失血性休克病人的補(bǔ)液?jiǎn)栴}ppt課件

1、，出血性休克患者的再手術(shù)問(wèn)題，出血性休克定義。出血性休克是由各種原因(如創(chuàng)傷、手術(shù)事故等)引起的血液或血漿急性大量損失引起的有效循環(huán)血液量和心輸出量減少、缺乏組織灌注、細(xì)胞代謝障礙、功能障礙的病理生理過(guò)程之一，是臨床上常見(jiàn)的嚴(yán)重綜合癥之一。失血性休克時(shí)組織細(xì)胞氧合障礙會(huì)導(dǎo)致急性壓力狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭。搶救出血性休克的最重要的措施包括止血、合理的液體治療、重要器官功能的積極保護(hù)等。隨著人們對(duì)出血性休克本質(zhì)的認(rèn)識(shí)的加深，原因控制是治療的根本措施，強(qiáng)調(diào)了早期液體治療的重點(diǎn)。只有恢復(fù)血量，才能提高出血性休克的治療效果，降低死亡率。臨床判斷出血量。中心靜脈壓，

2、(，CVP，中心靜脈壓，(，CVP，中心靜脈壓，)(1)70公斤成人每失去100毫升血液，CVP就會(huì)降低0.7cmH2O。(2)健康人出血500-800毫升，ABP無(wú)變化，CVP下降到7cmH2O。骨折部位(單側(cè))閉合性損傷出血量：骨折部位(單側(cè))閉合性損傷出血量：骨折部位(單側(cè))閉合性損傷出血量：骨盆骨折1500-2000ml髂骨骨折500-1000ml股骨骨折800-1200ml脛骨骨折350-500ml肱骨骨折200-500ml橈骨骨折300ml單肋骨骨折100-150ml，X X-ray預(yù)計(jì)出血首先要建立擴(kuò)大的第一，輸血的第二個(gè)概念。2.治療時(shí)間越快越好。低血糖初期，迅速有效地開(kāi)始容量

3、治療的機(jī)會(huì)將大大增加。提出了近年來(lái)新的注入概念限制復(fù)蘇概念。3.限制性液體復(fù)蘇也是指低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)蘇。這在身體發(fā)生活動(dòng)性出血的出血性休克時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)液體注射速度，使血壓保持在保證組織器官的血液灌注和不妨礙身體正常代謝機(jī)制的低水平。在控制出血之前，限制水分補(bǔ)充劑(休克逆轉(zhuǎn))，并根據(jù)引導(dǎo)50-60mmHg內(nèi)水分補(bǔ)充量和速度的基準(zhǔn)調(diào)節(jié)地圖。一旦出血得到控制，就要立即開(kāi)始積極的液體復(fù)蘇，但對(duì)于顱腦損傷患者來(lái)說(shuō)，不適合有限的補(bǔ)液，過(guò)低的指導(dǎo)不能保證腦組織灌注，也可能導(dǎo)致腦組織不可逆轉(zhuǎn)的損傷，所以要保持圖在90-110mmhg以上。4 .盡快有效地恢復(fù)血管內(nèi)容量。這時(shí)補(bǔ)充量和速度比選擇什么

4、液體更重要。因?yàn)樯眢w對(duì)貧血的耐受性比低血糖要好得多。5.出血性休克初期，體內(nèi)有細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，以細(xì)胞外液為標(biāo)準(zhǔn)維持血液量，因此細(xì)胞外液量明顯減少，通常補(bǔ)充的血液比血液損失量多25-30%。結(jié)晶液和粘合劑體液比單晶體液體好。7 .嚴(yán)重失血性休克，早期補(bǔ)水速度很重要。以25-30ml/(kgh)的速度注入后，嚴(yán)重出血速度加快，心率開(kāi)始減慢，以20-25ml(kgh)的心率降低100 /min，血壓上升10-15ml(kgh)或5-10ml/8.不能損失多少，但要補(bǔ)充多少？9.液體治療目標(biāo)應(yīng)該糾正身體的酸堿、電解質(zhì)及內(nèi)部環(huán)境障礙，以便將組織氧合。休克后，幸存者和未能存活者的比較結(jié)果顯示，生存的因素包括

5、動(dòng)脈壓、尿液量和脈壓、心臟指數(shù)(CI)4.5L/(minm2)、氧氣輸送(DO2)550ml/(minm2)、氧氣消耗(VO2)，選擇其他液體的重要性，(1)等滲透結(jié)晶液，(1)乳酸林格液：一般為臨床；交叉血管半透膜自動(dòng)分布；主要作用是細(xì)胞外空間擴(kuò)張，血管內(nèi)擴(kuò)張有限。為了達(dá)到血管內(nèi)擴(kuò)張的目的，經(jīng)常需要補(bǔ)充出血量的3-4倍。體內(nèi)及血管內(nèi)停留時(shí)間短的乳酸林格液會(huì)引起低鈉、酸中毒及肝功能衰竭引起的乳酸負(fù)荷增加。多投入乳酸林格液會(huì)引起水腫、血液稀釋、低蛋白血癥、鈉過(guò)量并發(fā)癥。(2)生理鹽水：氯化鈉PH5.6 0.9%，不含其他電解質(zhì)；氯離子高于血漿，輸入過(guò)多會(huì)導(dǎo)致高鈉和高氯血癥。由乳酸鈉林格溶液代替。

6、(3)5%的葡萄糖：用于預(yù)防低血糖，減少蛋白質(zhì)分解代謝；5%的葡萄糖用沒(méi)有電解質(zhì)的等滲液有效地補(bǔ)充體內(nèi)水分。注射不能溶解紅細(xì)胞。成人糖的基本消費(fèi)為240-300mg/kg/h，注入240ml/h作為補(bǔ)充。麻醉期間壓力反應(yīng)、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素增加，胰島素分泌相對(duì)不足，糖利用減少，血糖升高；高血糖可以造成腦缺血、缺氧惡化、白細(xì)胞功能抑制。出血性休克液體治療，應(yīng)限制葡萄液的使用；(2)高滲透氯化鈉，(1)特征：容量小，能達(dá)到更好的復(fù)蘇效果，重視在出血性休克中的應(yīng)用；還有提高高血壓，增加心臟和血液量，改善患者的循環(huán)功能，減少對(duì)心臟和肺功能的干擾，不增加顱內(nèi)壓的優(yōu)點(diǎn)；7.5%的高滲透壓氯化鈉能顯

7、著降低ICP，改善局部腦血流和腦氧供給，同時(shí)伴有出血性休克。高滲透氯化鈉，心肺功能弱的人，復(fù)蘇效果好。7.5%高滲氯化鈉減少顱內(nèi)壓的機(jī)制類(lèi)似甘露醇，尤其對(duì)頑固性顱內(nèi)壓的治療有效。(2)原則：利用高滲透氯化鈉溶液的滲透力，使水從相對(duì)低滲透的細(xì)胞流向血管；高滲透氯化鈉像同滲透結(jié)晶液一樣，通過(guò)血管滲出，快速降低血液量，為了維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必須繼續(xù)補(bǔ)充容量。研究表明，高滲透氯化鈉在配合體液使用時(shí)，可延長(zhǎng)其容量。(3)7.5%高滲透氯化鈉小容量液體復(fù)蘇：7.5%NaCl的制造=10%NaCl220ml 0.9%NaCl180ml，靜態(tài)下落4-5ml/kg；7.5%NaCl50ml，3-4分鐘一次，1

8、5mi后一次，30分鐘后一次，4小時(shí)內(nèi)400ml重復(fù)以上。顱腦損傷開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓和低血壓，給大量等滲結(jié)晶液會(huì)引起嚴(yán)重的腦膨出。甘露醇脫水治療無(wú)效時(shí)，高滲氯化鈉7.5% 2ml/kg，2ml/min，1小時(shí)后顱內(nèi)壓明顯減少，雷管壓增加；(3)橡膠液，(1)理想橡膠液特性：溶液穩(wěn)定性長(zhǎng)期保存；沒(méi)有熱源、抗原和有毒物質(zhì)；可以達(dá)到一定的膠體滲透壓(COP)，半衰期為幾個(gè)小時(shí)。代謝排泄是完整的，不會(huì)引起對(duì)身體有害的副作用。不引起凝血障礙、溶血、血細(xì)胞凝結(jié)或交叉血液檢查影響；口香糖體液的種類(lèi)，新鮮冷凍血漿：不用于擴(kuò)張治療，只用于矯正凝血因子不足；身體保持正常凝血功能，血漿凝血因子正常水平只需30%

9、。注射10-15毫升/公斤可以將血漿凝血因子水平提高到正常水平的40%左右。人體白蛋白：理論上更接近生理狀態(tài)的粘合劑體液，分子量60000，可用于擴(kuò)張和修正低蛋白血癥。近年來(lái)，白蛋白的作用和應(yīng)用遇到了很大的困難。白蛋白結(jié)合數(shù)1克18毫升；白蛋白不僅不會(huì)降低死亡率，而且有增加死亡率的證據(jù)。休克期間，白蛋白從血管中流出，引起組織間隙水腫、氧擴(kuò)散障礙，促進(jìn)多器官功能衰竭的發(fā)生。白蛋白對(duì)血漿抗氧化能力也有影響，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)也有影響。血清鈣離子減少；白蛋白不是用作心肺復(fù)蘇和其他重癥搶救藥。葡聚糖：6%葡聚糖(D70)和10%葡聚糖(D40)平均分子量70000和40000；以中等效果血管內(nèi)擴(kuò)

10、張效果和改善循環(huán)為特點(diǎn)。副作用：過(guò)敏反應(yīng)為0.07-1.1%。心率高于白蛋白、淀粉、明膠。低分子右旋糖酐中發(fā)現(xiàn)的急性腎功能衰竭，在尿液量為25毫升/h時(shí)不主張右旋糖酐運(yùn)輸。出血傾向、通過(guò)血小板附著損傷減少第一因子、促進(jìn)纖溶等凝血機(jī)制的阻礙；干涉血型檢驗(yàn)和交叉血液檢驗(yàn)；葡聚糖的容量必須限制為15ml/kg/24h。羥乙基淀粉：6% hes (HES200/0.5)為等滲透液，平均分子量200000，取代等級(jí)0.5；低替代級(jí)別的特點(diǎn)是安全。輸入后峰值血漿增加100%，保持4h平臺(tái)期間。周期穩(wěn)定在4-8h。建議最大每日容量33ml/kg。此容量對(duì)凝血功能沒(méi)有影響。706代血漿平均分子量20000，高

11、分子置換等級(jí)(0.9)。擴(kuò)展效果低，時(shí)間為30h。對(duì)腎功能產(chǎn)生不利影響。新一代羥乙基淀粉(HES130/0.4)半圓形分子量130000，分子取代等級(jí)0.4與HES200/0.5相比，對(duì)凝血、肝、腎功能的影響顯著降低。明膠：4%丁二酸明膠(血液靜安/卡絡(luò))平均分子量35000，輸入后滲透峰值34mmol/L .容量效果與輸入量相同。血管內(nèi)半衰期為4小時(shí)，不影響肝腎功能。對(duì)凝血功能的干擾小，分子帶負(fù)電荷，對(duì)紅細(xì)胞有保護(hù)作用。不在體內(nèi)積累，所以使用量不必受到限制。過(guò)敏反應(yīng)低。尿明膠(血液)的平均分子量為35000，膠體滲透壓為25.7-28.7mmol/L .膨脹性能類(lèi)似于4%琥珀明膠，在溶液中使

12、用高鈣濃度(6.26mmol/L)和血漿時(shí)會(huì)出現(xiàn)凝固現(xiàn)象。嚴(yán)重失血性休克：6%羥乙基溶液(HES200/0.5)和乳酸鈉林格溶液優(yōu)先。7.5%NaCl50ml 6%葡聚糖70ml，3-130min內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，15分鐘后重復(fù)一次，30分鐘后再重復(fù)一次。癌癥：4.2 NaCl 6% Hess 250-500ml。腎功能障礙者選擇4%丁二酸明膠(血正安)和乳酸鈉林格溶液。(2)結(jié)晶液與膠體液之比，總液體量右旋糖酐1000毫升；應(yīng)根據(jù)決定。6% hes(200/0.5)1500ml(27-36ml/kg)4%丁二酸明膠1500-2000ml，無(wú)限制。(4)水晶液和橡膠體液結(jié)合注射，不同的擴(kuò)張液增加血管內(nèi)容量，水晶液和橡膠體液增加血管內(nèi)容量，6。組織間液體流動(dòng)和細(xì)胞間液體擴(kuò)張的必然結(jié)果，使積累液