心臟（視診觸診）診斷學(xué)查體

1、第五節(jié) 心臟檢查(cardiac examination),【掌握】 1S1與S2產(chǎn)生的機(jī)理，鑒別要點(diǎn) ，增強(qiáng)、減弱的臨床意義 2心臟雜音聽診要點(diǎn)，并能辨別收縮期及舒張期雜音 3正確測量血壓的方法 【熟悉】 1心臟各種震顫的臨床意義，能比較準(zhǔn)確地叩出心界 2心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義 3常見心律失常的特點(diǎn)(心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、過早搏動(dòng)及心房顫動(dòng)) 4脈搏檢查方法及血管體征。其改變的臨床意義 【了解】 心血管常見病的主要癥狀和體征(如心功能不全、風(fēng)心病等),教學(xué)要求,一.心臟視診(inspection) 二.心臟觸診(palpation) 三.心臟叩診(percussion) 四.心臟聽診(a

2、uscultation),教學(xué)內(nèi)容,掌握S1與S2產(chǎn)生的機(jī)理，鑒別要點(diǎn),心臟檢查的重要性,是心血管疾病診斷的基本功，許多心臟病通過詳細(xì)問診和體檢可做出診斷 雖然新的診斷手段不斷完善，但不能取代心臟檢查。有些心臟異常情況只能通過體檢發(fā)現(xiàn)，如雜音的性質(zhì)、奔馬律、奇脈等 心臟檢查簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、迅速,心臟檢查時(shí)注意事項(xiàng),環(huán)境 溫暖、安靜、光線充足 病人多取臥位也可取坐位，必要時(shí)取多個(gè)體位 醫(yī)生站在患者右側(cè)按照視、觸、叩、聽檢查順序進(jìn)行,心臟檢查的內(nèi)容,視診 一、胸廓畸形 二、心尖搏動(dòng) 三、心前區(qū)搏動(dòng),視診,正常人胸廓兩側(cè)對(duì)稱 一、胸廓畸形 （chest deformity） 1、心前區(qū)隆起（pre

3、cordial prominence）：多見于先天性心臟病造成心臟肥大,在兒童生長發(fā)育完成前影響胸廓正常發(fā)育,視診,胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋間局部隆起： 見于右心室肥大，如法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄或大量心包積液。 胸骨右緣第二肋間及其附近局部隆起： 多見于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張。 2、雞胸、漏斗胸（funnelchest）、脊柱畸形,視診,二、心尖搏動(dòng) (apical impulse) 概念 主要由于心室收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊胸壁在相應(yīng)部位形成。 正常人心尖搏動(dòng)：位置 左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0厘米 范圍 直徑2.02.5厘米,視診,1、心尖搏動(dòng)移位 生

4、理性因素 體位： 仰臥位略向上移位， 左側(cè)臥位向左移位2.03.0厘米， 右側(cè)臥位向右移1.02.5厘米 體型： 肥胖、小兒、妊娠向上外移位， 瘦長體型向內(nèi)下移位,視診,病理性因素 心臟本身的因素 *左心室增大： 向左下移位，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 *右心室增大： 向左甚至略向上移位，見于二尖瓣狹窄 *左、右心室均增大：向左下移位，但心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。 *先天性右位心：位于右側(cè)相應(yīng)位置,視診,心臟以外的因素 *縱隔移位 縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位，見于一側(cè)胸膜粘連、肥厚或肺不張 。 縱隔向健側(cè)移位，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位，見于一側(cè)胸腔積液或氣胸。,視診,*橫膈移位 橫膈抬高可使心臟橫位，

5、心尖搏動(dòng)向外移位見于大量腹水、腹腔巨大腫瘤。 橫膈下移可使心臟垂位，心尖搏動(dòng)向內(nèi)下移位見于嚴(yán)重肺氣腫,2.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變 胸壁厚，乳房垂，肋間隙窄 減弱 胸壁薄,肋間隙寬,運(yùn)動(dòng),激動(dòng) 增強(qiáng) 高熱，貧血，甲亢，心肌肥厚 增強(qiáng) 擴(kuò)張心肌病，AMI，心包積液,生理,病理,減弱,視診,2.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變 生理情況 胸壁肥厚、乳房下垂或肋間隙狹窄：心尖搏動(dòng)減弱搏動(dòng)范圍縮小。胸壁薄、肋間隙增寬：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)搏動(dòng)范圍擴(kuò)大 病理情況,視診,*心臟本身因素 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于心肌收縮力增強(qiáng)如高熱、嚴(yán)重貧血、甲亢或左心室肥厚。心尖搏動(dòng)減弱見于心肌收縮力減弱及 其他因素 如心包積液。 *心臟以外的

6、因素 如肺氣腫，胸腔積液、積氣 3.負(fù)性心尖搏動(dòng)(inward impuse) 粘連性心包炎心包與周圍組織廣泛粘連 重度右室肥大。,視診,三、心前區(qū)搏動(dòng) 胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)： 見于右心室肥大 劍突下搏動(dòng) ：見于右心室肥大、腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。兩者鑒別方法：深吸氣 手指平放 心底部搏動(dòng) 肺動(dòng)脈區(qū)收縮期搏動(dòng)多見于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓 主動(dòng)脈區(qū)收縮期搏動(dòng)：多見于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張,觸診,1、方法 檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于胸前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）、或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，必要時(shí)也可單指指腹觸診。,觸診,2、內(nèi)容（1）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)隆起 （2）震顫(

7、thrill) （3）心包摩擦感（sense of pericardial friction）,觸診,（1）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)(heaving apex impulse) 為左心室肥厚體征 胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動(dòng)為右心室 肥厚的可靠指征 （2）震顫 定義 觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與 在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘,震顫,機(jī)制： 血液 狹窄口徑或異常方向流動(dòng) 渦流 瓣膜、血管壁或心腔壁震動(dòng) 胸壁 注意：部位、時(shí)期 臨床意義：器質(zhì)性心臟病 先天性心血管病 狹窄性瓣膜病 嚴(yán)重關(guān)閉不全房室瓣,心前區(qū)震顫的臨床意義,（三）心包摩擦感,1.產(chǎn)生機(jī)制: 急性心包炎 心包膜纖維素滲出 心臟 收縮時(shí)臟層與壁層摩擦 震動(dòng) 胸壁 2.特點(diǎn)： 心前區(qū)或L3、4清晰 雙期出現(xiàn) 收縮期、前傾位、呼氣末明顯,Quistions,1.心臟視診內(nèi)容（3點(diǎn)） 2.心前區(qū)隆起的臨床意義 3.