早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展

1、早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展,青島市婦女兒童醫(yī)院NICU 張立生,背景,BPD（CLD）是引起早產(chǎn)兒死亡和后遺癥的主要因素，其在極低出生體重兒的發(fā)病率為23%-26%（北美）,肺發(fā)育,胚胎期：形成近端氣道（4-6周） 腺體期：形成遠(yuǎn)端氣道（7-16周） 微管期：形成葡萄狀腺體（17-27周） 囊泡期：氣體交換位點(diǎn)的增加（28-35周） 肺泡期：表面積的增加（36周-生后3年）,歷史發(fā)展,1967：由Northway提出來，支氣管肺發(fā)育不良是一種由機(jī)械通氣（氣壓傷）和氧療所導(dǎo)致的早產(chǎn)兒肺損傷，主要特點(diǎn)是氣道損傷，纖維化，肺氣腫和炎癥反應(yīng)。 1978：美國心肺、血液研究所定義了這種疾病并開始了初步

2、的研究 。 1985：由Brodovich 和 Mellins系統(tǒng)總結(jié)了BPD的病理生理,歷史發(fā)展,1985-1998：動物研究顯示了氧和機(jī)械通氣可對早產(chǎn)肺產(chǎn)生急性損傷，干擾了肺泡和血管的發(fā)育。尸檢表明越小的早產(chǎn)越易發(fā)展為BPD。機(jī)械通氣策略，產(chǎn)前激素，表面活性物質(zhì)等治療已經(jīng)使較大早產(chǎn)兒的肺損傷減少到最低，體重大于1200g或孕周超過30周的早產(chǎn)兒很少發(fā)生。 1998:Hussain以病理為基礎(chǔ)描述了新BPD，Jobe提出新BPD是以最小的氣道受損，很少發(fā)生纖維化，炎癥明顯，肺泡數(shù)目減少體積增大為特點(diǎn) .,命名與定義,經(jīng)典型BPD 由Northway 等于1967 年首次報(bào)道： 早產(chǎn)兒, 但胎

3、齡和出生體重相對較大( 平均胎齡34 周、平均出生體重2.2kg) ; 原發(fā)疾病為嚴(yán)重RDS ; 有長期接受100%濃度氧、高氣道壓、無呼氣末正壓( PEEP) 的機(jī)械通氣史; 因呼吸困難、低氧、高碳酸血癥持續(xù)輔助用氧超過28 d; 胸片特征性改變。 1 Northway WH Jr, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease: bronchopulmonary dysplasia J . N Engl J Med, 1967, 276 ( 7)

4、 : 357- 368.,命名與定義,輕型BPD( 又稱為“新型BPD”) ，特點(diǎn)為: 通常是出生體重1ml/kg/小時，尿鈉140-145mEq/L。開始給予60ml/kg/日液體，逐漸增加至130-150ml /kg/日,BPD的治療,藥物治療 （1）利尿以減少肺液儲留。利尿劑由于降低了間質(zhì)和支氣管周圍的液體能減輕呼吸窘迫的癥狀改善肺順應(yīng)性降低氣道阻力改善氣體交換。治療1小時即可起效，最大作用可在1周達(dá)到。 A.速尿：0.5-1mg/kg/次，Bid。副作用：腎臟鈣質(zhì)沉著，耳毒性，電解質(zhì)紊亂，腎結(jié)石。應(yīng)用低劑量或聯(lián)合使用其他利尿劑結(jié)合補(bǔ)償電解質(zhì)得到良好的療效。慢性期可隔日給予速尿 B.氯噻

5、嗪和安體舒通：用氯噻嗪替代速尿10-20mg/kg/次，Bid口服。 氯噻嗪降低鈣的排泌，和速尿合用減少鈣的丟失減少速尿的用量。偶爾可用安體舒通，它對肺功能的影響尚未明確，劑量：2.5mg/kg/次QD,BPD的治療,藥物治療 (2)支氣管擴(kuò)張劑藥物治療： (3)色甘酸鈉霧化吸入： 10-20mgQ6h,對氣道及肺血管均起效用于對 支擴(kuò)劑有效但仍有癥狀的 （4）激素： （5）鎮(zhèn)靜劑： （6）補(bǔ)充電解質(zhì)：,BPD的治療,胸部理療和吸痰： 營養(yǎng)支持 輸血： 通常保證Hct30-35%,Hb8-10mg/dl, 增加的氧運(yùn)輸能改善生長情況，適宜代謝需求,輸血時給予速尿 行為心理治療： 個體化,糖皮質(zhì)

6、激素治療BPD機(jī)制,調(diào)節(jié)肺內(nèi)的炎癥反應(yīng) 減少中性粒細(xì)胞的聚集 減少蛋白酶的釋放：白介素，前列腺素，氧自由基 減少蛋白質(zhì)，脂肪的合成 增加表面活性物質(zhì)及抗自由基酶的合成 減少間質(zhì)水腫 降低肺毛細(xì)血管滲透性 支氣管擴(kuò)張作用 促進(jìn)肺泡化？阻止了肺泡化？ 減少肺間質(zhì)纖維化,激素促進(jìn)還是阻止肺泡化？,VLBWI在宮內(nèi)面對應(yīng)激缺乏產(chǎn)生足夠激素的能力。發(fā)展成BPD的病人皮質(zhì)醇水平低，對促腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)性下降，實(shí)驗(yàn)表明生后不久既給低劑量的氫考12天降低BPD的發(fā)生,臨床作用,提高了肺順應(yīng)性 降低了氣道阻力 降低了氧濃度和氣道壓的需求,糖皮質(zhì)激素治療CLD中的幾個問題,是否有效 何時治療 如何治療 治療是

7、否有價(jià)值,短期益處（8個研究) 對死亡率的影響（8個研究) 預(yù)防性激素治療：短期治療（6個研究) 對比早期和晚期的激素治療(Papile et al.) 長期治療 間斷治療 吸入治療 急性副作用 長期應(yīng)用是否有 益處 長期應(yīng)用的后果,是否有效？,大量的研究提示全身給予激素明顯減少對呼吸機(jī)依賴的時間 但增加了嚴(yán)重的短期、長期副作用的危險(xiǎn),激素的副作用,急性副作用 免疫抑制 腎上腺抑制 醫(yī)院內(nèi)感染 肥厚性心肌病：暫時的，不影響心功能 糖耐量降低 胃腸道出血，潰瘍，穿孔 分解代謝增加：延遲生長和體重增加，延遲的頭圍增長 高血壓 血象的改變,何時給予糖皮質(zhì)激素治療,生后早期全身激素治療（7.25；在P

8、H7.25,PaCO260時除非臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫、心衰、呼吸暫停將不再插管,策略 (2),避免生后應(yīng)用超生理量的激素：避免生后10-14日內(nèi)應(yīng)用激素，10-14日在下列情況下可應(yīng)用：患兒依賴呼吸機(jī)，難以撤機(jī);FiO2 0.4-0.5,MAP 8-9;胸片出現(xiàn)肺間質(zhì)氣腫或早期囊性改變；除外了PDA及肺炎。用法：DEX 0.2-0.3mg/kg/d,Bid共2日，如果超過2日劑量減半,總療程最好控制在7-10日內(nèi) 體重1000g的給予表面活性物質(zhì)或產(chǎn)房內(nèi)即給予CPAP以建立和保持功能殘氣量減少機(jī)械通氣時間：對于體重1000g，GA94%停止氧供，當(dāng)喂養(yǎng)和睡眠時無氧飽和度的下降。體重增長穩(wěn)定，呼吸狀態(tài)穩(wěn)定。對于長期不能脫離氧供的如果體重增長穩(wěn)定，家庭照看好的也可出院提供家庭氧療。 教育培訓(xùn)：培訓(xùn)父母CPR的技術(shù)及如何判斷病人出現(xiàn)失代償，培訓(xùn)設(shè)備的使用，給藥及營養(yǎng)指導(dǎo) 基礎(chǔ)值的測定：包括重要的癥狀，體征，每日體重增長，出院體重，頭圍，身長，血?dú)?，紅細(xì)胞壓積，飽和度，電解質(zhì)，胸片，心電圖，眼，聽力的篩查。,預(yù)后,死亡率；生后一年的病死率為10-20% 長期發(fā)病癥： （1）肺：可有呼吸快，呼吸困難，咳嗽，喘息。可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。常有氣道高反應(yīng)，增加了氣管炎，肺炎的發(fā)病。 （2）心臟：肺動脈高壓 （3）神經(jīng)系統(tǒng)：BPD本身與神經(jīng)系統(tǒng)的不良預(yù)后不相關(guān)，但激素治療可引起認(rèn)知的異常。1/