牙髓病和根尖周病的治療ppt課件

1、第五節(jié) 牙髓病和根尖周病的治療,回顧,牙髓病 可復(fù)性牙髓炎 牙髓退變 牙髓壞死 完整-無(wú)炎癥牙髓 不可復(fù)性牙髓炎 根尖周炎 牙內(nèi)吸收,根尖周病,根管內(nèi)致病因素 根尖周致密性骨炎 急性漿液性根尖周炎 根尖周肉芽腫 急性化膿性根尖周炎 慢性根尖周膿腫 蜂窩織炎 頜骨骨髓炎 根尖周囊腫,牙髓病和根尖周病的治療,患者管理及疼痛控制 治療原則和治療計(jì)劃 根管治療 現(xiàn)代根管治療 干髓術(shù) 根尖誘導(dǎo)成形術(shù) 牙髓塑化治療 根管外科,一、患者管理及疼痛控制,連接：口腔檢查及患者控制與疼痛控制（doc） （一）個(gè)人保護(hù)屏障 1.手套乳膠手套、外科手套、乙烯基手套、厚橡皮手套 2.口罩要求、使用場(chǎng)合 3.保護(hù)性眼鏡醫(yī)

2、生及病人 4.工作服推薦長(zhǎng)袖 5.其他的預(yù)防措施治療前刷牙漱口 避免刺傷 處理尖銳器械 取出牙科針頭 針刺傷口的管理及處理患者的防護(hù),（二）牙髓失活術(shù) 用化學(xué)藥物封于牙髓創(chuàng)面上，引起牙髓血運(yùn)障礙而使牙髓組織壞死失去活力，以達(dá)到無(wú)痛操作 使牙髓失活的藥物稱為失活劑,（1）常用牙髓失活劑 1. 多聚甲醛（三聚甲醛，簡(jiǎn)稱“三甲”） 引起牙髓血運(yùn)障礙而發(fā)生壞死 毒性弱于亞砷酸較安全 作用相對(duì)緩慢 封藥時(shí)間：全牙髓14天 根髓7-10天,2. 亞砷酸（As2O3） 毒性強(qiáng) 細(xì)胞原生質(zhì)、神經(jīng)、血管 作用迅速：牙髓血運(yùn)的影響 無(wú)自限性：化學(xué)性根尖周炎 嚴(yán)格控制封藥時(shí)間:24-48 h 禁用于根尖孔未形成的患

3、牙,（2）操作步驟 告知患者：選擇失活劑、按時(shí)復(fù)診 暴露牙髓：不強(qiáng)調(diào)徹底去腐 減壓引流、控制出血：酚、腎上腺素棉球 放置失活劑：小球鉆大小+丁香油棉球 ZOE暫封窩洞,（3）失誤和并發(fā)癥 1.封失活劑后疼痛 封藥后數(shù)小時(shí)或數(shù)日 服用鎮(zhèn)痛劑 牙髓減壓引流不足 2. 失活劑致牙周組織壞死 亞砷酸封于鄰面齲洞 表現(xiàn)：牙齦、咬合痛、脹痛 重在預(yù)防：分層封藥 處理：碘制劑 3%過(guò)氧化氫液 碘甘油（牙齦） 碘仿紗條（牙槽骨）,3. 失活劑致藥物性根尖周炎 砷劑封入時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 根尖孔未形成 咬合痛、自發(fā)痛 處理：徹底清理根管 根管內(nèi)封入碘制劑 23 周定期復(fù)查 根管充填,牙髓病和根尖周病的治療,患者管理及疼痛

4、控制 治療原則和治療計(jì)劃 根管治療 現(xiàn)代根管治療 干髓術(shù) 根尖誘導(dǎo)成形術(shù) 牙髓塑化治療 根管外科,二、治療原則及治療計(jì)劃,治療原則 一、盡量保留活髓 二、保存有價(jià)值的患牙,盡量好留活髓,健康的牙髓組織具有營(yíng)養(yǎng)、防御、修復(fù)、再生等功能，因此，牙髓治療應(yīng)首先判斷患牙牙髓狀態(tài)，若為可復(fù)性，應(yīng)盡量保存患牙活髓。 年輕恒牙，特別是根尖孔未發(fā)育完全時(shí)，根尖孔為喇叭狀，血液循環(huán)豐富，易于引流；牙髓修復(fù)能力強(qiáng)，應(yīng)盡量保存活髓。 常見(jiàn)活髓保存方法： 直接蓋髓術(shù) 間接蓋髓術(shù) 活髓切斷術(shù),保存有價(jià)值的患牙,當(dāng)不能保存活髓時(shí)，應(yīng)盡力保存患牙： 給根尖周組織提供良好的恢復(fù)環(huán)境 行使咀嚼功能 治療時(shí)盡量保存健康牙體組織，

5、治療后冠修復(fù),治療計(jì)劃 Emergency treatment 急癥處理 Vital pulp therapy 活髓保存 Pulpectomy or RCT 牙髓摘除術(shù)或根管治療 Endodontic surgery 牙髓外科 Retreatment 再處理 Hemisection or root amputation 牙半切或截根術(shù) Bleaching 牙漂白 Apexification or apexogenesis根尖發(fā)育成形術(shù)或根尖誘導(dǎo),治療計(jì)劃的確定 控制急性疼痛 拔除無(wú)保留價(jià)值的患牙 選擇治療方案 牙髓 牙周 修復(fù) 確定操作者 治療次數(shù)及療程 （Single-visit or mu

6、lti-visit） 費(fèi)用 預(yù)后,三、急診的處理,牙痛常為牙髓病或根尖周病患者就診的原因，常見(jiàn)的處理方式有： 藥物治療：止疼、消炎藥 針灸治療： 急性牙髓炎：局麻下開(kāi)髓減壓、牙髓失活、局麻下拔除感染牙髓 急性跟肩周炎：早期開(kāi)髓引流，咬合調(diào)整； 化膿時(shí)切開(kāi)引流,四、活髓保存治療,活髓是牙體組織健康的基礎(chǔ)，對(duì)于可復(fù)性牙髓炎、年輕恒牙（根尖孔未完全形成）應(yīng)盡量保存活髓。常見(jiàn)的活髓保存方法有： 蓋髓術(shù) 牙髓切斷術(shù),（一）、蓋髓術(shù),定義：是一種保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上， 覆蓋具有使牙髓病變恢復(fù)效應(yīng)的制劑，以保護(hù)牙髓以保護(hù)牙髓，消除病變。 分類 直接蓋髓術(shù) 間接蓋髓術(shù),

7、1、蓋髓劑,蓋髓劑應(yīng)具備的性質(zhì)： 能夠促使牙髓組織修復(fù)再生 對(duì)牙髓有教好的組織相容性 有較強(qiáng)的殺菌或抑菌作用 有較強(qiáng)的滲透作用 有消炎作用 藥效穩(wěn)定持久 便于操作,常見(jiàn)的蓋髓劑： 氫氧化鈣：最具有療效的蓋髓劑之一 常用于直接或間接蓋髓。 較強(qiáng)的堿性，可中和酸性炎癥產(chǎn)物，激活堿性磷酸酶的活性，促使修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，利于消除炎癥和減輕疼痛 具有一定的抗菌作用,氧化鋅丁香油糊劑： 多用于間接蓋髓。 丁香油具有麻醉和安撫鎮(zhèn)痛的作用 固化前為酸性，可抑制細(xì)菌生長(zhǎng),MTA：,2、直接蓋髓術(shù),是用藥物覆蓋牙髓暴露處， 以保存牙髓活力的方法 原理 將蓋髓劑覆蓋在暴露的牙髓床面上消除感染和炎癥，保護(hù)牙髓組織，

8、使其恢復(fù)到健康； 牙髓細(xì)胞在收到刺激后可發(fā)生分化，產(chǎn)生牙本質(zhì)樣細(xì)胞，使損傷的牙髓愈合； 根尖孔未完全形成的患牙：直接蓋髓，待根尖孔形成后根管治療； 齲源性恒牙露髓：直接蓋髓，效果較差。常常導(dǎo)致牙髓鈣化和根管內(nèi)吸收。,適應(yīng)癥： 根尖孔尚未形成，因機(jī)械性、外傷因素露髓的年輕恒牙 意外穿髓，穿髓孔不超過(guò)1mm 根尖完全形成，機(jī)械性露髓范圍較小的恒牙。 禁忌癥： 因齲露髓的乳牙 臨床檢查有慢性牙髓炎或跟肩周炎表現(xiàn)的患牙,操作步驟： 制備洞形，清除齲壞（無(wú)論外傷牙還是深齲都應(yīng)在局麻下進(jìn)行） 放蓋髓劑：生理鹽水沖洗、隔濕、放蓋髓劑、氧化鋅暫封 永久充填： 觀察12W，如無(wú)癥狀，去除部分暫封物，雙層墊底，充

9、填 若仍敏感者，跟換蓋髓劑直至癥狀消失 如出現(xiàn)自發(fā)痛、夜間痛，根管治療。 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸： 1.預(yù)后的相關(guān)因素：年齡、牙髓暴露的類型、牙髓暴露的范圍、牙髓暴露的位置、暴露的時(shí)間、邊緣滲漏、全身因素。,2.轉(zhuǎn)歸： 蓋髓成功：形成修復(fù)性牙本質(zhì)，封閉穿髓孔 蓋髓失?。貉装Y反應(yīng)，鈣化或內(nèi)吸收 治療失敗的處理： 1.診斷錯(cuò)誤： 重新診斷患牙，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?2.未去盡腐質(zhì) 一般應(yīng)根管治療，若根尖尚未形成，應(yīng)重新去腐蓋髓治療。,3、間接蓋髓術(shù),用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)上，以保存牙髓活力。 原理 牙髓對(duì)外來(lái)的刺激有一定的防御和修復(fù)能力。常見(jiàn)的反應(yīng)是牙本質(zhì)硬化，減少牙本質(zhì)通透性而保護(hù)牙髓。同時(shí)蓋髓劑又能

10、刺激修復(fù)性牙本質(zhì)的形成。從而避免了牙髓的暴露,適應(yīng)癥： 深齲深齲、外傷等引起近髓患牙 深齲引起的可復(fù)性牙髓炎 對(duì)難以判斷的慢性牙髓炎或可復(fù)性牙髓炎對(duì)難，可作為診斷性治療 操作步驟： 去腐：局麻下操作，為避免穿髓，可保留少許近髓軟齲 放置蓋髓劑：加氧化鋅暫封 充填：觀察12周無(wú)癥狀 對(duì)曾保留少量軟齲的窩洞，6-8周后去除軟齲，再墊底充填。,（二）、牙髓切斷術(shù),定義：切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法。 原理： 去除炎癥牙髓，蓋髓劑覆蓋斷面，維持牙髓正常狀態(tài)和功能。 適應(yīng)癥： 根尖尚未完全形成的年輕恒牙。無(wú)論是齲源性、外傷性、機(jī)械性露髓均可進(jìn)行治療以保存活髓，直至牙根

11、發(fā)育完,操作步驟： 無(wú)菌操作：局麻、隔濕，預(yù)防牙髓組織再感染 去除齲壞組織：制備洞形，3過(guò)氧化氫清洗 揭髓室頂 確定髓腔入口部位 切除冠髓 放蓋髓劑 永久充填,預(yù)后及轉(zhuǎn)歸： 1、失敗：出現(xiàn)急、慢性牙髓炎癥，該做根管治療 2、成功： 斷面出現(xiàn)牙本質(zhì)橋，成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞排列整齊，牙本質(zhì)封閉根管口，根髓活力正常。 斷面形成不規(guī)則鈣化物，形成不規(guī)則的牙本質(zhì)。 斷面部分牙本質(zhì)橋形成，根髓有慢性炎癥或內(nèi)吸收 多數(shù)學(xué)者主張待根尖發(fā)育完成后進(jìn)行根管治療,失誤及處理： 1、根髓感染：根管治療 2、髓室穿孔： 底穿：氫氧化鈣，MTA 側(cè)穿：玻璃離子,牙髓病和根尖周病的治療,患者管理及疼痛控制 治療原則和治療計(jì)劃

12、 根管治療 現(xiàn)代根管治療 干髓術(shù) 根尖誘導(dǎo)成形術(shù) 牙髓塑化治療 根管外科,五、根管治療,根管治療適應(yīng)證:,牙髓?。?不能保存活髓的各型牙髓病 牙髓鈣化 牙內(nèi)吸收 牙髓壞死 各型根尖周?。杭毙园Y狀緩解后 外傷牙： 牙根發(fā)育已完成，患牙冠折露髓;或患 牙根折斷根可保留 非齲性牙體硬組織疾?。弘[裂等 牙周牙髓聯(lián)合病變患牙 因義齒修復(fù)需要 因頜面外科需要 移植牙、再植牙,根管治療適應(yīng)證:,牙髓?。?不能保存活髓的各型牙髓病 牙髓鈣化 牙內(nèi)吸收 牙髓壞死 各型根尖周病：急性癥狀緩解后 外傷牙： 牙根發(fā)育已完成，患牙冠折露髓;或患 牙根折斷根可保留 非齲性牙體硬組織疾?。弘[裂等 牙周牙髓聯(lián)合病變患牙 因義

13、齒修復(fù)需要 因頜面外科需要 移植牙、再植牙,根管治療原理 通過(guò)機(jī)械或化學(xué)方法預(yù)備根管，將存在于牙髓腔內(nèi)已發(fā)生不可復(fù)性損害的牙髓組織和作為根尖周病的病源刺激物全部去除，以消除感染并使根管清潔成形，再經(jīng)過(guò)藥物消毒和嚴(yán)密的充填根管以達(dá)到防止再感染的目的。,根管預(yù)備使用到的器械,1 根管探查器械 光滑髓針 探針 2 拔髓器械 拔髓針,3 根管切削器械 K型擴(kuò)孔鉆(根管擴(kuò)大針),擴(kuò)大針,根管擴(kuò)大銼,K file K銼,H file H 銼,擴(kuò)大針,G鉆(Gates-Glidden burs),4 根管沖洗器械,5 根管長(zhǎng)度測(cè)定器械,ROOT ZX 根尖定位儀,步驟: 1 根管預(yù)備,根管預(yù)備目的: 根管清

14、理 根管成形 根管預(yù)備生物學(xué)原則: 根管預(yù)備的操作必須局限在根管內(nèi) 保持根管和根尖孔的自然形態(tài)和位置 根管的冠1/22/3部分充分?jǐn)U大,根管預(yù)備步驟和方法,拔髓和根管清理 拔髓: 根據(jù)根管粗細(xì)選用適當(dāng)型號(hào)拔髓針 根管清理:選用適當(dāng)型號(hào)的根管銼，從根管口 一側(cè)進(jìn)入 ，分別依次到達(dá)冠1/3、 中1/3、根尖1/3,其間每次沖洗 禁止第一次就插入根尖孔部位!,2. 根管成形 步退法（Step back technique） 1）確定工作長(zhǎng)度（Working Length ,WL） 從牙冠參照點(diǎn)到根尖狹窄部的長(zhǎng)度,即根管預(yù)備的長(zhǎng)度.,精選,X線片法 根管工作長(zhǎng)度,牙膠尖實(shí)際長(zhǎng)度,牙膠尖在x片長(zhǎng)度,牙齒

15、在X片上的長(zhǎng)度,牙齒實(shí)際的長(zhǎng)度,牙齒在X片上的長(zhǎng)度,=,牙膠尖實(shí)際長(zhǎng)度,牙膠尖在x片長(zhǎng)度,牙齒實(shí)際的長(zhǎng)度,牙齒在X片上的長(zhǎng)度,=,牙膠尖實(shí)際長(zhǎng)度,牙膠尖在x片長(zhǎng)度,精選,6 MB 18 ML 18 D 18,6 MB 18 DB 18 P 19,4 B 18.5 P 18.5,22.5,單位：mm 牙膠：30#,根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x法,2）選擇初尖銼：常選用10或15# 3）根尖部預(yù)備：從初尖銼開(kāi)始依次預(yù)備到比初尖銼大3號(hào)（此時(shí)使用的銼即為主尖銼），均要達(dá)工作長(zhǎng)度。,#10 20mm #15 20mm #10 20mm #20 20mm #15 20mm #25 20mm #20 20mm,預(yù)備要求

16、：1 主尖銼能無(wú)阻力進(jìn)入根管至 全工作長(zhǎng)度 2 加壓使主尖銼向根尖方向推 進(jìn)，在根尖狹窄部遇到阻力而 無(wú)法前進(jìn),4）根中部預(yù)備： 預(yù)備到主尖銼后，每增大一號(hào)器械，長(zhǎng)度較工作長(zhǎng)度減少1毫米。 共退34步，每后退一次，均需主尖銼回銼至工作長(zhǎng)度，以消除后退形成的臺(tái)階,#25 20mm #30 19mm #25 20mm #35 18mm #25 20mm #40 17mm #25 20mm,5）根管冠部預(yù)備： 2或3GG鉆將根管冠部擴(kuò)大，再用主尖銼回銼,#40 17mm #2 根管上1/3 #3 根管上1/3,#25 20mm,標(biāo)準(zhǔn)法（Standardized technique），亦稱常規(guī)法 預(yù)備

17、時(shí)要求器械由小到大依次使用，每號(hào)均到達(dá)WL，至少擴(kuò)至標(biāo)準(zhǔn)器械40號(hào)。適用于直或較直的根管。,注意事項(xiàng)： 1 使用器械前要檢查有無(wú)折痕等異常，使用時(shí)旋轉(zhuǎn)不要超過(guò)180度。 2 器械按號(hào)使用，不要跳號(hào)；相同型號(hào)應(yīng)“先針后銼”。 3 器械向前推進(jìn)時(shí)，用力不可過(guò)猛，尤其是接近根尖孔時(shí)。 4 初學(xué)者使用器械時(shí)可栓上安全線，以免誤吞。,根管治療二 根管消毒,目的 消毒根管系統(tǒng) 消除根尖周癥狀 在對(duì)活髓牙進(jìn)行牙髓摘除術(shù)時(shí)，在徹底的根管預(yù)備基礎(chǔ)上，可以不需要根管封藥，根管預(yù)備和根管充填可以一次完成！,步驟: 2 根管消毒,常用根管消毒藥物,步驟: 1 隔濕 2 干燥根管: 氣槍輕吹,再用棉捻或紙捻 吸干根管內(nèi)

18、殘余水份 3 封藥:用棉球沾取少許藥液置于根管口，或用棉捻或紙捻沾取少許藥液置于根管內(nèi)，ZOE封閉窩洞，時(shí)間12周,根管治療三 根管充填,1 根管糊劑,根管充填使用到的器械,種類較多!,2 輸送糊劑使用的器械,螺旋充填器,2 輸送糊劑使用的器械,擴(kuò)大針,3 牙膠尖,有壓縮性和伸展性 X線阻射 易溶于氯仿等有機(jī)溶劑,4 充填牙膠使用的器械,側(cè)向加壓器,工作段為細(xì)長(zhǎng)圓錐形,光滑無(wú)刃,尖頭,根管充填的目的: 消除從口腔和根尖周組織進(jìn)入根管系統(tǒng)的的滲漏途徑,封閉根管系統(tǒng),預(yù)防再感染,為根尖周組織愈合創(chuàng)造有利環(huán)境 根管充填時(shí)機(jī):患牙無(wú)自覺(jué)癥狀;臨床檢查無(wú)異常;根管內(nèi)清潔,無(wú)異味或滲出,步驟: 3 根管充填,步驟（冷側(cè)方加壓技術(shù)） 1 隔濕，干燥根管 2 選擇主牙膠尖待用 選擇與主尖銼相同型號(hào)的牙膠尖，標(biāo)記出WL，插入根管，檢查能否順利到達(dá)根尖狹窄處。,試 尖,主尖作標(biāo)記,3 選擇側(cè)壓器待用 側(cè)壓器能較寬松到達(dá)工作長(zhǎng)度，可插入主尖和管壁之間的深度為 WL1 mm,試側(cè)壓器-小了,試側(cè)壓器-合適,4 充填根管糊劑 手用器械：用光滑髓針或擴(kuò)大針導(dǎo)入糊劑，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，退出時(shí)貼根管壁直線退出,涂封閉劑,機(jī)用器械：選較主牙膠尖小12