn)3 .正常止血、凝血和抗血液凝固機(jī)制4 .特發(fā)性血小板減少性紫癜的病因和發(fā)病機(jī)制。 (1)出血性疾病的概念、出血傾向：止血和凝固機(jī)制障礙引起的自發(fā)性出血或輕微外傷后出血不止的癥狀。 出血

2、性疾?。阂唤M因人體止血、凝血功能出現(xiàn)障礙，臨床上因皮膚、粘膜、內(nèi)臟自發(fā)出血或輕微損傷而出血不止的疾病。 概述如下： (2)正常止血、血液凝固機(jī)構(gòu)、1、生理止血血管收縮、血小板粘結(jié)釋放血漿凝固、血管損傷、血管收縮、膠原暴露、血小板粘結(jié)、凝聚、釋放、纖維蛋白形成、血液凝固系統(tǒng)活性化、血流限制、血小板凝聚血栓形成(預(yù)備止血)、血液凝固塊形成(加強(qiáng)止血)、 含有、抗凝固系抗凝固物質(zhì)和纖維蛋白溶解系的抗凝固物質(zhì)： at-iii、蛋白c系、肝素等，其中抗凝血酶iii(at-iii )是最主要的抗凝固物質(zhì)，具有使凝血酶和其他被活化的凝固因子失活的作用， 抗凝血活性與肝素密切相關(guān)的纖溶蛋白原在纖溶蛋白原活性化

3、物的作用下被活化，溶解纖溶蛋白原，(三)病因，其中最常見的是血小板減少，約占出血性疾病總數(shù)的30%50% 其次是血管結(jié)構(gòu)和功能異常引起的，約20%40%； 血液凝固因子的缺陷引起的很少，約占5%15%。(4)分類、血管壁異常血小板異常凝固異常內(nèi)源性凝固抗凝固和纖溶系統(tǒng)異常復(fù)合型止血機(jī)制異常、血管因子vascular先天性遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥巨大海綿狀血管瘤Marfan syndrome等后天獲得性(多)過敏性紫癜感染性紫癜壞死病(維生素c不足) 單純性紫癜等，血小板因子platelet、血小板異常、數(shù)量異常、血小板減少、品質(zhì)異常、血小板增加、先天性、后天性、各種原因引起的凝血因子的遺傳獲得性、

4、凝血功能異常、抗凝血藥過剩中毒凝血因子抗體的形成、抗凝固物質(zhì)的增加、纖溶系統(tǒng)異常， 復(fù)合性因子導(dǎo)致出血性疾病病情的嚴(yán)重進(jìn)展難以迅速治療的預(yù)后不良的臨床重要性已經(jīng)受到重視，復(fù)合性止血機(jī)制異常、分散性血管內(nèi)血液凝固重癥出血、貧血、肝脾腫大等其他伴隨癥狀，(5)臨床表現(xiàn)、血小板和血管性疾病表現(xiàn)類相同， 與凝血性疾病不同的前者多見于女性，家族史少，自發(fā)出血多，位于皮膚粘膜，反復(fù)發(fā)作后者多為男性，多為遺傳性疾病，外傷引起的關(guān)節(jié)腔、肌肉、內(nèi)臟出血多，外傷后出血慢，病終身性多，1 .出血多，(1)出血部位， 有血管部位則皮膚粘膜出血點(diǎn)、淤血斑、血腫出血鼻血、牙齦出血消化管、泌尿管、呼吸器內(nèi)臟腹痛、低血壓女性

5、月經(jīng)增加，時(shí)間延長(zhǎng)的小外傷后出血不僅限于深部組織出血：血腫、關(guān)節(jié)血漿膜腔內(nèi)出血：見血液凝固障礙性疾病則眼底出血， 導(dǎo)致顱內(nèi)出血，見于重癥血小板減少、重癥血管病變；(2)出血程度、輕度、500ml以下，無明顯臨床癥狀，冰冷、皮膚蒼白、頭暈無力、站立時(shí)血壓下降、脈搏增加中度、500-1000ml、SBp12Kpa，眩暈、心悸、尿少緊張等重度： 1000-1500ml以上，SBp8-10Kpa，HR為120次/分鐘以上，焦躁、出汗、四肢痙攣、尿少/尿閉、意識(shí)模糊等。 (3)出血相關(guān)病史：性年齡外傷妊娠藥物營(yíng)養(yǎng)(4)家族史：血管血小板疾病為陽性家族史少的血凝障礙性疾病多見于陽性家族史的人；(5)出血頻

6、率：血友病、重癥肝病間隙性出血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等暫時(shí)出血通常是獲得性出血性疾病，無貧血癥狀反復(fù)的患者為輕度中度2 .貧血、罕見反復(fù)發(fā)作患者，脾臟輕度腫大，如慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜；3 .肝脾腫大、組織和器官缺血、缺氧表現(xiàn)(心、腦、腎等器官功能不全)和嚴(yán)重程度，患者發(fā)病前的健康狀況、原發(fā)嚴(yán)重程度、出血速度和出血量，4 .其他表現(xiàn)(6) 一般檢查異常時(shí)的意義光束試驗(yàn)出血時(shí)間血小板計(jì)數(shù)血液塊收縮試驗(yàn)血液凝固時(shí)間部分凝血酶時(shí)間、血小板或血管異常、血液凝固功能障礙、2、特殊檢查1 )血小板形態(tài)和功能的檢查2 )血液凝固因子的量和功能的檢查3 )纖溶系功能檢查(魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P )纖維

7、蛋白分解產(chǎn)物的定量(FDP )， 纖溶蛋白原的含量和活性)，(7)診斷過程依賴于相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查1，確定是否是出血性疾病2，初步診斷是什么病，明確的診斷是什么病，(8)治療原則，病因止血治療的其他治療：血漿置換、脾切除等，(9)常用護(hù)理組織完整性障礙：與皮膚粘膜出血性障礙有關(guān)，1、觀察2，減少休息，活動(dòng)BpC50109/L，臥床血小板數(shù)20l09/L時(shí)絕對(duì)臥床休息3，飲食高熱量，高蛋白，高維生素少渣飲食，便秘預(yù)防，4，出血預(yù)防，減少(1)皮膚(2) 眼底出血5、醫(yī)療合作6、健康教育、特發(fā)性血小板減少性紫癜護(hù)理、idiopathicthrombobocytopenicpurpura、ITP、紫癜

8、是什么？ 紫斑病是從皮膚和粘膜的毛細(xì)血管滲出血郁積在組織內(nèi)而形成的。 血液剛滲出時(shí)，皮膚上可見形狀不同的紅斑，它與其他皮疹不同的是指壓不褪色。 之后，斑點(diǎn)的顏色變成紫色變成藍(lán)色，不久就變成茶色消失了。 像針的大小一樣細(xì)的滲血被稱為郁點(diǎn)，大于郁點(diǎn)的被稱為淤血斑，這些統(tǒng)稱為紫癜。 被稱為自身免疫性血小板減少性紫癜的血小板減少性紫癜血小板在80l09/L以下的特征在血小板壽命縮短、骨髓巨核細(xì)胞增加、血小板更新加速的臨床上可分為急性型和慢性型，急性型多見于兒童，慢性型多見于中青年女性，男性：女性為l:4。 一、疾病概況，二、病因和發(fā)病機(jī)制，(一)感染：急性80% (二)免疫因子(三)肝和脾的作用(四)

9、另一女性：絕經(jīng)前和青春期后毛細(xì)血管脆性增加 Plt破壞增加，三、臨床表現(xiàn)，(一)急性多見于兒童，病前一周至兩周呼吸道感染史多病急，經(jīng)常害怕寒冷發(fā)燒。 出血嚴(yán)重，皮膚、粘膜出血、內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血。 顱內(nèi)出血是致死的主要原因。 經(jīng)常表現(xiàn)自制，幾周內(nèi)恢復(fù)，極少數(shù)變成慢性，慢性40歲以下女性居多。 發(fā)病晚，出血癥狀較輕，皮膚粘膜郁點(diǎn)、淤血斑反復(fù)發(fā)生，女性患者月經(jīng)過多是常見的。 長(zhǎng)期月經(jīng)過多就會(huì)貧血的反復(fù)作者往往是輕度脾大。多年來，部分接受治療的患者痊愈或緩解，急性慢性型年齡在26歲多見，2040歲多見，不區(qū)分性別的女性多數(shù)誘因在發(fā)病前13周感染史不明顯出現(xiàn)突然、怕冷，多伴有發(fā)熱緩慢的出血癥狀(月經(jīng)過

10、多四肢出現(xiàn)尤其是下肢多)血小板計(jì)數(shù)，經(jīng)常20l09/L常3080l09/L巨核細(xì)胞增加或正常，體積小，明顯增加或正常，細(xì)胞尺寸正常，顆粒型多細(xì)胞漿顆粒少，無血小板生成的血小板生成減少過程為46周， 80%以上緩解自發(fā)反復(fù)發(fā)作，數(shù)年，四，輔助檢查，1，外周血血小板計(jì)數(shù)明顯減少的急性型發(fā)作期經(jīng)常20l09/L，慢性型3080l09/L血小板形態(tài)正常血塊收縮不良，血小板生存時(shí)間縮短，束臂試驗(yàn)陽性，出血時(shí)間延長(zhǎng)多。 2、伴有骨髓像骨髓巨核細(xì)胞增加和成熟障礙3，血小板相關(guān)抗體(PAIg )和補(bǔ)體： 80%陽性，5，診斷點(diǎn)，廣泛出血癥狀，血小板數(shù)減少，脾臟大小和輕度，骨髓巨核細(xì)胞增加和正常，成熟障礙，潑尼

11、松龍治療有效脾切除治療有效PAIg ()，p 血小板生成時(shí)間縮短、六、治療要點(diǎn)、一、一般治療休息避免創(chuàng)傷的應(yīng)用用降低血小板數(shù)和抑制功能的藥物抑制巨核細(xì)胞的血小板生成的藥克噻嗪類、用雌激素類破壞血小板的藥奎寧、奎寧、氨基比林、消炎痛等都是抗腫瘤化療藥氯霉素、磺胺類、解熱止痛藥、抗甲狀腺藥、抗糖尿病藥等2、腎上腺皮質(zhì)激素一般強(qiáng)的松沖擊療法優(yōu)先：5%GS500ml甲基強(qiáng)的松1g、靜滴、qd、連用3天，強(qiáng)的松3060mg/d 激素治療是有效的，但有依賴性，如果停藥或減量，容易復(fù)發(fā)，或者需要大量維持(超過30g/d )。 激素有禁忌癥禁忌癥：年齡不到2歲，妊娠時(shí)、心臟病等不能忍受手術(shù)、出血者，4，免疫抑

12、制劑5，大量球蛋白0.20.4g/kg.d，qd，靜脈滴注，5天6，雄激素7，血漿置換8，輸血和血小板懸濁液嚴(yán)重出血，外科手術(shù)血小板給藥后的生存時(shí)間短，反復(fù)給藥容易受到同種抗體的影響。 李濤，6歲，去年7月起皮膚偶有出血點(diǎn)，無不適癥狀，未受到重視。 3月因感冒、咽痛，皮膚出血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血小板47 x 109/L。 骨穿報(bào)告：全巨大核細(xì)胞405個(gè)，分類25個(gè)。 其中幼稚巨體3體，成熟無血小板巨體22體，血小板少見。 你從什么方面來評(píng)價(jià)患者？ 該患者存在的護(hù)理問題和醫(yī)療合作性問題是什么？住院期間，接受潑尼松龍治療，同時(shí)輔助中藥、特效血小板1號(hào)，檢查血血小板上升到78 x 109/L，患者情況好

13、轉(zhuǎn)可以出院。 根據(jù)醫(yī)生的要求，患者必須持續(xù)服用潑尼松龍36個(gè)月。 問：治療期間應(yīng)該實(shí)施什么樣的護(hù)理？出院時(shí)應(yīng)該如何進(jìn)行健康教育？【常見的護(hù)理診斷】，1、有損傷的危險(xiǎn)出血。 2 .焦慮與病程的拖延有關(guān)。 3 .知識(shí)缺乏相關(guān)的保健知識(shí)。 4、潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血5、感染危險(xiǎn)6、自我形象紊亂、7、ITP患者的護(hù)理、【護(hù)理措施】、1、心理護(hù)理2、病情觀察3、出血預(yù)防4、藥物治療護(hù)理5、感染預(yù)防、腦出血預(yù)防：血小板低于20-30109/L的患者：以臥床休息為主，大便、 為了使用鎮(zhèn)咳和抗生素不引起顱內(nèi)高壓顱內(nèi)出血平臥位，要確保呼吸道，按照醫(yī)生的指示使用止血藥和顱內(nèi)壓藥，分血輸血。 頭部給予冰袋和冰帽，能嚴(yán)格觀察病情，及時(shí)記錄。護(hù)理要點(diǎn)1、藥物護(hù)理1說明服用糖皮質(zhì)激素約56周，容易出現(xiàn)庫欣綜合征、高血壓、高血糖、感染等副作用，馬上給患者停藥后可以逐漸消失，同時(shí)定期監(jiān)視血壓、血糖、白血球數(shù)，護(hù)理點(diǎn)2、藥物護(hù)理2