抗心律失常藥

1、抗心律失常藥,俞月萍 645372,教學(xué)目標(biāo),掌握抗心律失常藥的分類、代表藥和抗心律失常藥的基本作用。 掌握利多卡因、胺碘酮的作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。 熟悉普萘洛爾、維拉帕米、普魯帕酮抗心律失常作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。 了解奎尼丁、普魯卡因胺的作用特點(diǎn)與臨床應(yīng)用。,抗心律失常藥,心律失常，cardiac arrhythmia（心動(dòng)頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度） 緩慢型（竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，常用阿托品、異丙腎上腺素） 快速型（房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、心室顫動(dòng)等）,心肌細(xì)胞膜電位,心律失常的形成機(jī)制,1. 自律性增高 原因：竇房結(jié)功

2、能降低或潛在起搏自律性增高 非自律細(xì)胞如心室肌細(xì)胞缺血缺氧時(shí)出現(xiàn)自律性 2. 后除極與觸發(fā)活動(dòng) 后除極：動(dòng)作電位中繼0相除極后發(fā)生的除極 特點(diǎn)：頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈振蕩性波動(dòng)，引起觸發(fā)活動(dòng) 觸發(fā)活動(dòng)：由后除極所導(dǎo)致的異常沖動(dòng)的發(fā)放，由前一個(gè)沖動(dòng)所觸發(fā),心律失常的形成機(jī)制,3. 折返 折返激動(dòng)：一次沖動(dòng)下傳后，又可沿環(huán)行通路返回到起源的部位，并再次激動(dòng) 單次折返期前收縮 連續(xù)折返心動(dòng)過(guò)速，撲動(dòng)或顫動(dòng),心律失常的形成機(jī)制,產(chǎn)生折返條件： 解剖或生理學(xué)環(huán)形通路 單向傳導(dǎo)阻滯 回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長(zhǎng)，折回的沖動(dòng)落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外 相鄰細(xì)胞有效不應(yīng)期ERP不均一,抗心律失常藥的基本

3、作用,1降低自律性 2. 減少后除極與觸發(fā)活動(dòng) 3. 消除折返 加快傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返 減慢傳導(dǎo)，單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，終止折返 絕對(duì)延長(zhǎng)ERP 相對(duì)延長(zhǎng)ERP 提高鄰近心肌細(xì)胞ERP的均一性,抗心律失常藥分類,常用抗心律失常藥,類 鈉通道阻滯藥奎尼?。╭uinidine） 藥理作用 1降低自律性 抑制Na+內(nèi)流，降低心房、心室和浦肯野纖維的自律性。 2減慢傳導(dǎo)速度 抑制0期Na+內(nèi)流，降低心房、心室、普肯耶纖維的0相上升速率和振幅，減慢傳導(dǎo)速度，變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向阻滯，取消折返。 3延長(zhǎng)不應(yīng)期 抑制K+外流，延長(zhǎng)心房、心室、浦肯野纖維的ERP和APD，以ERP的延長(zhǎng)更

4、為明顯，從而有利于消除折返。 4負(fù)性肌力作用 與減少Ca2+內(nèi)流有關(guān)。,奎尼丁（quinidine）,臨床應(yīng)用：用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)的復(fù)律或電轉(zhuǎn)律后防止復(fù)發(fā)。 不良反應(yīng) ： 1胃腸道反應(yīng) 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。 2金雞納反應(yīng) 表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、頭痛、惡心、視力模糊等。 3心臟毒性 治療濃度時(shí)減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)，高濃度可致竇房傳 導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等。偶見(jiàn)“奎尼丁暈厥” 。 4. 過(guò)敏反應(yīng) 禁忌證：肝腎功能不全、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、強(qiáng)心苷中毒患者禁用。,普魯卡因胺（procainamide）,作用弱于奎尼丁， 對(duì)室性心律失常療效較好。主要用于室性心律失常（早搏、心動(dòng)過(guò)速等），

5、快速靜脈給藥危急病例。 長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征、高濃度靜脈注射可致竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯等。,利多卡因（lidocaine）,藥理作用 1、降低自律性（抑制4相Na+ 內(nèi)流，促進(jìn)K+外流，4相坡度降低 ，室顫閾提高） 2、改變傳導(dǎo) 治療量對(duì)心室傳導(dǎo)無(wú)影響，高濃度或細(xì)胞外高K+減慢傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯變雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返； 細(xì)胞外K+低時(shí)促K+外流致超極化，加快傳導(dǎo)，改善單向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。 3、相對(duì)延長(zhǎng)ERP 促進(jìn)K+外流，縮短APD和ERP,相對(duì)延長(zhǎng)ERP ，有利于消除折返。,利多卡因（lidocaine）,臨床應(yīng)用： 主要用于各種原因引起的室性心律失常，

6、尤其適用于急性心肌梗死引起的室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)。 不良反應(yīng)： 毒性較小。 過(guò)量可致低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏等。 度以上房室傳導(dǎo)阻滯及對(duì)本藥有過(guò)敏者禁用。,苯妥英鈉（phenytoin sodium）,藥理作用同利多卡因，輕抑Na+，促K+ 1、降低自律性 2、相對(duì)延長(zhǎng)ERP 3、加快房室結(jié)傳導(dǎo)（對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒傳導(dǎo)阻滯） 臨床應(yīng)用 1、室性心律失常 心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常，療效不如利多卡因； 強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常，常作為首選藥。 2、其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)炎,苯妥英鈉（phenytoin sodium）,不良反應(yīng)及應(yīng)用注意事項(xiàng) 口

7、服可見(jiàn)惡心、嘔吐、嗜睡等反應(yīng)。 注射劑為強(qiáng)堿性（pH為10.4），刺激性強(qiáng)，宜用注射用水稀釋后緩慢靜脈注射， 靜注過(guò)快可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心跳驟停、呼吸抑制。 本藥為藥酶誘導(dǎo)劑，與奎尼丁、美西律、利多卡因合用可加速這些藥代謝而降低療效。 孕婦、竇性心動(dòng)過(guò)緩、度以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。,美西律（mexiletine）,特點(diǎn)： 1.化學(xué)結(jié)構(gòu)與藥理作用均與利多卡因相似，且口服有效，作用持久。 2.可用于各種室性心率失常，常用于維持利多卡因的療效。 3.不良反應(yīng)較輕，有惡心、嘔吐等。,普羅帕酮（propafenone）,藥理作用與臨床應(yīng)用 重度阻滯Na+內(nèi)流，可降低自律性、減慢傳

8、導(dǎo)、 延長(zhǎng)ERP，輕度阻斷受體和Ca2+通道。主要用于室性和室上性心律失常（早搏、心動(dòng)過(guò)速）。 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 1、消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、味覺(jué)改變 2、心血管：竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等 3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用,普萘洛爾（propranolol）,藥理作用 1、降低自律性（竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維、浦肯野纖維）降低兒茶酚胺所致晚后除極 2、減慢傳導(dǎo) 治療量：無(wú)作用 高濃度：減慢房室結(jié)及浦肯野纖維傳導(dǎo)（膜穩(wěn)定） 3、ERP：浦肯野纖維（治療量APD和ERP縮短，相對(duì)延長(zhǎng)ERP，高濃度則絕對(duì)延長(zhǎng)ERP ）,普萘洛爾（propranolol）,臨

9、床應(yīng)用(室上性為主) 1、竇性心動(dòng)過(guò)速（運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢、受體亢進(jìn)） 2、室上性心律失常（房撲，房顫，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速） 3、心肌梗死（減少心律失常發(fā)生，縮小梗死范圍） 不良反應(yīng)及應(yīng)用注意事項(xiàng) 1、可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心力衰竭和哮喘等。 2、長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)脂質(zhì)代謝和糖代謝有不良影響，故高脂血癥、糖尿病患者應(yīng)慎用。 3、突然停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。,胺碘酮（amiodarone）,藥理作用：抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+ 通道，阻斷、受體 1、降低自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維 2、減慢傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道） 3、延長(zhǎng)APD和ERP：心房和

10、浦肯野纖維（阻K+通道） ，消除折返。 4、阻斷、受體（非競(jìng)爭(zhēng)性），松弛血管平滑肌，擴(kuò)冠脈，減少心肌耗氧量,胺碘酮（amiodarone）,臨床應(yīng)用 廣譜抗心律失常：室性、室上性（房顫，房撲，室上性、 室性心動(dòng)過(guò)速）都有效 不良反應(yīng)與注意事項(xiàng) 1、心血管反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯。 2、消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、肝功能異常。 3、角膜微粒沉著（停藥可恢復(fù)）。 4、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下（含碘）、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化。碘過(guò)敏、房室傳導(dǎo)阻滯者禁用 。不宜大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用。,維拉帕米（verapamil）,藥理作用 1、降低自律性：阻滯Ca2+通道，降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性，減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)。 2、

11、減慢傳導(dǎo)竇房結(jié)、房室結(jié) 傳導(dǎo)速度。 3、延長(zhǎng)ERP（竇房結(jié)，房室結(jié) ），消除折返。,維拉帕米（verapamil）,臨床應(yīng)用 1、室上性心動(dòng)過(guò)速。為治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選藥。 2、對(duì)房性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲，可減慢房室傳導(dǎo)，控制心室率。 慎用或禁用 病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，心衰患者禁用。 心源性休克 禁用。 老年人、腎功能不良 慎用。,抗心律失常藥的臨床用藥原則,用藥原則 1、先單用，后聯(lián)合用藥 2、以最小劑量取得滿意療效 3、先降低危險(xiǎn)性，后緩解癥狀 4、注意藥物的不良反應(yīng)及致心律失常作用,1、竇性心動(dòng)過(guò)速：受體阻斷。 2、房性早搏： 受體阻斷藥、維拉帕米、胺碘酮。 3、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)：轉(zhuǎn)律用胺碘酮注射劑、普羅帕酮注射劑；減慢心室率用受體阻斷藥、強(qiáng)心苷。 4、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：急性發(fā)作（維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮）。 5、室性早搏： 受體阻斷藥、美西律、胺碘酮。 心肌梗死急性期： 受體阻斷藥、胺碘酮。 6、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：普羅帕酮注射劑、胺碘酮等。 7、心室纖顫：胺碘酮、 受體阻斷藥。利多卡因已少用。,抗心律失常藥的臨床用藥原則,心律失常的治療,心律失常的治療方式有藥物治療和非藥物治療兩種。藥物治療在抗心律失常方面發(fā)揮了重要作用，目前應(yīng)用的抗心律失常藥物中，有些能迅速終止心律失常的發(fā)作；有些能