靜脈輸液安全#專家專業(yè)

1、靜脈輸液安全,周口永善醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 王文君,1,專家資料,主要內(nèi)容,靜脈輸液穿刺血管選擇,1,3,輸液治療的維護(hù)和管理,2,靜脈輸液常見并發(fā)癥及預(yù)防,2,專家資料,靜脈輸液穿刺首選手背？錯！,選擇血管,靜脈輸液穿刺首選手背？錯！,傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，靜脈輸液其穿刺部位宜選擇手背、前臂靜脈，成年人不建議在下肢穿刺輸液。長期靜脈輸液、老年、兒童、消瘦、血管條件差的患者，需有計劃地選擇和保護(hù)大血管，使長期輸液受損的血管得以恢復(fù)，遵循“由小到大、由遠(yuǎn)心端到近心端”的使用原則，使得穿刺范圍更加廣泛。,3,專家資料,那么，臨床上你又是如何選擇靜脈輸液部位的呢？,選擇血管（一）,靜脈穿刺 為你焦慮為你狂,4,

2、專家資料,那么問題來了，靜脈輸液，該如何選擇穿刺部位呢？假如你還是按照傳統(tǒng)的原則選擇穿刺部位和靜脈的話，你就錯了！最新的2016版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦的靜脈輸液穿刺部位是：首選前臂。 因此，如果前臂有可選擇的留置血管，宜首選前臂而不是手背。所以，我們真的需要改變一下老的觀念了。,選擇血管（二）,靜脈輸液 首選手背還是選前臂？,5,專家資料,選擇血管（三）,選鋼針還是中心靜脈？,雖然“鋼針零容忍”的理念已經(jīng)提倡多年，但由于種種原因要全面推廣還有一定難度。我們來看最新的輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)： 1、選擇血管與輸液工具的基本原則是：根據(jù)病人的病情、療程長短、輸液的速度、藥物的特性等選擇不同的血管及不同的穿

3、刺工具。 2、制定血管通路裝置計劃需考慮：輸注液體的特性，可用的穿刺部位，對外周靜脈血管的保護(hù)。,備注：滲透壓大于900mosm/L不可使用外周靜脈 2016INS,6,專家資料,何謂發(fā)皰劑,是指靜脈輸液外滲后能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物。常見的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、50%葡萄糖，鈣劑等。 血液pH值為7.35-7.45。pH9.0為強(qiáng)堿性。超過正常PH值范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜。 透壓的單位：毫滲透分子量/升（簡稱毫滲量/升）（mosm/L），1mosm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶質(zhì)所產(chǎn)生的對水的吸引力。血漿滲透壓為240-340mOsm/L（280-310mm

4、o/L）285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線。 2、滲透壓危險分度 高度危險600mOsm/L；中度危險400-600mOsm/L；低度危險400mOsm/L。,7,專家資料,8,專家資料,不管是傳統(tǒng)的理念，還是最新的標(biāo)準(zhǔn)，都不推薦成人患者選擇下肢靜脈進(jìn)行輸液，其原因有： 由于重力作用以及下肢處于遠(yuǎn)心端的影響，下肢的靜脈循環(huán)不如上肢，下肢輸液藥物能通過心臟泵血達(dá)到全身各處起效的時間慢于上肢輸液。 由于老年人體質(zhì)弱、大手術(shù)后等需長時間臥床的患者，下肢靜脈的血液循環(huán)差，加之手術(shù)會造成失水、失血，血液變稠、血流緩慢，因而容易形成下肢靜脈血栓。 如果輸液針扎在下肢，病人下肢的活動會受到限制，這樣就會造成其下

5、肢靜脈的血液循環(huán)更差，更容易發(fā)生下肢靜脈血栓，如果靜脈中的血栓脫落，栓子一旦栓塞在肺、腦、腎等部位，還會引起嚴(yán)重后果。,成人輸液，為什么不宜選下肢？,選擇血管（四）,9,專家資料,常見并發(fā)癥種類和特征,2,1,3,靜脈炎,滲出,導(dǎo)管堵塞,10,專家資料,靜脈炎是靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，一種進(jìn)行性的并發(fā)癥 靜脈炎的危險因素： 病人狀況 年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況 液體和藥物 滲透壓、pH值和種類，以及微粒 輸液裝置 導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料 穿刺部位、留置時間 穿刺者的導(dǎo)管置入知識和技巧,靜脈炎（一）,11,專家資料,靜脈炎（二）,靜脈炎的癥狀及體征: 紅、腫、熱、痛 滴速減慢 沿靜

6、脈走向出現(xiàn)紅色條紋 靜脈呈條索狀 穿刺點(diǎn)膿性分泌物,12,專家資料,靜脈炎分級,靜脈炎的級別是 判斷靜脈炎嚴(yán)重程度的有效標(biāo)準(zhǔn) -有助于區(qū)分、記錄、管理、追蹤靜脈炎和評估質(zhì)量進(jìn)步。,13,專家資料,化學(xué)性靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎 血栓性靜脈炎 拔針后靜脈炎,靜脈炎種類,14,專家資料,化學(xué)性靜脈炎（一）,原因：藥物及溶液的刺激 癥狀：穿刺靜脈順走行方向發(fā)紅，局部壓痛 導(dǎo)致：靜脈硬化、滲漏和血栓形成 處理：停止在此靜脈輸液，24小時內(nèi)冷敷，24小時 后局部濕熱敷，以增進(jìn)血液循環(huán)，緩解患者 不適。 相關(guān)因素: 1.pH值 2.滲透壓 3.血液稀釋不充足：與輸液速度有關(guān)（小靜脈，粗導(dǎo)管） 4

7、.留置時間過長 5.消毒劑未干 6.刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行沖管,15,專家資料,化學(xué)性靜脈炎（二）,預(yù)防: 充分的血液稀釋 首選 合理選擇輸液工具 刺激性的藥物輸注后 及時進(jìn)行沖管 合理酸堿溶液稀釋,16,專家資料,機(jī)械性靜脈炎（一）,原因：物理刺激所致 癥狀：穿刺靜脈出現(xiàn)紅、痛。24H以內(nèi)發(fā)生。 處理：停止在此靜脈輸液，24小時內(nèi)冷敷，24小時 后局部濕熱敷 相關(guān)因素： 導(dǎo)管留置狀態(tài)導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù)移動 導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位 過度或不合適的活動 固定不良，在更換敷貼或延長管時引起導(dǎo)管移動 過大的導(dǎo)管型號，細(xì)小靜脈 送管時繃皮技術(shù)不好，送導(dǎo)管速度過快 微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、

8、未充分溶解的微粒物質(zhì),17,專家資料,機(jī)械性靜脈炎（二),預(yù)防： 滿足輸液的前提下，選擇最細(xì)最小的導(dǎo)管 避開關(guān)節(jié)部位穿刺 穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動 必要時可使用手臂固定托或其它固定輔助工具,18,專家資料,拔針后靜脈炎（三）,原因：感染所致 癥狀：穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅、痛，嚴(yán)重可見分泌物。 處理：對穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒、包裹。 相關(guān)因素： 老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合 拔針后傷口沒有及時處理造成感染 預(yù)防： 滿足輸液的前提下，選擇最細(xì)最小的導(dǎo)管 避免在關(guān)節(jié)部位穿刺。 拔針后及時進(jìn)行消毒，覆蓋無菌敷料，提醒病人要防水。 老年人特別要注意傷口防護(hù)。,19,專家資料,細(xì)菌性靜脈炎(四）,發(fā)生率最

9、小的靜脈炎（2%） 原因：感染所致 癥狀：穿刺靜脈出現(xiàn)紅、腫、痛，靜脈變硬。有時可見分泌物，嚴(yán)重可導(dǎo)致發(fā)熱。 處理：停止在此靜脈輸液，24小時內(nèi)冷敷，24小時后局部濕 熱敷。對分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時應(yīng)用抗生素治 療。 相關(guān)因素： 操作者洗手不徹底 無菌技術(shù)、觀念不強(qiáng)（皮膚消毒、連接口消毒） 皮膚消毒/消毒劑使用不良；污染溶液（包裝破損、效期） 非密閉式固定，敷料污染潮濕 剃毛 穿刺技術(shù)不當(dāng)：導(dǎo)管接觸皮膚；多次穿刺,20,專家資料,預(yù)防： 操作前充分洗手 穿刺部位消毒徹底 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 穿刺點(diǎn)使用無菌敷料 并保持敷料清潔、干燥,21,專家資料,血栓性靜脈炎(五）,癥狀：穿刺靜脈順走行方向

10、出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。嚴(yán)重可導(dǎo)致 靜脈硬化。 處理：停止在此輸液。24小時內(nèi)冷敷，24小時后局部濕熱敷。 相關(guān)因素： 反復(fù)穿刺使導(dǎo)管前端出現(xiàn)劈叉、毛刺、皺褶，形成微血栓 靜脈內(nèi)膜劃傷，形成微血栓， 運(yùn)動過度，血液回流形成血栓 血壓過高，導(dǎo)致血液回流形成血栓 非正壓封管，導(dǎo)致血栓形成 未封管或封管保留時間超過標(biāo)準(zhǔn),22,專家資料,預(yù)防 熟練掌握操作技巧 穿刺角度大，避免劃傷血管內(nèi)膜 穿刺速度稍慢，避免刺破血管后壁 正壓封管 正確使用小夾子 避免過度運(yùn)動 按時封管,血栓性靜脈炎,23,專家資料,靜脈炎常規(guī)護(hù)理措施,喜療妥 50%硫酸鎂濕熱敷，抬高患肢 患肢 如意黃金散,24,專家資料,輸液治療的維護(hù)

11、和管理,留置針正壓封管：可以高壓注射,高舉平抬法固定,3,25,專家資料,留置針正壓封管,給藥后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈,不間斷的沖洗方法,脈沖式的沖洗方法,26,專家資料,留置針正壓封管,右手中指無名指持注射器，用大魚際脈沖 ，靜推6-8ml后，左手持夾子的兩端， 不能擠壓靠近針眼的延長管， 右手拇指食指在小夾子的右側(cè)把延長管封住。,27,專家資料,留置針正壓封管,高舉平臺法固定Y管處,28,專家資料,什么是PICC?人保？,29,

12、專家資料,經(jīng)外周靜脈途徑置管至中心靜脈的導(dǎo)管 (Peripherally Inserted Central Catheter) 經(jīng)外周靜脈插入 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中下1/3 為患者提供中、長期的靜脈輸液治療,什么是PICC,30,專家資料,中心靜脈和外周靜脈,31,專家資料,32,專家資料,33,專家資料,更換接頭,更換敷料,沖管、封管,導(dǎo)管維護(hù)內(nèi)容,34,專家資料,第一步接頭消毒(棉簽),凹槽無法消毒 無摩擦力 殘留棉絮 消毒效果 CRI感染率高,35,專家資料,凹槽消毒徹底、摩擦力保證、消毒面積、酒精進(jìn)入縫隙少,接頭消毒(棉片),36,專家資料,左手固定穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管，右手撕脫敷貼，采取

13、零角度，避免傷及皮膚，切忌暴力撕脫敷貼。 自下而上去除敷料，切忌將導(dǎo)管帶出體外。 嚴(yán)格無菌操作，不要用手觸碰貼膜覆蓋內(nèi)的皮膚。,第二步更換敷貼,37,專家資料,洗消手,75%酒精清潔,75%酒精消三遍，消毒方法:穿刺點(diǎn)直徑1cm處不可碰觸穿刺點(diǎn),以免引起化學(xué)性靜脈炎，順時針-逆時針-順時針。 消毒面積大于敷貼面積，敷貼面積為10X12cm,38,專家資料,消毒導(dǎo)管,碘伏消毒,用安爾碘消毒液消毒三遍，消毒方法：可觸碰穿刺點(diǎn)，順時針-逆時針-順時針。 按壓穿刺點(diǎn)10s以上，消毒面積大于敷貼面積,39,專家資料,無張力粘貼,無張力貼敷,40,專家資料,塑形,趕出貼膜內(nèi)空氣,揭除支撐紙張,41,專家資

14、料,更換透明敷料,在記錄膠帶上標(biāo)注操作者姓名及日期，貼于透明敷料,1,2,3,42,專家資料,碘伏未待干,43,專家資料, 貼膜規(guī)格 貼膜無張力粘貼 避開損傷后的皮膚,貼膜損傷皮膚,44,專家資料,第三步 : 沖洗導(dǎo)管,沖洗方法:沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法，用手掌大魚際的力量使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈,用物：10ml注射器,應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管 肝素鹽水濃度 PICC、CVC：0-10u/ml 肝素鹽水， 100u/ml肝素鹽水 PICC在治療間歇期應(yīng)至少每周維護(hù)一次。,實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示：對導(dǎo)管施加壓力進(jìn)行沖管

15、，10毫升以下注射器設(shè)計可能會產(chǎn)生高壓（超過40磅/平方英寸）使導(dǎo)管破裂,45,專家資料,沖管,46,專家資料,抽回血（導(dǎo)管功能確定）, 經(jīng)PICC輸注藥物前抽回血確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi) 抽回血勿抽過接頭 抽回血至注射器后要更換新的鹽水沖管,47,專家資料,保持導(dǎo)管通暢 6.5.1.3 中心靜脈導(dǎo)管輸注藥物前宜通過抽回血來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管 。-標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式： 治療間歇期每7天一次 (前端開口導(dǎo)管每12小時)（沖、封管） 在每次靜脈輸液前必須先沖洗、并作為評價導(dǎo)管功能

16、的一部分（沖管） 給藥后必須沖洗以清除導(dǎo)管內(nèi)殘留藥物，防止配伍禁忌藥物間相互作用 （沖管） 輸注血液或血制品以及輸注TPN中、后（沖管） 末次輸液后（沖、封管）,48,專家資料,直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管,脈沖與直沖比較,49,專家資料,沖管不當(dāng),50,專家資料,沖封管（需不需要肝素，濃度多少） 肝素鹽水濃度 PICC、CVC：0-10u/ml 肝素鹽水， 100u/ml肝素鹽水 維護(hù)頻次（7天一次，還是更短） 脫管-,維護(hù)的“煩惱”,51,專家資料,嚴(yán)格無菌操作，敷料要完全覆蓋體外導(dǎo)管，以免引起感染 如發(fā)現(xiàn)污染、患者出汗多及敷料卷邊時，應(yīng)及時更

17、換透明敷料 當(dāng)體外導(dǎo)管被污染時，可用碘伏消毒，一定完全待干后再覆蓋敷料 一定要在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)！,注意事項,52,專家資料,PICC導(dǎo)管維護(hù)中的問題,53,專家資料,逾期維護(hù),54,專家資料,現(xiàn)實(shí)中的我們 這樣更換敷貼,55,專家資料,PICC的那些事,PICC導(dǎo)管禁忌用于CT、磁共振檢查時高壓注射泵推注造影劑（增強(qiáng)型導(dǎo)管除外） PICC可以從導(dǎo)管抽血嗎？ 可以，但第一管血必須丟棄掉。丟棄掉以后必須必須必須封好管,56,專家資料,周口永善醫(yī)院,57,專家資料,58,專家資料,59,專家資料,60,專家資料,61,專家資料,廣而告之,置管：李賀維護(hù)：王文62,專家資料,簡答題,1、成人靜脈穿刺的首選部位? 答：首選前臂,每題50分,63,專家資料,2、什么是PICC？ 答：經(jīng)外周靜脈途徑置管至中心靜脈的導(dǎo)管,64,專家資料,3、靜脈炎的癥狀及體征？ 答：紅、腫、熱、痛 滴速減慢 沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋 靜脈呈條索狀 穿刺點(diǎn)膿性分泌物,65