宮頸環(huán)扎術ppt課件

1、.,1,妊娠期宮頸環(huán)扎術,2,.,妊娠期宮頸環(huán)扎的目的主要是預防宮頸機能不全所導致的復發(fā)性的晚期流產或早產。但是在孕期出現(xiàn)宮頸管進行性縮短，尤其是多胎妊娠時，宮頸環(huán)扎術并不能起到很好的預防早產的效果。,3,.,一、早產的發(fā)生機制： 有研究認為，早產不只是妊娠時限的縮短，而是一種早產綜合征，其發(fā)生機制復雜：子宮平滑肌不能維持靜止狀態(tài)，孕酮維持平滑肌處于靜止狀態(tài)被激活，蛻膜局部的炎癥反應等，使早產的機制發(fā)動，一旦出現(xiàn)宮縮，這時僅用宮縮抑制劑不能制止早產的發(fā)生。,4,.,5,.,宮頸環(huán)扎術更適用于宮頸機能不全的患者，但若非單純宮頸機能不全引起的宮頸縮短，宮環(huán)扎術并不能起到預期的效果。 經陰道超聲目前

2、是宮頸機能不全較為可靠的診斷方法。正常妊娠14 30 周宮頸長度( cervicallength，CL) 是35 40mm，第10 百分位數(shù)是25mm。妊娠頭30 周宮頸長度是穩(wěn)定的。在妊娠晚期宮頸進行性縮短，孕產次基本不影響宮頸長度。 幾乎所有孕婦，早期妊娠或中期妊娠的早期宮頸長度是正常的。宮頸縮短或漏斗形成常見于妊娠18 22 周。因此，無論是否有過典型病史，宮頸長度開始測量的時間應該是14 16 周，而宮頸長度的臨界值定于25mm。懷疑有宮頸機能不全的孕婦，可于14 16 周開始，間隔2 周連續(xù)監(jiān)測宮頸的變化情況 。,6,.,二、妊娠期宮頸管縮短同宮內感染有關 妊娠期宮頸縮短是一復雜的問

3、題，國外曾有研究報導，無原因的超聲下宮頸管縮短是宮內感染的唯一臨床表現(xiàn)，隨著宮頸管的不斷縮短，羊膜腔感染的證據(jù)也越來越多。由于引起感染的病原微生物種類多樣，所以，經驗性抗感染治療可能起不到理想的效果。,7,.,8,.,三、標準化測量宮頸管長度的方法：排空膀胱后經陰道超聲檢查，探頭置于陰道前穹隆，測量宮頸內口到外口的直線距離，連續(xù)測量三次，取最短的數(shù)值。 注意：超聲提示宮頸漏斗樣并不增加預測敏感性；不推薦對早產低危人群常規(guī)篩查宮頸管長度。,9,.,四、宮頸管縮短的處理：宮頸管短于2.5cm診斷為宮頸管縮短，可使用以下方法進行治療。 （一）宮頸托治療：改良的宮頸托周圍留有一些縫隙，可使分泌物引流出

4、來。研究發(fā)現(xiàn)，經宮頸托處理的單胎或雙胎的孕婦，預后均優(yōu)于未處理組。,10,.,11,.,（二）特殊類型的孕酮：2014年的規(guī)范指出，孕酮在預防先兆早產中的治療效果肯定，三種特殊類型的孕酮分別為微?；型z囊、陰道用孕酮凝膠和17羥己酸孕酮酯，其各自適應癥略有不同。 （1）晚期流產/早產史，無早產癥狀者，不論宮頸長短，可推薦使用17a羥己酸孕酮酯（價格昂貴，國內暫無此藥）。 （2）前次早產史，此次妊娠24周前宮頸縮短，CL25mm，可經陰道給予孕酮膠囊90mg/d，或微?；型z囊200mg/d塞陰治療，至妊娠34周，能減少33周前早產及圍產兒病死率。 （3）無早產史，但妊娠24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)

5、宮頸縮短，CL20mm，推薦使用陰道孕酮凝膠90mg/天，或微?；型z囊200mg/天塞陰道，至妊娠36周。,12,.,（三）宮頸環(huán)扎： 1.手術方式：共有三種手術方式，效果相當，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。,13,.,14,.,（1）經陰道改良McDonalds術式：侵入性最小。 McDonald手術是在宮頸陰道連接處行簡單的不可吸收線的荷包縫合。 （2）Shirodkar術式。 Shirodkar手術包括膀胱宮頸粘膜的解剖，與其他縫合方法的不同在于縫合處更接近宮頸內口，膀胱和直腸被從宮頸上解剖出來，縫線縫合結扎，粘膜重新覆蓋結扎處。 （3）經腹（開放性或腹腔鏡手術）環(huán)扎宮頸術：僅宜用于經陰

6、道環(huán)扎失敗者。由于經腹宮頸環(huán)扎的位置較高，可能會影響子宮下段的形成，在孕晚期有子宮破裂的報道。另外，經腹環(huán)扎后一旦環(huán)扎失敗，還需先經腹腔鏡下解除環(huán)扎帶才可分娩。,15,.,16,.,17,.,2.不宜行宮頸環(huán)扎術的情況：子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術后以及雙胎妊娠。以上幾種情況不建議預防性實施宮頸環(huán)扎術。雙胎妊娠一旦宮頸管進行性縮短經過休息等觀察無好轉跡象，同時，除外感染也可試行宮頸環(huán)扎術。另外，上述幾種情況，若在妊娠18-22周，CL25mm，可使用特殊的宮頸托，可明顯減少孕34周前早產的風險。宮頸環(huán)扎對于多胎妊娠的預防效果尚缺乏研究。,18,.,3.實施宮頸環(huán)扎術的時機：,19,.,（1）擇期環(huán)

7、扎術：病史評估后施術，用于既往宮頸環(huán)扎手術史者。 （2）治療性環(huán)扎：超聲評估后施術，用于超聲檢查提示宮頸縮短的孕婦。 （3）緊急性環(huán)扎：查體后施術，用于查體發(fā)現(xiàn)宮頸口擴張伴羊膜囊膨出者?？墒褂梅胖肍oley導管、配有球囊裝置的腹腔鏡手術器械、單凹面球囊等不同技術。 研究顯示，同期待治療相比，緊急宮頸環(huán)扎可使妊娠時間延長且胎兒及新生兒存活率更高，但是對于羊膜囊膨出者采取緊急宮頸環(huán)扎術，可使發(fā)生醫(yī)源性胎膜早破的風險高達40%-50%,20,.,（4）經腹子宮頸峽部環(huán)扎術,21,.,具有病史指征的患者進行選擇性環(huán)扎（又稱預防性環(huán)扎）根據(jù)是宮頸機能不全的典型病史特征。典型的病史指征的環(huán)扎術通常在孕13

8、-14周實施。體格檢查指征的環(huán)扎術：對于單胎妊娠伴有宮頸內口改變的婦女實施查體指征的環(huán)扎術。自從陰式超聲廣泛用于評估宮頸長度以來，大量研究對比了因病史指征行環(huán)扎術和連續(xù)陰式超聲監(jiān)測顯示具有超聲指征而行環(huán)扎術患者的圍產期結局，結果得出如下結論，限于單胎妊娠：大多數(shù)具有宮頸機能不全風險的患者通過孕中期連續(xù)陰式超聲監(jiān)護是安全的，能夠避免至少一半以上非必須的病史指征的環(huán)扎術。持續(xù)的監(jiān)護應該在16周開始，24周結束。沒有證據(jù)表明某一種宮頸峽部環(huán)扎術優(yōu)于其他術式。,22,.,4.再次宮頸環(huán)扎術：初次宮頸環(huán)扎后伴有羊膜囊膨出者，尚無明確的治療手段。關于再次宮頸環(huán)扎的病例報道很少，有效性存在爭議。,23,.,

9、以下推薦是基于充分可靠的科學依據(jù)（A級證據(jù)） 1.單胎妊娠婦女，合并37周前自然早產史，此次妊娠不足孕24周即出現(xiàn)宮頸長度小于25mm，雖然不能達到宮頸機能不全的診斷，但是相關證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術是有效的，可顯著降低早產發(fā)生，改善新生兒患病率和死亡率。對于同時合并早產史和宮頸長度縮短的婦女，可以考慮行宮頸環(huán)扎術。 2.對于不合并早產史的婦女，即使本次妊娠16周和24周之間測定宮頸長度小于25mm，宮頸環(huán)扎術不能改變早產的結局。,24,.,以下推薦是基于有限尚不充分的科學依據(jù)（B級證據(jù)） 1.一些非手術治療方法，包括限制活動、臥床休息等宮頸機能不全的治療是無效的，不提倡采取這些治療方法。 2.目前

10、標準的經陰道宮頸環(huán)扎術包括改良的McDonald和Shirodkar手術方式（參見下圖），尚未證實這兩種方式中一種縫合方法和手術技能優(yōu)于另一種。 3.宮頸環(huán)扎術可能增加雙胎妊娠早產的發(fā)生，所以雙胎妊娠超聲測量宮頸長度小于25mm者不建議行宮頸環(huán)扎術。 4.不論宮頸環(huán)扎術實施的時間和指征，預防性應用抗生素和安胎藥均不能提高宮頸環(huán)扎術的療效。 5.預防性宮頸環(huán)扎術應用于合并不可解釋的無產兆和胎盤早剝的中孕期自然流產史。,25,.,以下推薦是主要基于一些專家的共識和觀點（C級證據(jù)） 1.宮頸環(huán)扎術僅限于孕中期胎兒發(fā)育之前。 2.經腹部宮頸峽部環(huán)扎術適用于因解剖因素導致的宮頸機能不全患者（如保留子宮的宮頸癌根治術后）或因經陰道宮頸環(huán)扎術失敗而致中孕期流產者。 3.臨床查體排除子宮高反應性、羊膜腔感染而行急診宮頸內口環(huán)扎術，（如果技術允許下）對單胎妊娠、宮頸內口發(fā)生改變的婦女是有益的。 4.對于沒有合并癥的患者，建議孕36周至37周是拆掉經陰道Mcdonald環(huán)扎線。 5.對于計劃于孕39周或之后剖宮產終止妊娠者，分娩時拆掉宮頸環(huán)扎線。但是必須考慮到37周到39周之