常見先天性心臟病介入術(shù)前超聲評估.ppt

1、常見先天性心臟病介入術(shù)前超聲評估和治療指南,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 方臻飛,超聲心動圖優(yōu)點(diǎn),實(shí)時、無創(chuàng)、可重復(fù)性及清晰敏感圖像,超聲心動圖作用 術(shù)前篩選、診斷確定治療方法 術(shù)中監(jiān)測、引導(dǎo)作用 術(shù)后判斷治療效果、定期隨訪,肺動脈瓣狹窄,病理改變 半月瓣交界處融合，瓣膜開放受限 瓣膜融合形成小孔隔膜 瓣葉發(fā)育不良 瓣環(huán)發(fā)育狹窄 病生改變,超聲心動圖診斷：定性診斷,肺動脈瓣增厚，開放受限 肺動脈瓣口高速射流，測頻譜速度增快 可有肺動脈主干狹窄后擴(kuò)張 右室流出道及右室壁增厚,超聲心動圖診斷：定量診斷,肺動脈瓣口面積 肺動脈跨瓣壓力階差 肺動脈瓣環(huán)直徑,經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù),類 1、心導(dǎo)管檢查測量峰值跨瓣

2、壓差超過40mmHg 2、成人及青少年患者，有勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥或暈厥前驅(qū)癥狀，心導(dǎo)管檢查測量峰值跨瓣壓差超過30mmHg。 a類 1、無臨床癥狀，心導(dǎo)管檢查測量峰值跨瓣壓30-39mmHg。 2、輕中度發(fā)育不良型肺動脈瓣狹窄。,類 1、跨瓣壓差30 mmHg。 2、重度發(fā)育不良型肺動脈瓣狹窄。,球囊成形術(shù)的原理,球囊選擇,1歲以下患兒其球囊/瓣環(huán)比例為1：1 超過1歲患者其球囊/瓣環(huán)比例為1.2：1,瓣環(huán)的測量,PBPV,動脈導(dǎo)管未閉,發(fā)病率占先心病1520% 連于主動脈弓降部和肺動脈分叉處靠左側(cè) 分型以管型和漏斗型為常見，窗型與瘤型少見,PDA病生改變,動脈水平左向右分流 左心容

3、量負(fù)荷過增加 肺動脈高壓，右向左分流時出現(xiàn)差異性紫紺,超聲心動圖診斷：定性診斷,左房、左室增大，肺動脈增寬 降主動脈與肺動脈分叉處有異常通道 從降主動脈經(jīng)動脈導(dǎo)管流向肺動脈的分流束,超聲心動圖診斷：定量診斷,測量PDA彩流束大小、長短和類型 測量分流速度，估測肺動脈壓力及計(jì)算Qp/Qs,嬰幼兒左房/主動脈比值可反應(yīng)PDA大小,動脈導(dǎo)管未閉,I類 年齡6月，體重8kg，具有臨床癥狀或心臟超負(fù)荷表現(xiàn)或合并有非梗阻性肺動脈高壓的動脈導(dǎo)管未閉（含動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)后殘余分流）患者。 a類 具有臨床癥狀或心臟有超負(fù)荷表現(xiàn)或合并有非梗阻性肺動脈高壓的動脈導(dǎo)管未閉患者，8kg患兒體重5kg。 有連續(xù)性雜音、

4、無心臟容量超負(fù)荷表現(xiàn)的動脈導(dǎo)管未閉。 b類 1、體重5kg的患兒。 2、“沉默型”動脈導(dǎo)管未閉（含外科結(jié)扎術(shù)后殘余分流及介入術(shù)后殘余分流）,類 1、依賴PDA 生存的心臟畸形。 2、合并梗阻性肺動脈高壓。,PDA封堵器的選擇,封堵器大小要比PDA最窄處大23mm，如合并肺動脈高壓時則比最窄處大46mm；小漏斗型不能選太大封堵器，短管型可選用成角型封堵器，長管型則可選肌部室缺封堵器；兒科病例選擇封堵器不宜過大 如PDA直徑2mm時，選用彈簧圈封堵,封堵器和彈簧圈,超聲隨訪檢查,PDA測量,PDA封堵示意圖,房間隔缺損,發(fā)病率占先心病20% 病理解剖及分型 卵圓孔未閉 原發(fā)孔 繼發(fā)孔 混合型 繼發(fā)

5、孔分四型 中央型（卵圓孔型） 下腔型 上腔型（靜脈竇型） 混合型 病生改變?yōu)榉克阶笙蛴曳至?，右心容量?fù)荷增加，肺動脈高壓,超聲心動圖診斷：定性診斷,右房、右室增大，肺動脈增寬 多切面顯示房間隔回聲中斷 缺損口右側(cè)探及以收縮末期至舒張?jiān)缙跒橹餮黝l譜 紅彩流從左房穿隔進(jìn)入右房,超聲心動圖診斷：定量診斷,測量穿隔紅彩流束的寬度、缺損口與二尖瓣以及與房頂部的距離和缺損口與主動脈根部的距離 劍下切面測量缺損口與上下腔靜脈的距離，并測量房間隔最大伸展徑 綜合幾個切面對ASD作明確分型診斷，必要時依靠TEE,房間隔缺損介入治療,類 年齡3歲，體重10Kg，繼發(fā)孔型房間隔缺損，伴右心容量負(fù)荷增加，5 mm

6、直徑34 mm；缺損至冠狀靜脈竇,上、下腔靜脈及肺靜脈的距離5 mm，至房室瓣7 mm；房間隔的直徑 所選用封堵傘左房側(cè)的直徑；無梗阻性肺動脈高壓。 a 類 1、年齡2歲，伴右心容量負(fù)荷增加。 2、缺損周圍部分殘端不足5mm。 3、多孔型或篩孔型ASD。 b 類 年齡2歲，伴右心容量負(fù)荷增加。,類 1、下腔靜脈型ASD。 2、合并梗阻性肺動脈高壓。 3、患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍。 4、左心房或左心耳血栓，部分或全部肺靜脈異位引流，左心房內(nèi)隔膜，左心房或左心室發(fā)育不良。,ASD封堵器選擇,缺損口30mm，可選缺損口加68mm封堵器 如超聲心動圖對缺損測量沒有把握，可用球囊導(dǎo)管來測

7、量缺損口大小，所測結(jié)果加12mm即為封堵器型號,Amplazter球囊測量最大伸展直徑,ASO裝載,Intervention of ASD( Amplatzer Device ),Intervention of ASD,Amplatzer technique,牽拉實(shí)驗(yàn)及釋放,心尖四腔心,劍下四腔心,Amplatzer 封堵器,術(shù)后復(fù)查B超,合併畸形 房缺加二狹（Lutembachars綜合征） 房缺加二尖瓣脫垂 左上腔靜脈永存 LInnV 肺靜脈異位引流 SVC SVC RA 部分型 RA 完全型 LSVC CS CS VA PV,室間隔缺損,發(fā)病率占先心病25% 病理解剖及分型 漏斗部（嵴上

8、型 嵴內(nèi)型） 膜周部（單純膜部 嵴下型 隔瓣后型） 肌 部（光滑部 小梁部） 混合型（巨大缺損） 室水平左向右分流，左心容量負(fù)荷增加，肺動脈高壓,超聲心動圖診斷：定性診斷,左房、左室增大 多切面顯示室間隔回聲連續(xù)中斷 缺損口右側(cè)探及收縮期高速血流頻譜 穿隔彩流束從左室到右室,超聲心動圖診斷：定量診斷,確定VSD的部位、分型、大小和與周邊組織的關(guān)系 測量缺損口與主動脈瓣的距離 估測肺動脈壓力及計(jì)算Qp/Qs 主動脈瓣有否返流和脫垂 膜部瘤VSD基底部寬度和缺口大小、個數(shù)及位置,介入器材的選擇,主要是選擇Amplatzer封堵器，偏心型封堵 器及國產(chǎn)封堵器，成功率 。,國產(chǎn)VSD封堵器,室間隔缺損

9、介入治療,類 1、膜周部VSD 年齡：3歲；有臨床癥狀或有左心超負(fù)荷表現(xiàn)，分流束直徑3mm；VSD上緣距主動脈右冠瓣2mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣返流。 2、肌部VSD3mm。 3、外科手術(shù)后殘余分流。 4、心肌梗死或外傷后VSD。 a類 1、膜周部室間隔缺損，2歲年齡3歲。 2、嵴內(nèi)型VSD，無主動脈瓣脫垂。 3、VSD上緣距主動脈右冠瓣 2mm，無主動脈瓣脫垂及主動脈瓣返流。 4、膜部瘤樣多孔型VSD，缺損上緣距離主動脈瓣2mm。,類 1、干下型VSD。 2、伴主動脈瓣脫垂并返流。 3、合并梗阻性肺動脈高壓。,VSD封堵器選擇,封堵器大小要比缺損口直徑大23mm 如缺損口與主動

10、脈瓣的距離在12mm，可選用偏心型封堵器 如缺損口與主動脈瓣的距離2mm，則選用對稱型封堵器,VSD封堵示意圖,膜周部VSD的介入治療,肌部VSD的封堵和釋放,經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù),類 小兒或青少年、青年患者，典型主動脈瓣狹窄，瓣膜結(jié)構(gòu)未出現(xiàn)嚴(yán)重鈣化，無/僅有輕度主動脈瓣返流，心導(dǎo)管檢查峰值跨瓣壓差50 mmHg b類 重癥新生兒主動脈瓣狹窄。,類 1、主動脈瓣狹窄伴中度以上主動脈瓣返流。 2、中老年患者，瓣膜鈣化者，無外科手術(shù)禁忌。 3、輕度主動脈瓣狹窄，峰值跨主瓣壓差50 mmHg。,先天性心臟病復(fù)合畸形的介入治療,室間隔缺損合并房間隔缺損的介入治療,1、估計(jì)VSD及ASD均能成功封堵方

11、考慮介入治療，切忌介入封堵一個缺損而另一個缺損由外科治療。 2、對于ASD邊緣好、ASD封堵成功性較大者，先封堵VSD，再行ASD封堵治療；若VSD封堵不成功，則放棄介入治療。對于ASD巨大或邊緣不好、介入治療成功把握不大者，可同時穿刺左、右股靜脈，分別放入兩支輸送鞘管，并按“先難后易”的原則，先封堵ASD，再行VSD封堵治療。若ASD封堵不成功，則放棄介入治療；若ASD封堵成功后，可暫不釋放封堵器（以免后續(xù)操作致封堵器移位），待確定VSD同時封堵成功后再逐一釋放，以確保手術(shù)安全。 3、對于巨大型VSD合并小型ASD并伴重度肺動脈高壓者，可先行VSD封堵治療，暫不封堵ASD，同時密切觀察病情變

12、化，并視肺動脈壓力變化情況即刻或擇期行ASD封堵治療。,室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉的介入治療,1、按照“先難后易”的介入治療原則，先進(jìn)行VSD封堵治療，待確定VSD封堵成功后，再行PDA封堵治療；若VSD封堵失敗，則不需再行PDA介入治療。 2、對于年齡3歲的小VSD合并大PDA者，可以先行PDA介入治療，暫不封堵VSD（因部分小VSD有自行閉合的可能性），待年齡稍大時再擇期行VSD介入治療，以確保手術(shù)安全。,室間隔缺損合并肺動脈瓣狹窄的介入治療,應(yīng)遵循“先行經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)（PBPV）、后行VSD封堵術(shù)”的介入治療原則。若PBPV效果不佳或失敗者，則放棄VSD介入治療。,房間隔缺損合并

13、動脈導(dǎo)管未閉的介入治療,1、按照“后續(xù)治療不影響前期治療效果”的原則，先行PDA封堵術(shù)，再行ASD介入治療，以增加手術(shù)安全性。 2、對于巨大ASD或ASD邊緣不好、介入治療難度大、預(yù)計(jì)封堵成功把握不大者，則按“先難后易”的原則，先封堵ASD、后行PDA介入治療；但需同時穿刺左、右股靜脈，分別放入兩支輸送鞘管，ASD封堵成功后暫不釋放封堵器（以免后續(xù)操作造成封堵器移位或脫落），待確定ASD及PDA均被成功封堵后再逐一釋放，以確保手術(shù)安全。 3、對于小ASD合并大PDA并伴重度肺動脈高壓者，應(yīng)先封堵PDA，暫不封堵ASD，并密切觀察臨床癥狀及肺動脈壓力變化，待肺動脈壓力下降、臨床癥狀改善后再擇期行ASD介入治療。,房間隔缺損合并肺動脈瓣狹窄的介入治療,1