兒童慢性咳嗽的診斷思路課件

1、兒童慢性咳嗽的診斷構(gòu)想，說(shuō)話人：趙京教授，1，學(xué)習(xí)交流PPT，學(xué)習(xí)成果，完成本單元后，了解兒童慢性咳嗽的定義，病理生理基礎(chǔ)，了解不同年齡兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因， 了解引起兒童慢性咳嗽的4種常見(jiàn)病因和其他病因，各病因的臨床特征是兒童慢性咳嗽的診斷手段了解兒童慢性咳嗽的診斷程序，2、學(xué)習(xí)溝通PPT，概況、咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)中最常見(jiàn)的癥狀之一，以咳嗽為主訴在兒科門(mén)診就診美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查(圖森研究)顯示，非感冒引起的慢性咳嗽的發(fā)生率從2歲的13歲上升到6歲的27歲，所以慢性咳嗽在臨床上很常見(jiàn)，一直是很多醫(yī)生關(guān)注的診斷難點(diǎn)。 3、學(xué)習(xí)交流PPT，定義病理生理基礎(chǔ)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組反復(fù)討論和文獻(xiàn)復(fù)

2、習(xí)，制定了兒童慢性咳嗽診斷和治療指南(試行)，并發(fā)表在2008年某中華兒科雜志上。 本指南中，兒童慢性咳嗽的定義為，兒童咳嗽的癥狀時(shí)間持續(xù)4周，與成人慢性咳嗽的定義不同，成人的慢性咳嗽時(shí)間為8周。 4、學(xué)習(xí)溝通PPT，定義病理生理基礎(chǔ)，咳嗽是人的正常生理反射，是呼吸道的防御機(jī)制。 咳嗽感受器廣泛分布于咽最后支氣管內(nèi)的上皮細(xì)胞之間和上皮基底層的感覺(jué)神經(jīng)末端，如果在咽、喉、氣管外、鼻、心包、胃等處分布咳嗽，就能排出氣道中的一些廢棄物，咳嗽反射弧中的任何刺激都可能引起咳嗽，這種刺激和惡性病變5、學(xué)習(xí)交流PPT、病因分類(lèi)和年齡特征，慢性咳嗽根據(jù)病因的不同，可分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽。 特異性咳嗽是

3、指明確診斷疾病的伴隨癥狀。 例如哮喘可能存在慢性咳嗽，但聽(tīng)診有肺部的喘鳴音或檢查肺功能異常的肺炎和肺結(jié)核等其他癥狀可能是慢性咳嗽。 非特異性咳嗽以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀，咳嗽癥狀時(shí)間持續(xù)4周以上，胸部x光片和肺通氣功能測(cè)定均正常，抗生素、止咳痰藥等治療效果不好。 非特異性咳嗽是狹義的慢性咳嗽，今天也是我們主要研究的問(wèn)題。 6、學(xué)習(xí)交流PPT、病因分類(lèi)和年齡特征，診斷兒童慢性咳嗽應(yīng)充分考慮年齡因素，不同年齡層兒童引起慢性咳嗽的原因不同。詳細(xì)情況如下表1 .表1 .不同年齡兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因不同年齡嬰兒期，7 .學(xué)習(xí)交流PPT，表1 .不同年齡兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因不同年齡病因1 .嬰兒期(1歲

4、)呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性疾病如先天性氣管、肺發(fā)育不良、胃食道反流、肺結(jié)核上呼吸道咳嗽綜合征咳嗽變性哮喘、呼吸道異物、胃食道反流、肺結(jié)核等3 .除了有學(xué)齡前期(3歲)和幼兒期的病因外，還有支氣管擴(kuò)張等4 .在學(xué)齡期(6歲到青春期)學(xué)習(xí)呼吸道咳嗽綜合征、咳嗽變性哮喘、感染后咳嗽、肺結(jié)核、心因性咳嗽等8 .溝通PPT。 引起兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因有呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽變性哮喘、上呼吸道咳嗽綜合征和胃食道逆流、9、溝通PPT、呼吸道感染和感染后咳嗽，許多病原菌如病毒(呼吸道病毒、流感病毒)、桿菌(結(jié)核桿菌、百日咳桿菌)。 肺炎支原體和肺炎衣原體感染后可引起呼吸道上皮

5、細(xì)胞破壞，氣道反應(yīng)性提高或暴露于氣道下的咳嗽感受器等，這些可引起兒童慢性咳嗽，且多見(jiàn)于5歲兒童。 感染后咳嗽臨床癥狀有明確的呼吸道感染史，感染后咳嗽不好，干咳(有痰，無(wú)痰)，一般抗生素效果不大，有自制力，但兒童持續(xù)咳嗽可能是呼吸道持續(xù)感染，呼吸道粘膜完整性長(zhǎng)期受損咳嗽持續(xù)8周以上，考慮是否有其他病。 10、交流PPT、咳嗽異性哮喘、咳嗽異性哮喘常見(jiàn)于高齡兒童。 咳嗽異性哮喘是一種哮喘，其臨床表現(xiàn)為咳嗽4周，咳嗽的特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)后夜間，特別是后半段冷空氣和刺激性咳嗽得很?chē)?yán)重。 臨床無(wú)感染征候，抗生素治療無(wú)效，用支氣管擴(kuò)張劑能明顯改善咳嗽。 患兒肺功能檢查正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)顯示氣道高反應(yīng)性，陽(yáng)性。

6、診斷咳嗽異性哮喘需要排除其他原因引起的咳嗽。 11、交流PPT、上氣道咳嗽綜合征、上氣道咳嗽綜合征診斷為上氣道疾病鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔逆流至咽部導(dǎo)致咳嗽。 這些上呼吸道疾病包括鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、鼻息肉和腺樣體肥大等。 上呼吸道咳嗽綜合征的臨床表現(xiàn)是，咳嗽改變體位時(shí)，是否有痰或咳嗽，或有些兒童有鼻部癥狀。 12、學(xué)習(xí)交流PPT，在上氣道咳嗽綜合征、上氣道咳嗽綜合征檢查時(shí)腺樣體增大，鼻竇區(qū)有壓痛，咽后壁呈玉石樣，可見(jiàn)咽后壁粘液樣物附著的抗組胺藥、粘液促排劑、白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質(zhì)激素等治療有效的x線片13、交流PPT、胃食道反流性咳嗽、胃食道反流也可能是兒童慢性咳嗽的病因。 胃食道逆流

7、在新生兒期或嬰兒期正常情況下，健康嬰兒的胃食道逆流的發(fā)生率約為40e%，出生后14個(gè)月為胃食道逆流的發(fā)生高峰，1歲時(shí)多得到緩解。 胃食道反流性咳嗽沒(méi)有特別的臨床特征，癥狀多在飲食后出現(xiàn)。 真正的確診需要24小時(shí)的PH監(jiān)測(cè)。 14、學(xué)習(xí)交流PPT，除此之外，小兒慢性咳嗽的其他病因還很多，一般為罕見(jiàn)病因，如嗜酸性支氣管炎，是成人慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，但在小兒很難診斷，痰液中嗜酸性球的相對(duì)百分之三。 兒童慢性咳嗽的原因有先天性呼吸道疾病，主要有嬰幼兒，特別是1歲以內(nèi)常見(jiàn)的先天性氣管食道瘀、先天性血管畸形壓迫氣道、喉支氣管軟化等。15、學(xué)習(xí)交流PPT，除此之外，心因性咳嗽除了吸引性疾病，經(jīng)過(guò)行為干預(yù)和心

8、理治療咳嗽得到改善后才能診斷的咳嗽特征只能對(duì)心因性咳嗽起到提示作用，沒(méi)有診斷作用的心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索：年長(zhǎng)人多以白天咳嗽為主，有時(shí)或夜間休息時(shí)咳嗽消失常另外，異物吸入是13歲兒童慢性咳嗽常見(jiàn)的原因之一。 異物吸入臨床診斷主要為異物吸入史，聽(tīng)診兩側(cè)呼吸不對(duì)稱(chēng)，可以通過(guò)胸部透過(guò)診斷。 16、學(xué)習(xí)交流PPT，另外，引起兒童慢性咳嗽的原因有藥物誘發(fā)的慢性咳嗽、高血壓兒童服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、受體阻滯劑，如心得安等表現(xiàn)為慢性持續(xù)性咳嗽，夜間或臥位時(shí)惡化，停藥咳嗽消失。 如果孩子有服藥，就要考慮是否是藥物誘發(fā)性咳嗽。 另一個(gè)非常少見(jiàn)的兒童慢性咳嗽的原因是耳源性咳嗽。 擁有迷走神經(jīng)耳支(A

9、rnold神經(jīng))的人們，一旦中耳發(fā)生病變，受到刺激就可以引起慢性咳嗽，17、學(xué)習(xí)交流PPT、診斷手段、兒童慢性咳嗽的診斷非常重要，只能找到引起慢性咳嗽的原因。 其診斷手段有病史、體格檢查、輔助檢查等。 18、交流PPT，1 .應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，慢性咳嗽的病因，是否感染？有什么原因咳嗽？并且咳嗽的時(shí)機(jī)是早上還是晚上？ 運(yùn)動(dòng)后還是安靜后？ 另外，也有體位的變化，起立時(shí)咳嗽加重或咳嗽的情況下，應(yīng)該考慮是鼻后點(diǎn)滴綜合征還是胃食道逆流。 半夜咳嗽或運(yùn)動(dòng)性咳嗽的話，應(yīng)該考慮咳嗽是否會(huì)變成異性哮喘。 因此，病史對(duì)慢性咳嗽的診斷起著非常重要的作用。 19、交流PPT，2 .根據(jù)學(xué)習(xí)體格檢查、引起慢性咳嗽的疾病的

10、不同，可能有不同的病史，需要詳細(xì)檢查。 大多數(shù)兒童體檢正常，如果有上呼吸道咳嗽綜合征也可以咨詢五官科醫(yī)生。 20、學(xué)習(xí)交流PPT，3 .輔助檢查、放射學(xué)檢查排除兒童慢性咳嗽時(shí)，可進(jìn)行x線片檢查，排除肺部有明顯病理變化的病，根據(jù)需要可加強(qiáng)CT診斷鼻竇炎，需要進(jìn)行鼻竇部CT，但一般不需要肺功能檢查5歲以上的兒童通常應(yīng)該進(jìn)行肺通氣功能檢查，考慮到咳嗽異性哮喘，可以進(jìn)行氣道激發(fā)試驗(yàn)，呼氣一氧化氮的測(cè)定也能檢查氣道高反應(yīng)性的存在與否。 21、學(xué)習(xí)交流PPT，3 .輔助檢查，其他檢查為血清總IgE和特異性IgE測(cè)定等，皮膚刺激試驗(yàn)(SPT )檢查兒童有無(wú)過(guò)敏狀態(tài)，考慮到過(guò)敏性鼻炎、咳嗽異性哮喘等兒童有無(wú)應(yīng)

11、進(jìn)行過(guò)敏檢查的結(jié)核，PPD皮但臨床上最重要的是根據(jù)病史，進(jìn)行診斷性治療，22，學(xué)習(xí)交流PPT，診斷程序，慢性咳嗽只是癥狀，臨床上要盡可能明確慢性咳嗽的原因，診斷程序從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見(jiàn)病到少見(jiàn)病該兒童被診斷為慢性咳嗽后，可以進(jìn)行病史咨詢和體檢，然后進(jìn)行x線檢查，高齡兒童可以進(jìn)行肺功能的測(cè)定。 如果能找到明確的病因，診斷為特異性咳嗽的原因不清楚，監(jiān)護(hù)人可以接受孩子的咳嗽，咳嗽對(duì)日常生活不太影響的情況下，如果感染后的咳嗽是自限的，一般可以是34周。 部分兒童有鼻子問(wèn)題，請(qǐng)五官科醫(yī)生咨詢，診斷為上呼吸道咳嗽綜合征，我們進(jìn)行可以進(jìn)行相應(yīng)治療的氣管刺激試驗(yàn)陽(yáng)性的兒童，可以診斷為咳嗽變性哮喘。另外一些患兒

12、如無(wú)明確病因提示，按上呼吸道咳嗽綜合征、咳嗽異性哮喘、胃食道反流性咳嗽的順序進(jìn)行診斷性治療。 詳細(xì)觀察診斷流程，圖1、23，交流PPT，學(xué)習(xí)診斷程序，24，學(xué)習(xí)交流PPT，總結(jié)，兒童慢性咳嗽的病因非常復(fù)雜，可以是肺內(nèi)病引起的，也可以是肺外病引起的，病因可以是一種，也可以是多種，上呼吸道咳嗽綜合征，咳嗽異性哮喘，胃食道逆流，感染后25、學(xué)習(xí)交流PPT，參考文獻(xiàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童慢性咳嗽診斷和治療指南(試行).中華兒科雜志. 2008； 46(2):104-107 .中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽診斷和治療指南(2009版). 32(6):07-413.moriceha、Fo

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