壓力性損傷新進展

1、,壓力性損傷指南解讀及實施規(guī)范 護理部 胡碧花 2016-9-22,學(xué)習(xí)內(nèi)容,一、慢性傷口及造口?？菩〗M,組 長：駱菊英（負責(zé)ICU和外科片報表統(tǒng)計分析） 副組長：李偉玲 （負責(zé)內(nèi)科片報表統(tǒng)計分析） 成 員：周取英、蔣志梅、寧雪蓮、李偉玲、羅健玲、胡永玉、 華錦嫦、張碧霞、羅慶玲、何文英,各成員分管科室安排,駱菊英 羅慶玲：燒傷外科、ICU、新生兒、小兒口腔外科、產(chǎn)科及全院造口病人 羅健玲：腎內(nèi)科、婦科、呼吸科、兒科 華錦嫦：心胸外科、肝膽外科、胃腸外科、骨二科、骨四科 李偉玲：骨一科、骨三科、泌尿外一科、泌尿外二科、放療科一、二、三區(qū)、血液內(nèi)科 張碧霞：腫瘤內(nèi)科、頭頸乳腺外科、耳鼻喉科、眼科

2、、皮膚科、老年病科、肛腸科 寧雪蓮：神經(jīng)內(nèi)科一、二、三區(qū) 胡永玉：心內(nèi)科、市區(qū)分院 周取英 何文英：神經(jīng)外科 蔣志梅：康復(fù)科、風(fēng)濕疼痛科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科、內(nèi)分泌內(nèi)科,二、壓力性損傷的管理制度,壓力性損傷的管理制度.doc,1、壓力性損傷的防范制度,新入院或轉(zhuǎn)入患者,接診護士,皮膚檢查、評估（采用braden評分表）,高危壓力性損傷患者,填寫高危（難免）壓力性損傷報告與防治跟蹤表,帶入壓力性損傷患者,填寫壓力性損傷（院內(nèi)、外）報告與防治跟蹤表,上述情況均應(yīng)及時按高危/難免壓力性損傷上報流程報告、記錄并做好交接班。,1、壓力性損傷的防范制度,責(zé)任護士,1、應(yīng)告知患者家屬并要求患者家屬簽名。 2、

3、采取相應(yīng)護理措施。 3、根據(jù)病情進行持續(xù)動態(tài)的評估，每周最少評估一次，并及時調(diào)整預(yù)防壓力性損傷的措施，直至渡過高危期。,護士長或護理組長,1、每天帶領(lǐng)責(zé)任護士檢查壓力性損傷及高危壓力性損傷患者皮膚、預(yù)防其發(fā)生的護理措施落實情況及防治效果。 2、根據(jù)患者的情況及時給予指導(dǎo)。,對于高危壓力性損傷患者,責(zé)任護士及時錄入電子匯總表,科室小組聯(lián)絡(luò)員跟蹤治療情況，每月匯總紙質(zhì)版和電子版報表,小組分管護士長審核,小組組長匯總審核,護理部,壓力性損傷及難免壓力性損傷報告表上報流程,1、壓力性損傷的防范制度,1、壓力性損傷的防范制度,壓力性損傷護理落實情況檢查,2、壓力性損傷報告處理制度,2、壓力性損傷報告處理

4、制度,2、壓瘡報告處理制度,2、壓瘡報告處理制度,3、壓力性損傷、難免壓力性損傷的認定制度,1,責(zé)任護士判定發(fā)生壓力性損傷，報告護理組長、科護長,3,?？谱o理小組組長及成員到科室會診核實、界定，幫助制定防治措施,2,護理組長、護長核實后，上報護理部級小組分管護長,4,小組分管護長定期跟蹤護理措施落實情況,1）、院內(nèi)壓力性損傷認定制度,2）、院外壓力性損傷認定制度,采用braden評分法，成年人16分以下、65歲以上老年人18分以下應(yīng)填寫高危壓力性損傷報告及防治跟蹤表。,3）、高危壓力性損傷的認定制度,當(dāng)班護士24小時內(nèi)報告護士長檢查核實后，上報慢性傷口及造口護理小組的分管護士長進行核實，認定符

5、合難免壓力性損傷申報條件者，科室在高危（難免）壓力性損傷報告與防治跟蹤表的相應(yīng)欄內(nèi)打鉤，?？菩〗M的分管護長協(xié)助該科制訂防治措施，每周定期跟蹤記錄，并根據(jù)評估得分及時調(diào)整預(yù)防措施；認定患者不符合難免壓力性損傷申報條件，要立即指出，并在登記本上記錄核實結(jié)果。,患者伴有以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件,并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項,4）、難免壓力性損傷的認定制度,4、發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷的處罰管理制度,新入院或轉(zhuǎn)科病人帶入壓力性損傷，如接診護士無檢查、無發(fā)現(xiàn)、無及時記錄及按流程上報和處理，接診護士負全責(zé)。,由于交接

6、班不清楚而未發(fā)現(xiàn)壓力性損傷，接班護士負全責(zé)。,對于出現(xiàn)院內(nèi)壓力性損傷而隱瞞不報者，除參照不良事件的處罰規(guī)定執(zhí)行外，同時對當(dāng)事人及科室護長予以三倍處罰。,以下均參照不良事件處罰規(guī)定執(zhí)行,三、壓力性損傷的概念及分期,、 、 期分別改為1、2、3、4期壓力性損傷,更新的分期系統(tǒng)包括以下定義：,MDR-PUs：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。,醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷,粘膜壓力性損傷,由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解

7、剖特點，這一類損傷無法進行分期。,醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷,四、壓力性損傷的護理規(guī)范,1,協(xié)助患者取舒適體位，暴露損傷部位，以治療巾墊于損傷部位下。,2,移除舊敷料，識別壓力性損傷及分期。,3,創(chuàng)面的局部評估：觀察損傷的部位、大?。ㄩL、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。,4,針對壓力性損傷的分期及創(chuàng)面情況給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?（1）深層組織損傷：出現(xiàn)血皰時針刺后將液體排出，粘貼透明敷料/優(yōu)拓/美皮貼敷料處理。如無血皰，應(yīng)做好預(yù)防的同時，注意觀察評估。 （2）1期：禁忌按摩；粘貼透明薄膜，如無脫落通常一周左右更換；或者每隔46小時應(yīng)用賽膚潤輕揉受壓部位。只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前

8、受壓后仍發(fā)紅的身體表面。,（3）2期：直徑5mm大水皰，粘貼透明敷料；直徑5mm大水皰處理的方法，潰瘍創(chuàng)面根據(jù)滲液選擇水膠體/藻酸鹽/泡沫敷料等。 （4）3期和4期：進行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，減低感染機會，促進肉芽組織生長，促進創(chuàng)面愈合，或為植皮或皮瓣移植手術(shù)做好創(chuàng)面床準備。 （5）不可分期 ：清除創(chuàng)面覆蓋物后確定分期，再按各分期的創(chuàng)面處理（在足跟部、外踝黑色的痂皮穩(wěn)定時可不作處理）。,5,執(zhí)行壓力性損傷預(yù)防措施和健康宣教。,6,高危壓力性損傷預(yù)防措施。 （1）鼓勵多做床上活動及運動。 （2）協(xié)助轉(zhuǎn)身，側(cè)臥位30。,4,壓力性損傷的護理規(guī)范,（3）少摩擦，床單平整，無褶皺及碎屑，使用床單移動

9、病人。 （4）用減壓器材，如氣墊床、啫喱墊等。 （5）皮膚要干爽及清潔，使用中性清潔劑，嚴重失禁及腹瀉病人可使用造口袋收集大便。 （6）床頭高度勿過30角（特殊情況除外）。 （7）小心使用約束衣。 （8）保持良好的營養(yǎng)及水分。 （9）切勿按摩骨位上紅腫部位，危險部位可貼敷料保護或涂壓瘡護理液（塞膚潤）。 （10）控制疼痛。 （11）健康教育：護士和家屬一起對發(fā)生壓力性損傷的可能性作出評估，讓家屬、病人了解皮膚護理與壓力性損傷的關(guān)系，變被動為主動，積極參與自我管理。,6,壓力性損傷的護理規(guī)范,血皰和水皰處理：安爾碘消毒局部皮膚后，再用生理鹽水棉球?qū)⒍嘤嗟南疽呵逑锤蓛簦槾毯髮⒁后w排出，再粘貼透

10、明輔料并在敷料外血皰邊緣的不同位置針刺34針，外層用紗布，根據(jù)紗布的吸收情況每日1次或隔日1次更換紗布，透明敷料如沒有松脫一般710d更換；或者使用優(yōu)拓/美皮貼敷料，外層使用紗布，根據(jù)紗布的吸收情況每日1次或隔日1次更換紗布。內(nèi)層敷料23d更換1次。 焦痂處理：如不適宜銳性清創(chuàng)或者有難以清創(chuàng)的壞死組織時，用水凝膠或水膠體進行自溶清創(chuàng)。,【要點說明】,黃色腐肉、滲液多：生理鹽水清洗剪除軟化的壞死組織方紗抹干高吸收性的敷料。 感染創(chuàng)面：檢查細菌培養(yǎng)結(jié)果用藥；使用銀離子敷料或使用含碘敷料。禁止使用密閉敷料如水膠體敷料。 肉芽組織生長、滲液較多：生理鹽水清洗方紗抹干藻酸鹽/親水纖維/泡沫敷料等。 肉芽

11、組織生長、滲液少：生理鹽水清洗方紗抹干水膠體（厚裝）/泡沫/油紗敷料等。 上皮爬行的創(chuàng)面：生理鹽水清洗方紗抹干水膠體（薄裝）/泡沫（薄裝）/油紗敷料等。,【要點說明】,壓力性損傷創(chuàng)面護理規(guī)范.doc,五、失禁性皮炎管理指引,1、肛周皮炎定義,排泄物的刺激和反復(fù)清洗擦拭物理刺激，出現(xiàn)瘙癢、紅斑、糜爛等刺激性皮炎癥狀。,2、分類,3、肛周皮膚預(yù)防及風(fēng)險管理,選用底板柔軟的一件式造口袋 將造口袋底板沿中央孔徑裁剪，開口比肛門括約肌稍大，一般3040mm為宜 再將造口袋底板的外周邊緣呈放射狀每隔12cm剪開小缺口（女病人為避免造口底板粘貼時覆蓋尿道口，需將造口袋向會陰方向的邊緣粘貼剪去） 病人取側(cè)臥，上方大腿屈曲往胸前靠 剃除肛周毛發(fā) 清潔肛周皮膚待干 撕開造口袋底板粘貼紙 助手用手撐開肛周皮膚皺褶 操作者將造口袋中央孔徑對準肛門，貼上造口袋 由內(nèi)向外撫平造口底板，并按壓造口袋23分鐘，使粘合緊密 連接引流袋，必要時接低負壓吸引 10分鐘后恢復(fù)病人的體位。,4、造口袋粘貼方法,失禁性皮炎管理指引.