2005―中國(guó)高血壓防治指南之不同

1、20052010年 中國(guó)高血壓防治指南之不同,解放軍總醫(yī)院 劉國(guó)樹,政府更加重視高血壓的防治及指南修訂,2010年指南修訂組織單位： 國(guó)家衛(wèi)生部疾病控制局 中國(guó)高血壓聯(lián)盟 國(guó)家心血管病中心 政府醫(yī)改中，已將高血壓納入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)范疇。國(guó)內(nèi)近百名專家多次討論，修訂成2010年中國(guó)高血壓防治指南,新指南強(qiáng)調(diào)了中國(guó)特點(diǎn),我國(guó)居民飲食高鈉、低鉀的特點(diǎn)。 2002年我國(guó)平均每人每日攝入食鹽12g。WHO要求為5g。Na/K比例高出歐美國(guó)家12倍。 腦卒中高發(fā)區(qū)。 從八十年代中期 腦卒中：心肌梗塞 8:1降至目前5:1。據(jù)估計(jì)，新發(fā)腦卒中250萬人/年，心肌梗塞50萬人（比例為5:1），西方國(guó)家為1:

2、1,新指南強(qiáng)調(diào)了我國(guó)高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)性更強(qiáng),我國(guó)心血管病死亡人數(shù)300萬人/年，其中至少一半以上與高血壓有關(guān)。,血壓每升高10mmHg收縮壓，人群發(fā)生腦卒中和心梗事件風(fēng)險(xiǎn)增加53.5%和31%，而西方人群僅增加24%和21%。,診斷檢查方面的新指標(biāo)及修改點(diǎn),危險(xiǎn)分層指標(biāo) 危險(xiǎn)因素中新增加“糖耐量受損和/或空腹血糖受損。去掉“C反應(yīng)蛋白”。 靶器官損害中新增加“頸股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV），踝/臂血壓指數(shù)(ABI), eGFR，腹型肥胖的腰圍修改為男90cm，女85cm” 糖尿病納入臨床疾患項(xiàng)目中，因?yàn)樘悄虿∈枪谛牟〉牡任０Y,血壓測(cè)量中強(qiáng)調(diào)了規(guī)范化測(cè)量,使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（ESH、BHS、

3、AAMI）驗(yàn)證的血壓計(jì) 診室：水銀柱血壓計(jì) 自測(cè)血壓：家庭電子血壓計(jì) 動(dòng)態(tài)血壓：標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓計(jì) 推薦：上臂式血壓計(jì) 血壓變異性是近年關(guān)注點(diǎn)，長(zhǎng)時(shí)間血壓變異可能是心血管的預(yù)測(cè)指標(biāo),高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為“非同日三次測(cè)量血壓” SBP140mmHg和/或DBP90mmHg 血壓定義和分類與2005年相同,危險(xiǎn)分層有所爭(zhēng)論,仍沿用2005年指南的方法分為低、中、高、很高危4層 高血壓伴糖尿病定義為很高危,高血壓的治療,強(qiáng)調(diào)綜合治療理念：根據(jù)低、中、高、很高危決定治療措施。 低、中危者：隨訪評(píng)估數(shù)周,高危、很高危：立刻開始藥物治療 抗高血壓藥物治療，包括非藥物療法和藥物療法，所有患者均要長(zhǎng)期堅(jiān)持非

4、藥物療法，大多數(shù)患者需要終身服藥。,高血壓的治療,大多數(shù)患者需要二種或二種以上藥物聯(lián)合治療，血壓才能達(dá)標(biāo)。 II級(jí)高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小劑量?jī)煞N藥物聯(lián)合治療,低劑量固定復(fù)方制劑有利于改善依從性。 盡可能選用長(zhǎng)效制劑，長(zhǎng)期平穩(wěn)、有效控制血壓。若用中、短效藥物，則每天需服23次。,高血壓的治療,降壓藥：CCB、ACEI、ARB、利尿劑、受體阻滯劑及低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始和維持治療藥物選擇。 CCB、利尿劑可用于一般高血壓、老年高血壓等。 ACEI、ARB可用于伴代謝異常的高血壓，如糖尿病、腎臟病、血脂異常、代謝綜合征、蛋白尿等。 受體阻滯劑可用于

5、心絞痛、心動(dòng)過速的高血壓患者。,聯(lián)合降壓治療方案,CCB：二氫吡啶類鈣拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；D：噻嗪類利尿劑；D-K：保鉀利尿劑；BK：受體阻滯劑；：受體阻滯劑,高血壓患者降壓治療的血壓目標(biāo),一般高血壓患者目標(biāo)血壓： 140/90mmHg,年輕人，一般糖尿病，一般冠心病，腦卒中，慢性腎病患者的血壓目標(biāo)：130/80mmHg,65歲的老年人血壓目標(biāo)：150/90mmHg,高血壓患者的降壓治療的血壓目標(biāo),病程長(zhǎng)的老年糖尿病，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的冠心病，終末期腎病，雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者，血壓目標(biāo)適當(dāng)放寬為：140/90mmHg,冠心病及高齡患者的

6、DBP60mmHg 時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓和 密切觀察病情,高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理,調(diào)脂治療：基本參考2007年中國(guó)血脂異常指南。 抗血小板治療：二級(jí)預(yù)防無爭(zhēng)議；對(duì)高血壓伴糖尿病，心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林（75100mmHg）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。 血糖控制：基本參考中國(guó)糖尿病防治指南。 綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)：關(guān)注小劑量多效固定復(fù)方制劑的研究進(jìn)展。,危險(xiǎn)分層，血壓級(jí)別的調(diào)整問題,根據(jù)血壓水平，伴發(fā)的危險(xiǎn)因素，靶器官損害，臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 對(duì)以往診斷高血壓的患者，現(xiàn)無法確定以往情況的，則根據(jù)目前實(shí)際情況進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 根據(jù)全年隨訪情況（全年血壓記錄，危險(xiǎn)因素變化）確定新的管理級(jí)別。 對(duì)伴心腦腎疾病，

7、糖尿病患者，已歸為高?；蚝芨呶５?，危險(xiǎn)分層與管理級(jí)別長(zhǎng)期不變。,危險(xiǎn)分層，血壓級(jí)別的調(diào)整問題,伴有靶器官損害而分為高危的，一般不作變動(dòng)。 對(duì)僅根據(jù)血壓水平或/和12個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素而分為中?；蛏贁?shù)高危分級(jí)管理者，在管理一年后，視實(shí)際情況而調(diào)整級(jí)別管理。 對(duì)血壓長(zhǎng)期（連續(xù)6個(gè)月）控制好的，可謹(jǐn)慎降低血壓分級(jí)及危險(xiǎn)分層級(jí)別和管理級(jí)別。 對(duì)新發(fā)生靶器官損害，心腦血管或腎病及糖尿病者，應(yīng)及時(shí)評(píng)估，如原來為低?；蛑形５?，則現(xiàn)在分為高危或很高危，同時(shí)升高管理級(jí)別。,特殊人群的高血壓處理,針對(duì)老年高血壓，高血壓伴糖尿病、腎臟病、冠心病、腦卒中后、妊娠高血壓的特點(diǎn)，采取個(gè)體化治療。 對(duì)老年收縮期高血壓患者，

8、SBP升高，DBP不高甚至低的患者，目前沒有足夠證據(jù)如何處理。建議DBP150mmHg者，進(jìn)行謹(jǐn)慎的小劑量利尿劑，ACEI、ARB、CCB治療。 對(duì)糖尿病、腎臟病及代謝綜合征患者首選ACEI、ARB治療，往往需加CCB或利尿劑。,特殊人群的高血壓處理,對(duì)妊娠高血壓，降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，必要時(shí)使用小劑量受體阻滯劑，血管擴(kuò)張劑等。 對(duì)難治性高血壓患者，首先要鑒別診斷，查明原因?？捎美騽?CCB+ARB或ACEI+受體阻滯劑或受體阻滯劑聯(lián)合治療。 對(duì)高血壓伴冠心病心絞痛，心動(dòng)過速者，首選受體阻滯劑。 對(duì)心血管高風(fēng)險(xiǎn)者，可用ARB或ACEI等預(yù)防心血管事件的發(fā)生。,強(qiáng)調(diào)高血壓社區(qū)管理的重要性,2010年

9、指南與2009年基層版中國(guó)高血壓指南對(duì)高血壓社區(qū)管理的內(nèi)容基本一致，包括管理模式，流程等，供高血壓防治參考。,新增加的兩個(gè)章節(jié)：少兒高血壓和繼發(fā)性高血壓,部分省市調(diào)查資料： 少兒高血壓：學(xué)齡前兒童高血壓患病率24% 學(xué)齡兒童：49% 肥胖是少兒發(fā)生高血壓的主要危險(xiǎn)因素。 強(qiáng)調(diào)從小進(jìn)行健康教育和健康生活的必要性。,新增加的兩個(gè)章節(jié)：少兒高血壓 和繼發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓占高血壓總?cè)藬?shù)的510%，對(duì)初診高血壓應(yīng)考慮篩查繼發(fā)性高血壓。 我國(guó)常見的繼發(fā)性高血壓為腎實(shí)質(zhì)性高血壓，腎血管性高血壓，原醛等。,高血壓急癥和亞急癥,2010年高血壓防治指南： 取消高血壓危象一詞 重點(diǎn)講述高血壓急

10、癥和亞急癥。,解放軍總醫(yī)院 劉國(guó)樹,老年高血壓急癥的處理原則,目前老年高血壓急癥研究中的問題,關(guān)于老年高血壓急癥的循證醫(yī)學(xué)研究非常少。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道多為短篇文章，樣本量較小，很難得出結(jié)論性的意見。 尚無采用病死率和患病率作為一級(jí)終點(diǎn)。目前文章多為血壓控制的情況和患者依從性作為終點(diǎn)。 研究中對(duì)于高血壓急癥、亞急癥，靶器官損害以及目標(biāo)血壓的定義，存在較大的不一致性。 不同文章報(bào)道的不良反應(yīng)發(fā)生情況也不一致，難以比較。,1998年美國(guó)JNCVI 高血壓危象：急癥和亞急癥情況 1999年WHO/ISH高血壓防治指南中未涉及高血壓急癥 2003年美國(guó)JNCVII直稱高血壓急癥和亞急癥 2005年中國(guó)高血

11、壓指南高血壓危象包括高血壓急癥和 高血壓亞急癥 2007年歐洲高血壓指南 未涉及高血壓急癥 2009年日本高血壓指南，直稱高血壓急癥和亞急癥 2010年中國(guó)高血壓指南（基層版），只提高血壓急癥 2010年中國(guó)高血壓指南，也直稱高血壓急癥和亞急癥,不同國(guó)家高血壓防治指南對(duì)高血壓急癥的限定范圍不同,目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者多數(shù)傾向于稱為： 高血壓急癥 高血壓亞急癥,高血壓急癥的發(fā)生率,國(guó)外資料（Zampaglions B）：高血壓急癥占內(nèi)科急癥27.5% NS：腦梗死（24.5%）、腦?。?6.3%），顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血（4.5%） CV：急性左心衰竭、肺水腫（36.8%），急性心?；虿环€(wěn)定型心絞痛（12

12、%） LA：主動(dòng)脈夾層（2%）,老年高血壓急癥（Emergencies）必備條件：,年齡65歲 血壓明顯升高，180/120mmHg 伴有進(jìn)行性靶器官損害（心、腦、腎和大血管損害等） 處理原則：住院、胃腸外藥物治療,老年高血壓亞急癥（Urgencies）必備條件：,年齡65歲 血壓明顯升高，180/120mmHg 不伴有進(jìn)行性靶器官損害（心、腦、腎和大血管損害等） 處理原則：不需住院，即刻進(jìn)行口服抗高血壓藥物，聯(lián)合藥物治療,國(guó)內(nèi)資料： 老年高血壓急癥發(fā)生率占老年 高血壓患者的 5%,老年高血壓急癥和亞急癥發(fā)生率,老年高血壓急癥特點(diǎn),多數(shù)患者起病急，病情突然惡化，有明顯的心、腦、腎等靶器官損害的

13、癥狀 有些患者癥狀多不典型 年齡大，合并癡呆者，病情重，但不能正確表達(dá)其癥狀，甚至無癥狀。 年齡大，植物人，要警惕患者突然表現(xiàn)嘔吐、抖顫、四肢冰冷、無汗，咳嗽。 常首先表現(xiàn)為心律失常，如快速房顫，多發(fā)房早，短陣房速，多發(fā)室早，甚至短陣室速。 腦血栓形成及腦栓塞合并高血壓，發(fā)生率高 停藥或漏服者較多,老年高血壓 急癥,高血壓腦病、腦出血,急性冠脈綜合征伴高血壓,急性主動(dòng)脈夾層,左心衰竭、肺水腫,嚴(yán)重腎血管疾病,急性進(jìn)行性腎衰,冠脈搭橋術(shù)后高血壓,嗜鉻細(xì)胞瘤危象,老年高血壓急癥的可能原因,老年高血壓 亞急癥,腎移植后嚴(yán)重高血壓,藥物導(dǎo)致或藥物相關(guān)（撤藥）,慢性骨髓損害,庫(kù)興氏綜合征,圍手術(shù)期高血壓

14、,甲狀腺或甲狀旁腺疾病,長(zhǎng)期激素治療,睡眠呼吸暫停綜合征,原發(fā)性醛固酮增生癥,高血壓3級(jí),老年高血壓亞急癥的可能原因,老年高血壓急癥發(fā)病機(jī)制：,繼發(fā)性高血壓多見 交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活 低腎素-容量依賴型 內(nèi)分泌系統(tǒng)改變,老年高血壓急癥的治療策略,住院治療，靜脈用藥，監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整藥物，個(gè)體化治療原則 高血壓腦病，顱內(nèi)出血：原則上在數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)，將患者的平均動(dòng)脈壓迅速降低但不超過25%，在以后的2-6小時(shí)內(nèi)血壓降至160/100-110mmHg，于24-48小時(shí)逐漸降低血壓達(dá)到目標(biāo)水平,高血壓合并急性冠脈綜合征，迅速將血壓降至正常，準(zhǔn)備PC

15、I。血壓165/95mmHg，溶栓增加腦出血2倍；180/110mmHg，禁忌溶栓。左心衰竭肺水腫，血壓降至130-140/80-90mmHg為宜。 急性主動(dòng)脈夾層，應(yīng)迅速將收縮壓降至100mmHg，減少主動(dòng)脈內(nèi)壓力變化率（dp/dt） 明確發(fā)生高血壓的原因，采取措施，逆轉(zhuǎn)靶器官損害,老年高血壓急癥的治療策略,口服降壓藥，尋找病因，對(duì)癥處理,老年高血壓亞急癥的治療策略,老年高血壓急癥注射用降壓藥,硝普鈉和拉貝洛爾對(duì)老年高血壓急癥的療效（對(duì)血壓和心率的影響）,與用藥前比較*p0.05 *p0.01,實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2005,10(2):98,烏拉地爾治療老年高血壓急癥療效（用藥前后血壓、心率變化）,

16、與用藥前比較*p0.05 *p0.01,現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2007,16(4):480,靜脈應(yīng)用烏拉地爾治療老年高血壓急癥52例臨床觀察（用藥前后血壓、心率變化）,地方病通報(bào)2006,21(5):113,含服卡托普利治療高血壓急癥71例（治療前后血壓、心率及率壓積變化）,與治療前比較*p0.05 *p0.01,實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2007,23(3):410,靜滴硝酸甘油治療老年高血壓急癥149例臨床分析,3組或者治療效果n(%),結(jié)果：本組資料顯示，高血壓急癥A組致殘或病死率顯著低于B組、C組（x2=4.473,p0.05）（x2=9.332,p0.01）,中國(guó)醫(yī)藥指南2008,6(18):79,老

17、年高血壓急癥30例院前分析,硝酸甘油院前治療老年高血壓急癥，方便，有效 幾分鐘或幾小時(shí)能將血壓降低25%左右，亦可維持血壓160/100mmHg左右 注意不能降得太快，太低，保證主要臟器血供,實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2004,20(2):186,老年人高血壓急癥240例回顧分析,老年人交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高，腎上腺素釋放增多，但清除率不增加，腎上腺素作用占優(yōu)勢(shì)，而發(fā)生高血壓 不同的高血壓急癥患者，伴不同的并發(fā)癥，降壓要個(gè)體化，降壓幅度合理，適度，適當(dāng) 用藥：硝酸甘油和酚妥拉明常用，而硝普鈉使用較少 院前首診病人（76/117）使用心痛定，說明對(duì)其副作用認(rèn)識(shí)不足,實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2004,20(2):187,80

18、歲以上老年高血壓急癥降壓并發(fā)癥分析,80-101歲共計(jì)82例，血壓180/110mmHg 硝酸甘油（2例）滴速7.5-30ug.kg-1.min-1 硝酸異山梨酯（2例）滴速30-75ug.kg-1min-1 硝普鈉（1例）滴速0.4-1.5ug.kg-1.min-1 硝苯地平（1例）口含10mg 6例并發(fā)癥：1例呼吸驟停，1例腦梗塞，2例意識(shí)喪失，2例低血壓、頭暈,實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2003,17(20):90,80歲以上老年高血壓急癥降壓并發(fā)癥分析,合并癥原因： 5例血壓降得太快，低至90/60mmHg以下（其中1例用硝酸甘油速度太快，只用7min，血壓由180/70mmHg降至80/30mmHg） 1例血壓降幅過大：由210/110mmHg降至110/60mmHg，血壓降幅達(dá)110/50mmHg,實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2003,17(20):90,80歲以上老年高血壓急癥降壓并發(fā)癥分析,80歲以上老年高血壓急癥在治療中應(yīng)注意： 靜脈用藥，從小劑量開始，監(jiān)測(cè)血壓，控制好降壓速度和幅度，減少合并癥發(fā)生 口含用藥：主張用卡托普利，而少用或不用硝苯地平,實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2003,17(20):90,老年高血壓急癥處理六點(diǎn)建議,根據(jù)老年高血壓急癥的特點(diǎn)，因