鮑曼不動(dòng)桿菌專家共識(shí)ppt課件

1、.,1,2012中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染 診治與防控專家共識(shí),.,2,Enterococcus faecium(屎腸球菌),Staphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌),Pseudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌),Enterobacter species(腸桿菌),在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視,.,3,2010年CHINET監(jiān)測不動(dòng)桿菌在臨床標(biāo)本中的

2、分布（%）,.,4,國內(nèi)外對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的關(guān)注度迅速增加,PUBMED近10年發(fā)表的關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)量為2069篇，其中后5年與前5年相比，增長近3倍,國內(nèi)CNKI學(xué)術(shù)趨勢和萬方數(shù)據(jù)對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的關(guān)注度逐年增加,.,5,現(xiàn)代醫(yī)院感染最重要的問題是MDRO,多重耐藥菌感染，導(dǎo)致： 病死率增加 醫(yī)療花費(fèi)增加 醫(yī)療質(zhì)量和患者安全問題 多重耐藥菌感染的預(yù)防，有賴于： 感染控制 抗菌藥物控制,.,6,不動(dòng)桿菌是不發(fā)酵糖的 革蘭陰性球桿菌 至少分為16個(gè)基因種： 鮑曼不動(dòng)桿菌（A baumanii） 醋酸鈣不動(dòng)桿菌（A calcoacelicus） 溶血性不動(dòng)桿菌（A haemolytic

3、us） 約翰遜不動(dòng)桿菌（A johnonii） 洛菲不動(dòng)桿菌（A lwoffii） 瓊氏不動(dòng)桿菌（A junii） 耐放射性不動(dòng)桿菌（A radioresistens）,.,7,鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌。 臨床標(biāo)本中分離到的不動(dòng)桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動(dòng)桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。,.,8,強(qiáng)大的環(huán)境生存能力,不動(dòng)桿菌為不發(fā)酵糖的革蘭陰性 球桿菌、廣泛分布于水、土壤、 醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面 20-30環(huán)境下生長良好， 抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面 鮑曼不動(dòng)桿菌可存活25天， 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌,.,9,特

4、點(diǎn)一：鮑曼不動(dòng)桿菌是最常見的不動(dòng)桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活,不動(dòng)桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動(dòng)桿菌屬基因型 鮑曼不動(dòng)桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時(shí)也是最常見的耐藥基因型,鮑曼不動(dòng)桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細(xì)菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時(shí)間較長，易出現(xiàn)感染的流行,不動(dòng)桿菌屬中90%以上為鮑曼不動(dòng)桿菌,鮑曼不動(dòng)桿菌,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,.,10,特點(diǎn)二：鮑曼不動(dòng)桿菌可通過多種途徑傳播,1.Garnacho-Monte

5、ro J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,.,11,特點(diǎn)三：鮑曼不動(dòng)桿菌可在人體各部位定植,呼吸道定植,皮膚定植,傷口定植,胃腸道定植,正常菌群在宿主細(xì)胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植 鮑曼不動(dòng)桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植,3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,.,12,制定針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的權(quán)威共識(shí) 將能夠規(guī)范并提升我國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治及防控水平 旨在為鮑曼不動(dòng)桿菌感染提供合理與規(guī)范的

6、診療策略,共識(shí)目的及意義,.,13,.,14,共識(shí)主要內(nèi)容,概述：共識(shí)目的和意義 流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制 感染病原學(xué)診斷 感染治療 鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則 治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物 不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇 聯(lián)合抗菌治療 主要感染類型與診治 肺炎 血流感染 顱內(nèi)感染 腹腔感染 泌尿系感染 皮膚軟組織感染 其他 鮑曼不動(dòng)桿菌感染防控,10,.,15,MDR、XDR、PDRAB進(jìn)行定義？,第一部分：共識(shí)目的和意義,MDR：多重耐藥 是指對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包

7、括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。 XDR：廣泛耐藥 是指僅對(duì)12種對(duì)其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株。 PDR：全耐藥 指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株 。,.,16,包括藥物 當(dāng)時(shí)所能得到的藥物 當(dāng)?shù)啬芴峁┑乃幬?有潛在抗菌活性的藥物,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,.,17,具抗假單胞菌和不動(dòng)桿菌512類藥物,抗假單胞菌頭孢菌素 抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素 含有內(nèi)酰

8、胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦） 氟喹諾酮類抗菌藥物 氨基糖苷類抗生素 四環(huán)素 替加環(huán)素 多黏菌素,.,18,第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制 （1）,.,19,革蘭陰性細(xì)菌構(gòu)成（190,613株）,19,衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2010細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果,大腸桿菌,肺炎,鮑曼不動(dòng)桿菌,綠膿桿菌,.,20,ICU中分離情況,20,衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2010細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果,.,21,不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加,2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加,1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)

9、果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295 2.汪復(fù)等.2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9 3.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333,檢出率(%),菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪復(fù)等.2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329 5.汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334 6.汪復(fù)

10、等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表),.,22,不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生率高,鮑曼不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生率高達(dá)57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染,對(duì)一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究75例鮑曼不動(dòng)桿菌感染外科患者的亞群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196,70%,57%,混合感染,N=75例,.,23,第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制

11、（2）,頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7% 米諾環(huán)素次之為31.2% 亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上,耐藥狀況,.,24,2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動(dòng)桿菌屬對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低,1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295 2.汪復(fù)等.2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9 3.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333,菌株(株) 22774 33945

12、36001 36216 43670 47850,4.汪復(fù)等.2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329 5.汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334 6.汪復(fù)等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表),耐藥率(%),不動(dòng)桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率高,.,25,第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制 （3）,.,26,2010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）,除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均50% 亞胺

13、培南和美羅培南的耐藥率接近60%,.,27,2005-2010年上海XX醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率變化,.,28,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有： 1、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）和B類的金屬內(nèi)酰胺酶；氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥； 2、藥物作用靶位改變：拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、 parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類藥物耐藥，armA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致所有氨基糖苷類抗生素耐藥； 3、藥物到達(dá)作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性

14、的下降及外排泵的過度表達(dá)。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組顯示13，其富含外排泵基因，外排泵高表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。,.,29,第三部分：感染病原學(xué)診斷,鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌 感染或定植，臨床很難區(qū)分 規(guī)范標(biāo)本送檢 菌株特性及目前鑒定現(xiàn)狀 藥敏的建議,.,30,鮑曼不動(dòng)桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率,Dijkshoorn L等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出： 鮑曼不動(dòng)桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動(dòng)桿菌易感人群也如此,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,.,31,院內(nèi)獲得鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床

15、影響,鮑曼不動(dòng)常出現(xiàn)于伴嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動(dòng)桿菌感染，不如說病情嚴(yán)重 一些對(duì)照研究顯示，鮑曼不動(dòng)的感染并未增加死亡率 有一些隊(duì)列研究顯示，伴鮑曼不動(dòng)感染的患者死亡率高于對(duì)照組 爭議依舊 僅僅根據(jù)不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽性而采取治療措施是不正確的 不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽性同時(shí)需要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù),3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,.,32,第四部分：感染治療原則（1）,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物 聯(lián)合用藥 特

16、別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥 通常需用較大劑量,.,33,療程常需較長 肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整 混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細(xì)菌 混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌,.,34,常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,.,35,常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis

17、.2010;23:332339,.,36,抗菌藥物治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的給藥劑量,2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984,.,37,第四部分：感染治療藥物（2）,舒巴坦及含舒巴坦的合劑 頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦 1）頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對(duì)于嚴(yán)重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。 2）氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0g q6h，靜脈滴注。嚴(yán)重感染患者

18、與其他抗菌藥物聯(lián)合。 3）舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。,.,38,頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染重癥患者療效顯著,百分比,頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染重癥患者的 臨床有效率可達(dá)70%,石巖：協(xié)和ICU數(shù)據(jù)， 未發(fā)表,對(duì)ICU的MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的前瞻、單中心研究,.,39,碳青霉烯類抗生素,亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南 可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDR或PDRAB感染 亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g q8h或1.0g q6h，靜脈滴注 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)，美羅培南劑量可增至2.

19、0 q8h,.,40,碳青霉烯類抗生素,對(duì)于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時(shí)間如每次靜滴時(shí)間延長至23h，可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間（TMIC）延長 部分感染病例有效 但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究,.,41,舒巴坦合劑與亞胺培南治療鮑曼不動(dòng)桿菌VAP療效比較,相似的有效率,失敗率更低,死亡率更低,CID 2002; 34:142530,.,42,多粘菌素類 為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E?？捎糜赬DRAB、PDRAB感染的治療。 國際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5m

20、g/kg5mg/kg或每天200萬U400萬U（100萬U相當(dāng)于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分24次靜滴。 該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對(duì)于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。另外，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物,.,43,替加環(huán)素（各地藥敏差異大，根據(jù)藥敏，聯(lián)合） 為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個(gè)品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對(duì)MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。近期各地報(bào)告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，常需根據(jù)藥敏結(jié)果選用 血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)證為復(fù)雜性腹腔及皮膚軟組織

21、感染、社區(qū)獲得性肺炎,.,44,四環(huán)素類抗菌藥物,美國FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療 給藥方案為米諾環(huán)素100mg q12h靜脈滴注 國內(nèi)可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mg q12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染,.,45,氨基糖苷類抗生素,與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染 國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天1520mg/kg，國內(nèi)常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥 對(duì)于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g 每天一次給藥 用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度,.,46,其他抗菌藥物,喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西

22、沙星 第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟 其他內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦 但耐藥率高，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用 體外及動(dòng)物體內(nèi)研究顯示，利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對(duì)不動(dòng)桿菌有協(xié)同殺菌作用 ，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療,.,47,第四部分：感染治療藥物選擇（3）,非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染:可根據(jù)藥敏結(jié)果選用內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物。 MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)用應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。,.,48,XDRAB感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。 兩藥聯(lián)合用藥方案有： 以舒巴坦或含舒巴坦的

23、復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等； 以多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素； 以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。,.,49,三藥聯(lián)合方案有： 含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）多西環(huán)素碳青霉烯類抗生素、亞胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。 上述方案中，國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功報(bào)道，但缺乏大規(guī)模臨床研究