化膿性腦膜炎病例討論

1、病例討論,化膿性腦膜炎,神經(jīng)內(nèi)科 劉曉玥,病例介紹,姓名：王某某； 性別：女； 年齡：58歲；,既往史,基本信息,高血壓8年，最高血壓大于180/？mmHg，平時口服氨氯地平控制血壓尚可，4年行右側(cè)三叉神經(jīng)手術(shù)。,主因“頭痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐20+天，再發(fā)1周”入院。,病例介紹,現(xiàn)病史,主訴：,患者入院前20+天無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以額、雙側(cè)顳部為主，脹痛為主，程度劇烈，持續(xù)約數(shù)十分鐘，頭痛間斷減輕，伴間斷寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫39，伴惡心、嘔吐，呈噴射狀嘔吐，為胃內(nèi)容物，伴四肢乏力及走路不穩(wěn)，伴腹瀉1天，為水樣便?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，10天后基本好轉(zhuǎn)出院，7天前頭痛、發(fā)熱、嘔吐癥狀再次出現(xiàn)，急

2、診以“頭痛待診”收入我科。 患者發(fā)病以來精神食欲睡眠差，大小便正常。,病例介紹,既往史 患者既往有高血壓病史，無糖尿病、心臟病、乙肝、結(jié)核等病史。 無藥物過敏。,病例介紹,入院查體：,體溫：38.2，脈搏：94次/分，呼吸：19次/分， 血壓：134/98mmHg，急性面容，神志嗜睡，精神尚可，問答切題，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對光反射靈敏，頸阻(+)。左上肢肌力5級，左下肢肌力4級，右上肢肌力5級，右下肢肌力4級，肌張力均正常。,初步診斷：1.頭痛待診：顱內(nèi)感染？ 2.高血壓病3級 很高危組,實驗室檢查：,血常規(guī) WBC:15.71X109/L NEUT%

3、: 90.8%,思考？,如何診斷？ 如何護(hù)理？,化膿性腦膜炎, 定義 病因及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 護(hù)理診斷 護(hù)理措施,定義,化膿性腦膜炎（purulent meningitis） 是由化膿性細(xì)菌感染所指的腦脊膜炎癥，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的化膿性感染。 通常急性起病，好發(fā)于嬰幼兒和兒童 。,腦和脊髓表面有三層被膜和三個潛在的腔隙,骨 膜,腦脊液,病因及發(fā)病機制,最常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型，其次是金黃色葡萄菌、鏈球菌、大腸桿菌、變性桿菌、厭氧桿菌、沙門菌及銅綠假單胞菌等 來源可因心、肺以及其他臟器感染波及到腦室和蛛網(wǎng)膜下腔系統(tǒng)，或由顱骨、椎骨或腦實質(zhì)

4、感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通過顱骨、鼻竇或乳突骨折或神經(jīng)外科手術(shù)侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕見 致病細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)侵入蛛網(wǎng)膜下腔后，由于腦脊液缺乏有效的免疫防御，細(xì)菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介導(dǎo)炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使中性粒細(xì)胞進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)一系列軟腦膜的炎性病理改變。,病原菌入侵途徑 血源性（絕大多數(shù)）； 鄰近組織器官感染擴散； 異常通道直接入侵。,臨床表現(xiàn),感染癥狀 發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染表現(xiàn)等 腦膜刺激征 表現(xiàn)為頸項強直，克氏征和布氏征陽性。但新生兒、老年人或昏迷患者腦膜刺激征常常不明顯 顱內(nèi)壓增高 表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等。腰穿

5、時檢測顱內(nèi)壓明顯升高，有的在臨床上甚至形成腦疝 局灶癥狀 部分患者可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害的癥狀，如偏癱、失語等,輔助檢查,1.血常規(guī) 白細(xì)胞計數(shù)增加，通常為（10-30）*109/L，以中性粒細(xì)胞為主，偶可正常或超過40*109/L 2.腦脊液檢查 壓力常升高，外觀渾濁或呈膿性，細(xì)胞數(shù)明顯增高，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白升高，糖含量下降,氯化物降低，腦脊液涂片革蘭染色陽性率在60%以上，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率在80%以上 3.影像學(xué)檢查 MRI診斷價值高于CT 4.其他 血細(xì)菌培養(yǎng),診斷, 早期診斷，早期治療； 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦 膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。 注意幼嬰、新

6、生兒的不典型表現(xiàn) 腦脊液檢查是確診的主要依據(jù) 常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞計數(shù)； 生化檢查：糖 蛋白 氯化物 尋找病原菌：涂片Grams染色、 培養(yǎng)（藥敏）,幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變,治療,抗菌治療 應(yīng)掌握的原則是及早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應(yīng)選用抗生素 激素治療 激素可以抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，穩(wěn)定血腦屏障。 對癥支持治療 顱壓高者可脫水降顱壓。高熱者使用物理降溫或使用退熱劑。癲癇發(fā)作者給予抗癲癇藥物以終止發(fā)作,護(hù)理診斷,1、體溫過高 與細(xì)菌感染有關(guān) 2、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量，與攝入不足、機體消耗增多有關(guān)。 3、有皮膚受損的危險 3、潛在并發(fā)癥：

7、顱內(nèi)壓增高征 與顱內(nèi)感染、水電解質(zhì)紊亂、硬腦膜下積液等有關(guān)。 4、有受傷的危險 與行走不穩(wěn)有關(guān)。 5、焦慮與恐懼 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。,護(hù)理措施,1.高熱的護(hù)理 保持病室的溫度在1822，濕度5060。鼓勵患者多飲水，降溫的方法可用物理降溫（頭枕冰袋、酒精擦浴、溫水?。?、藥物降溫，每4h測體溫一次，并記錄。 2.飲食護(hù)理 給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，少量多餐，每日46次。每次進(jìn)餐前后，做好口腔護(hù)理。觀察患者進(jìn)食和嘔吐情況，必要時，給予靜脈輸液補充熱量。 3.觀察病情對癥處理 囑患者側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，防止窒息發(fā)生。密切觀察神志、瞳孔的變化，如有異常（脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對光反射減弱或消失）立即報告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑給予抗生素、鎮(zhèn)靜、脫水藥。準(zhǔn)確記錄24h出入量，防止體液不足的發(fā)生。備好搶救藥品及急救設(shè)備（氧氣、吸痰器、人工呼吸機等）。,護(hù)理措施,4.藥物治療的護(hù)理 了解各種藥物的作用及副作用，了解各種藥物配伍禁忌及使用要求，保證藥物發(fā)揮最大的治療效果。如脫水藥，應(yīng)在30min進(jìn)入體內(nèi)，有利于迅速提高血漿滲透壓，降低顱內(nèi)壓力，防止腦疝發(fā)生?？股貞?yīng)按藥物血濃度周期給藥，保持血漿中藥物