核醫(yī)學(xué)第7章消化系統(tǒng)

1、第7章 消化系統(tǒng),概述 一、解剖和生理 二、消化系統(tǒng)核醫(yī)學(xué) 顯像 功能測(cè)定 體外放射分析,第1節(jié) 肝脾膠體顯像,99mTc硫膠體 99mTc 植酸鈉,99mTc,2.【顯像劑】,1.【原理】,肝臟內(nèi)的枯否氏細(xì)胞可將標(biāo)記有放射性核素的膠體顆粒作為異物吞噬而使放射性核素膠體顆粒暫時(shí)停留在肝內(nèi)，利用ECT等核儀器采集肝臟的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的影像以代表肝實(shí)質(zhì)的影像。, 無(wú)須任何特殊準(zhǔn)備 靜脈注射顯像劑后 5分開(kāi)始顯像。 常規(guī)行前位、后位及 右側(cè)位顯像。,3.【方法】,4.【正常所見(jiàn)】,4.1.前位(正位),右葉放射性分布較高，而肝左葉、右葉下緣及肝門相對(duì)較低。在前位,心臟壓跡,肝前位ECT顯像,上腔靜

2、脈壓跡,影像上，肝臟多呈三角形，左葉上緣有一向內(nèi)凹陷處，稱為心臟壓跡，肝下凹陷處為肝門和膽囊切跡。,形態(tài)： 三角形(60-70%)， 其 他(30-40%),肝的其他變異形態(tài),三角形肝,4.2.3. 后有腎壓跡 前有膽囊壓跡,4.2.右側(cè)位：,4.2.1. 變異較多: 逗點(diǎn)狀，頓點(diǎn)狀，卵園形，菱形。,4.2.2 .放射性分布均勻，中間強(qiáng)周邊弱,4.3.1. 主要見(jiàn)到 右葉的影像 4.3.2. 放射性 分布均勻 4.3.3. 左葉放射性 不明顯 4.3.4. 脾顯影 較前位明顯,4.3.后位(俯臥位),肝后位(俯臥位）ECT顯像,5.【臨床應(yīng)用】,隨著超聲和CT的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在已經(jīng)很少單獨(dú)使用，

3、而是配合其他核醫(yī)學(xué)顯像方法，或?yàn)槠渌越馄蕦W(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)的顯像方法（超聲、CT和MRI）提供功能方面的信息。,目前的臨床適應(yīng)下包括：,1. 幽閉恐怖等情況下不能施行CT、MRI等檢查時(shí)； 2. 配合其他核醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行診斷，作為陰性對(duì)照和定位，如：99mTc-RBC肝血池顯像診斷肝血管瘤；111In白細(xì)胞顯像診斷感染；131I-MIBG顯像診斷嗜鉻細(xì)胞瘤；99mTc-MAA肝動(dòng)脈灌注顯像；67Ga顯像診斷肝癌或其它腫瘤；單克隆抗體顯像作腫瘤定位；153Xe測(cè)定局灶性脂肪變性； 3. 協(xié)助鑒別診斷肝臟腫塊，特別是在診斷局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）和肝腺瘤時(shí)； 4. 診斷布-卡氏綜合癥（Budd-Chia

4、ri syndrome）。,第2節(jié)、 肝血流灌注與肝血池顯像,（一）原理 肝的血供為雙重血供，即75 %來(lái)自門靜脈，25 %來(lái)自肝動(dòng)脈。肝臟不同性質(zhì)的病變，其血供不同。,二、顯像劑和方法,（一）顯像劑 99mTc-RBC,20-30mCi （二）顯像方法 彈丸式注射 動(dòng)態(tài)采集圖像,三、圖象分析 1、正常影像 肝血流顯像 3-12s為動(dòng)脈相， 12s后為靜脈相。 肝血池顯像 30min-2h。,正常肝血流圖像,正常肝血池顯像,（二）、異常影像 1.肝血流灌注動(dòng)脈相血流增加： 彌漫、局限 2、肝血池相 不填充 一般填充 過(guò)度填充,四、適應(yīng)證,1肝血管瘤的診斷。 2評(píng)估肝內(nèi)占位性病變的血流灌注狀態(tài)。

5、 3. 肝臟的血流灌注評(píng)價(jià)，如肝血流量測(cè)定，肝動(dòng)脈、門靜脈血流比的測(cè)定等。,五、臨床應(yīng)用,（一）鑒別診斷血供豐富和血流減少的占位性病變 病變 肝靜態(tài)顯像 肝血流、血池顯像 肝癌（動(dòng)脈供血） 稀疏或缺損 血流相放射性 輕度增高，血池相陰性 肝血管瘤（靜脈供血） 稀疏或缺損 肝血流、血池陽(yáng)性 肝囊腫、膿腫 稀疏或缺損 稀疏或缺損 （ 肝血池顯像對(duì)血管瘤的診斷靈敏度、特異性均達(dá)90%是診斷肝血管瘤的首選方法）,動(dòng)脈相,動(dòng)脈相時(shí)，肝區(qū)有放射積聚，（即出現(xiàn)肝A化征）為原發(fā)肝Ca的特征性表現(xiàn)。,原發(fā)性肝癌具有豐富的肝A 血供，因此 病灶區(qū)在A相時(shí)即出現(xiàn)積聚，稱為動(dòng)脈相陽(yáng)性。,原發(fā)性肝Ca,放射性分布為與周

6、圍正常肝組織相同或稍低，稱為充盈或部分充盈,血池像,血 池 像,靜態(tài)顯像,ANT,RL,（二）了解肝臟或肝內(nèi)局部病變的肝動(dòng)脈血供和門靜脈血供。,肝A灌注陽(yáng)性,肝血管瘤,第3節(jié)、肝膽動(dòng)態(tài)顯像,一、原理 肝細(xì)胞選擇性攝取放射性肝膽顯像劑，將其分泌入膽汁，而與膽汁一起由膽道系統(tǒng)排泄入腸道，觀察肝臟攝取、分泌、排出及膽道腸道通暢。,二、操作方法 （一）顯像劑 99mTc-EHIDA 理想顯像劑 1）肝臟攝取高 2）通過(guò)肝臟迅速，腸道排泄高 3）腎臟攝取低 4）受血清膽紅素水平影響小,(三)顯像方法 1、患者準(zhǔn)備：禁食612小時(shí)，兒童在檢查前給予鎮(zhèn)靜劑 2、劑量： 510mCi（成人) 0.2mCi/K

7、g（兒童）,（四）介入實(shí)驗(yàn) 1、脂肪餐或膽囊收縮素試驗(yàn)：鑒別機(jī)械 性或功能性膽道梗阻 2、嗎啡試驗(yàn)：確診急性膽囊炎 3、苯巴比妥試驗(yàn)：鑒別新生兒黃疸的病因,三、圖像分析,（一）、正常影像 1、血流灌注相 1min以內(nèi) 2、肝實(shí)質(zhì)顯像期 5-20min 3、膽管排泄相： 45min膽囊顯影 4、腸道顯像期 60min以內(nèi),610 肝影更明顯，左右肝管顯影， 膽囊隱約可見(jiàn)。,35 肝顯影，膽道系統(tǒng)腸道無(wú)顯像。,1530 肝影逐漸變 淡，膽囊 腸道明顯顯 影,45分,肝影基本消 失，膽囊開(kāi)始變淡，腸道出現(xiàn)大量放 射性分布,2、異常影像,1）肝實(shí)質(zhì)顯影不清 2）心臟和腎臟持續(xù)顯影，所見(jiàn)于肝功能受損等

8、3）膽囊不顯影，多見(jiàn)于膽系發(fā)育異?；蚣毙阅懩已?4）腸道顯影時(shí)相延遲,（四）、臨床應(yīng)用,（一）、急性膽囊炎 肝系、膽系顯像過(guò)程、時(shí)相和順序均正常，膽囊不顯影，準(zhǔn)確率和陽(yáng)性率均在95%以上，是急性膽囊炎首選的檢查方法 （二）膽總管梗阻 1、早期診斷梗阻 2、機(jī)械性和功能性的鑒別,：,急性膽囊炎,顯像特點(diǎn),膽囊在各時(shí)相內(nèi)均不顯影，即使是延遲顯像也無(wú)膽囊影像。,肝、肝管、總膽管及腸道顯影正常。,結(jié)合臨床癥狀,即可診斷此病，其準(zhǔn)確率達(dá)95,急性膽囊炎,肝細(xì)胞性黃疸,黃疸的鑒別診斷,肝膽顯像有助于肝細(xì)胞黃疸和梗阻性黃疸的鑒別,35分,1530分,45分,610分,肝顯影延遲。 肝消退延遲。 腸道顯影延遲

9、。 心影明顯。 腎影明顯。,肝細(xì)胞性黃疸,（內(nèi)科性黃疸）,正常肝膽顯像,部分梗阻,梗阻性黃疸,（外科性黃疸),a. 肝顯影的時(shí)間和顯 影都正常，但消退慢。 b 腸道放射性出現(xiàn)慢。 c 阻塞部位以上膽管擴(kuò)張，顯影明顯。 d. 阻塞在膽囊管前，擴(kuò)張 的膽道消退慢。 e. 阻塞在膽囊管后、 膽 囊影消退慢,15分,30分,60分,90分,35分,1530分,45分,610分,a .肝顯影的時(shí)間和顯影都正常，但消退慢。 b. 腸道無(wú)放射性分布。 c. 梗阻在膽囊管前，膽囊無(wú)顯影。 d. 梗阻在膽囊管后，膽囊顯影明顯，且持續(xù) 不退。 e. 心影明顯。 f. 腎影明顯。,完全梗阻,5分,10分,15分,4

10、5分,60分,90分,（三）、黃疸的鑒別 （1）肝細(xì)胞性黃疸： 肝持續(xù)顯影，膽系顯影不清，腸道出現(xiàn)放射性的時(shí)相延遲。 （2）梗阻性黃疸（完全/不完全）： 梗阻上端膽道擴(kuò)張，腸道放射性出現(xiàn)晚（或不出現(xiàn)），放射性低。,（四）、新生兒膽道疾病 鑒別新生兒膽道閉鎖（EHBA）與新生兒肝炎（IHS）是臨床十分重要的, 但又是一難題 （五）、肝膽術(shù)后的評(píng)價(jià) 術(shù)后有無(wú)膽道梗阻、膽汁反流、膽漏等,先天性膽道閉鎖 其表現(xiàn)與膽道完全梗阻一樣 新生兒肝炎 其表現(xiàn)與肝細(xì)胞黃疸一樣。,新生兒先天性膽道疾病與肝炎鑒別,在兒科疾病中，新生兒肝炎與先天性膽道閉鎖都表現(xiàn)為黃疸。但治療方法都不同，一個(gè)需要手術(shù)，另一個(gè)則不需要手術(shù)

11、，因此二者的鑒別診斷就顯得很重要,膽道狹窄 肝消退慢 腸道放射 性出現(xiàn)慢，狹窄部位 以上有濃聚 膽道梗阻 同梗阻性黃 疸的表現(xiàn) 吻合口漏 吻合口周圍出現(xiàn)大的量 放射性而腸道放射性減少,膽道術(shù)后隨訪,膽道狹窄,15分,30分,膽道梗阻,吻合口漏,膽囊顯影差，且延遲 膽囊腫大 收縮功能,慢性膽囊炎,顯像特點(diǎn)：,慢性膽囊炎,正常情況下，放射性示蹤劑隨膽汁排泄到十二指腸，進(jìn)入空腸、回腸，而不返 流到胃。表現(xiàn)為十二指腸空腸曲以上的 胃區(qū)內(nèi)無(wú)放射性分布。飲用牛奶增強(qiáng)膽 汁分泌，加速放射性的排泄，胃區(qū)內(nèi)仍無(wú)放射性分布。,十二指腸胃返流診斷,十二指腸空腸曲,這是一種無(wú)創(chuàng)的檢查方法，對(duì)胃炎的病因診斷，觀察胃腸吻

12、合術(shù)后綜合征有實(shí)用價(jià)值。一旦此實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，考慮胃炎為膽汁返流性胃炎,若胃區(qū)內(nèi)出現(xiàn)放射性或口服牛奶后胃區(qū)內(nèi)出現(xiàn)放射性分布，可診斷為十二指腸胃返流,十二指腸胃返流,正常肝膽顯像,正常肝膽顯像.,Biliary Atrasia 99m-Tc-Mebrofenin scan,A. 5- 60 imaging,. 5 h Imaging C. 24h Imaging,B,After Kasai operation Mebrofenin hepatobiliary scintiscan revaled nonobstruction in the biliary tract.,膽汁反流入胃,第4節(jié)、異位胃

13、粘膜顯像 一、原理 正常的異位胃粘膜具有快速攝取高锝酸鹽（ 99mTcO4- ）的特性，異位的胃粘膜也具有這種特性。 異位胃粘膜與正常胃粘膜的結(jié)構(gòu)一樣，也能夠分泌胃酸和胃蛋白酶引起鄰近的腸道或食道粘膜的潰瘍和出血。,異位胃粘膜是指胃黏膜結(jié)構(gòu)存在于胃以外消化道的節(jié)段。 常見(jiàn)于美克爾憩室（Meckels diverticulum)、Barrett食管和腸重復(fù)畸形。,Barrett食管好發(fā)于食 管下端，多由于長(zhǎng)期 胃-食管返流刺激食管 上皮化生所致。,美克爾憩室：為小腸的先天性畸形,臨床表現(xiàn)為腹痛（肚臍周圍與右下腹）、便血（間歇性便血、貧血或大量便血）；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)小腸梗阻和小腸穿孔等并發(fā)癥。 異位

14、胃黏膜和正常胃黏膜一樣能夠分泌胃酸和胃蛋白酶，可引起局部粘膜潰瘍和出血。異位胃黏膜顯像是診斷這些疾病的特異檢查方法。,二、方法 （一）顯像劑 高锝酸鹽（99TcmO4-） （二）顯像方法 1病人準(zhǔn)備 檢查當(dāng)日禁食、禁水4h以上，禁用影響攝取的藥物。 2顯像方法 靜脈注射99TcmO4-10mCi，小兒按50 100Ci/kg給予,三、 圖像分析 （一）正常影像 正常影像僅見(jiàn)胃顯影，在胃與膀胱影之間，腹部無(wú)其他異常濃聚灶 （二）異常影像 除正常影像外，位置相對(duì)固定不變的，與胃影同步出現(xiàn)的異常濃聚灶或條索狀濃聚影，尤其在食管下段或小腸區(qū)出現(xiàn)，均提示為異常,四、 適應(yīng)證 1下消化道出血疑有美克爾憩室

15、和小腸重復(fù)畸形。 2小兒下消化道出血病因過(guò)篩檢查。 3小兒慢性腹痛。 4腸梗阻或腸套疊疑與美克爾憩室或小腸重復(fù)畸形有關(guān)。 5不明原因的腹部包塊。 6.成人食管疾病的鑒別診斷。,五、 注意事項(xiàng) 1嚴(yán)格禁食、停用干擾、阻斷胃黏膜攝取及促胃腸蠕動(dòng)、胃腸液分泌的藥物。 2在分析結(jié)果時(shí)需注意鑒別假陽(yáng)性與假陰性。 3本法不適用于無(wú)異位胃黏膜的憩室檢查。,六、臨床應(yīng)用,1、Meckel（梅克爾）憩室 胚胎期卵黃管未閉合引起，發(fā)生于回腸，異位的胃粘膜同樣具有分泌胃酸和胃蛋白酶的功能，可引起憩室潰瘍出血。 影像表現(xiàn)： 右下腹局部異常放射性濃聚，位置相對(duì)固定，與胃同時(shí)顯影。,2、Barrett食管 食管下段的鱗狀

16、上皮被胃粘膜取代。 影像表現(xiàn)：食管下端異常放射性濃聚影 3、腸重復(fù)畸形 少見(jiàn)的先天性消化道畸形，是附著于消化道系膜側(cè)的，具有與消化道相同結(jié)構(gòu)的球狀、囊狀、管形物 影像表現(xiàn)：條狀放射性濃聚影,男，9Y，便血2天。PE：神清，面色蒼白，心肺（-），腹平軟，無(wú)壓痛，腹部B超正常，ECT提示中下腹部出血，胃粘膜顯像見(jiàn)該處明顯異常固定放射性濃聚，梅克爾憩室陽(yáng)性,梅克爾憩室,第5節(jié) 消化道出血顯像,一、原理 放射性漏出，腹部出現(xiàn)異常放射性濃聚,二、方法 （一）顯像劑 99mTc-RBC（20mCi): 慢性和間歇性 99mTc-硫膠體：急性出血 （二）顯像方法 檢查前30分鐘，病人口服過(guò)氯酸鉀200mg，

17、以減少胃粘膜對(duì)99mTcO4 的攝取和分泌。,三、圖像分析 （一） 正常影像 （二） 異常影像 準(zhǔn)確定位出血點(diǎn) 四、適應(yīng)癥 1、急性活動(dòng)性出血的定位診斷 2、間歇性出血的定位診斷 3、不明原因的失血性貧血的病因診斷,五、臨床應(yīng)用,腸道出血常為間歇性，出血定位難，小腸出血，X線和內(nèi)窺鏡幫助不大，而且出血影響視野；核醫(yī)學(xué)持續(xù)觀察，可定位和判斷有否出血。 影響陽(yáng)性率因素：a、出血0.1ml/min不易檢出。b、胃腸道運(yùn)動(dòng).c、檢查過(guò)程中始終沒(méi)有出血，也無(wú)法檢出。,意義 急性出血：定位 慢性出血：觀察有否活動(dòng)性出血,下消化道大出血待查；結(jié)腸鏡因出血量大，無(wú)法檢查；ECT發(fā)現(xiàn)回盲部大出血；手術(shù)證實(shí)為克隆

18、病。,回盲部活動(dòng)性大出血,慢性下消化道出血（24H延遲靜態(tài)+）,第6節(jié) 唾液腺顯像,一、原 理,唾液腺小葉內(nèi)導(dǎo)管上皮細(xì)胞具有從血液中攝取和分泌99mTcO4-離子的功能，靜脈注射的99mTcO4-隨血流到達(dá)唾液腺，被小葉細(xì)胞從周圍毛細(xì)血管中攝取并積聚于腺體內(nèi)，并在一定的刺激下分泌出來(lái)，隨后逐漸分泌到口腔。獲得唾液腺影像和時(shí)間-放射性曲線，了解唾液腺位置、大小、形態(tài)和功能情況（攝取功能、分泌功能和導(dǎo)管通暢情況）,二：方法 藥物：99mTcO4- 方法：快速動(dòng)態(tài)顯像觀察唾液腺血流灌注 于5，10，20，40 min后攝靜態(tài)正、側(cè)位影像 視野包括甲狀腺 然后口含枸櫞酸鈉鹽或Vit C 500 mg，促使唾液腺分泌 漱口清洗口腔中放射性，再次攝靜態(tài)影像 作出時(shí)間-放射性曲線并定量,三：圖像 正常圖像：腮腺及頜下腺顯影清晰，兩側(cè)腮腺對(duì)稱，放射性分布均勻。 Tp（腮腺放射性高峰時(shí)間） 20-30min Top（口腔高于腮腺時(shí)間） 40min To（口腔放射性出現(xiàn)時(shí)間）