結(jié)直腸腫瘤ColorectalNeoplasmppt課件

1、1,.,結(jié) 直 腸 腫 瘤 Colorectal Neoplasm,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院普外科,2,.,2,結(jié) 腸 解 剖（1） Anatomy of Colon（1）,右半結(jié)腸 ( right hemi -colon ): cecum、ascending colon、hepatic flexure、 proximal transverse colon 左半結(jié)腸 ( left hemi-colon ): distal transverse colon、splenic flexure、 descending colon、sigmoid colon 結(jié)腸全長150cm，盲腸直徑6cm，乙

2、狀結(jié)腸直徑2.5cm 腸壁:漿膜層、肌層（內(nèi)環(huán)外縱）、粘膜下層、粘膜層,3,.,結(jié)腸、直腸 和肛門在體內(nèi)的位置,4,.,4,5,.,5,結(jié) 腸 解 剖（2）,盲 腸：回盲瓣，調(diào)節(jié)食糜進(jìn)入盲腸速度， 防止返流 升結(jié)腸：腹膜間位；后有右腎下級，內(nèi)側(cè)有 腰大肌和十二指腸降部 肝 曲：前內(nèi)側(cè)與膽囊底、后內(nèi)側(cè)與十二指 腸降部相鄰 橫結(jié)腸：腹膜內(nèi)位；橫結(jié)腸及其系膜將腹腔 分為結(jié)腸上和結(jié)腸下 脾 曲：部分為胃覆蓋，后側(cè)為腎臟 降結(jié)腸：腹膜間位 乙結(jié)腸：長約40cm，分為固定段和活動段,6,.,6,直腸、肛管解剖Anatomy of Anorectum,直腸(rectum):長12cm（上1/3、中1/3、下

3、1/3） 以腹膜為界分為上段直腸（腹膜間位） 和下段直腸（腹膜外） 直腸內(nèi)括約肌、外括約肌、直腸系膜 直腸肛管交界處的解剖：肛柱、肛瓣、肛竇、齒狀線 肛管(anus):長2cm，齒線上、下的解剖學(xué)區(qū)別，肛墊,7,.,7,男性盆腔 女性盆腔,8,.,8,直腸肛管解剖Anatomy of Anorectum,齒狀線（dentate line） 直腸與肛管的交界線， 由肛瓣及肛乳頭組成， 外觀呈鋸齒狀 直腸瓣 (rectal valves) 隱窩(anal crypts),9,.,9,直腸、肛管肌肉,隨 意 肌 ：肛門外括約肌、肛提肌 不隨意?。焊亻T內(nèi)括約肌 中間肌層：聯(lián)合縱肌 肛管直腸環(huán)：有重要括

4、約功能，切 斷可至肛門失禁,10,.,10,肛管周圍括約肌Anal Sphincter,肛直腸環(huán) anorectal sphincter ring 肛管外括約肌深部 恥骨直腸肌 肛管內(nèi)括約肌 直腸縱肌 肛管外括約肌肌環(huán) 上環(huán) 外括約肌深部，向上 中環(huán) 外括約肌淺部，向后 下環(huán) 外括約肌皮下部，向前,11,.,11,肛管周圍括約肌示意圖Atlas of Anal Sphincter,12,.,12,肛管直腸周圍間隙,肛提肌上 骨盆直腸間隙 直腸后間隙 肛提肌下 坐骨肛管間隙 肛門周圍間隙,13,.,13,齒線的臨床意義,齒線以上 粘膜 直腸上動脈 直腸上靜脈叢 內(nèi)痔 淋巴引流向上 至腹主動脈周圍

5、 或髂內(nèi)淋巴結(jié) 植物神經(jīng)支配,齒線以下 皮膚 直腸下動脈 直腸下靜脈叢 外痔 淋巴引流向下 至腹股溝及 髂外淋巴結(jié) 陰部內(nèi)神經(jīng)支配,14,.,14,結(jié)直腸血管,腸系膜 上動脈,回結(jié)腸動脈 右結(jié)腸動脈 中結(jié)腸動脈,盲腸 右結(jié)腸 橫結(jié)腸,腸系膜下動脈,左結(jié)腸動脈 乙結(jié)腸動脈 痔上動脈 直腸上動脈,降結(jié)腸 乙狀結(jié)腸 直腸近端 直腸 直腸下端后壁 肛管和括約肌,腸系膜 上靜脈,腸系膜下靜脈,門靜脈,直腸下動脈 骶中動脈 肛門動脈,痔內(nèi)靜脈叢 痔外靜脈叢,下腔靜脈,腹主動脈 陰部內(nèi)動脈,15,.,15,結(jié)腸血管,16,.,16,直腸肛管動脈Arteries of Anorectum,直腸上動脈 分支位于

6、直腸左側(cè)、右前、 右后，是內(nèi)痔的好發(fā)部位 直腸中動脈 直腸下動脈 肛管動脈 骶中動脈,17,.,17,肛管直腸靜脈anorectal veins,直腸上靜脈叢 internal rec.v.plexus 經(jīng)門靜脈回流，位于 齒狀線上 直腸下靜脈叢 inferior rec.v.plexus 經(jīng)髂靜脈回流，位于 齒狀線下,18,.,18,結(jié)腸的淋巴引流,結(jié)腸的淋巴引流有 4 組淋巴結(jié),從結(jié)腸壁到腸系膜上(下動脈根部),結(jié)腸上淋巴結(jié) 結(jié)腸旁淋巴結(jié) 中間淋巴結(jié) 中央淋巴結(jié),右半結(jié)腸 左半結(jié)腸,腸系膜上血管 腸系膜下血管 根部淋巴結(jié) 根部淋巴結(jié),腹主動脈旁淋巴結(jié),19,.,19,結(jié)腸淋巴節(jié),20,.,

7、20,肛管直腸淋巴引流dranage of anorectal lymphatics,上組,下組,向上 腸系膜下血管根部淋巴結(jié) 兩側(cè) 直腸下血管淋巴結(jié) 髂內(nèi)淋巴結(jié) 向下 髂內(nèi)淋巴結(jié),腹股溝淋巴結(jié) 髂外淋巴結(jié) 髂內(nèi)淋巴結(jié),以齒線為界，分為上下兩組,齒線,21,.,21,肛管直腸淋巴引流,22,.,22,結(jié)直腸肛管的生理功能physiology of colon 糞便呈液體、半液體 左半結(jié)腸 儲存為主,糞便呈半固體、固體狀 肛管直腸 控制排便;直腸下端（肛管以上3cm 以內(nèi)直腸）是排便反射的重要部位 結(jié)直腸粘膜、肛腺 分泌粘液,23,.,23,結(jié)直腸肛門的檢查,結(jié)腸檢查 鋇劑灌腸 barium e

8、xamination 結(jié)腸鏡 coloscopic examination 直腸肛管檢查 視診、肛門鏡、指診 digital exam、直腸鏡 常用檢查體位 左側(cè)臥位、截石位 lithotomy position、胸膝位 肛門檢查的時鐘定位法,24,.,24,結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢， 其發(fā)病率在各種惡性腫瘤中僅次于肺癌和乳腺癌。結(jié)腸癌發(fā)病率增加趨勢更明顯。 我國大腸癌中，直腸癌占60%75%,結(jié)直腸癌的發(fā)病概況,25,.,25,病 因,飲食因素 高脂肪、高蛋白、低纖維飲食 環(huán)境因素 腸道細(xì)菌 厭氧菌，導(dǎo)致腸道脫氧膽酸 化學(xué)致癌物質(zhì) 亞硝酸鹽、吸煙 基因突變 內(nèi)在因素 癌前病變 腺瘤、血吸蟲、

9、慢性潰瘍性結(jié)腸炎 家族遺傳,26,.,26,大腸癌變過程模式,正常 增 生 早 期 中 期 晚 期 癌 浸 潤 上皮 微腺瘤 腺 瘤 腺 瘤 腺 瘤 轉(zhuǎn) 移 去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR,27,.,27,部 位 結(jié)腸癌：癌腫好發(fā)部位為乙結(jié)腸盲腸升結(jié) 腸肝曲降結(jié)腸橫結(jié)腸脾曲 直腸癌：發(fā)生在腹膜返折以下多于返折以上,28,.,28,形態(tài)學(xué)分類,隆起型 腫瘤向腔內(nèi)生長，表面質(zhì)脆，易壞死， 出血，繼發(fā)感染; 右半結(jié)腸多見 浸潤型 腫瘤沿腸壁浸潤性生長,造成腸腔狹窄; 左半結(jié)腸常見 潰瘍型 潰瘍呈碟形，邊緣隆起， 病變向腸壁 深層浸潤性生長; 多見于直腸,

10、29,.,29,組織學(xué)分類,管狀腺癌 乳頭狀腺癌 粘液腺癌 未分化癌 腺鱗癌 鱗狀細(xì)胞癌,30,.,30,Broders 分級,級 2/3以上癌細(xì)胞分化良好 高分化、低惡性 級 1/22/3癌細(xì)胞分化良好 中等分化，一般惡性 級 癌細(xì)胞分化良好者不足1/4 低分化，高惡性 級 未分化癌 高惡性,31,.,31,擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,直接浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移：直腸癌最主要的擴(kuò)散途徑 血行播散 種植轉(zhuǎn)移 神經(jīng)周圍擴(kuò)散,32,.,32,直接浸潤（局部浸潤）,沿腸壁上下縱行方向擴(kuò)散，多局限于58cm內(nèi) 沿腸壁周徑水平方向環(huán)狀浸潤，1/4周徑需6個月，2/4周徑1年，一圈2年 向腸壁深層逐步浸潤，最后穿透腸壁侵入鄰近器

11、官組織,33,.,33,結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移,結(jié)腸的淋巴引流有 4 組淋巴結(jié),從結(jié)腸壁到腸系膜上(下動脈根部)，癌細(xì)胞一般依次轉(zhuǎn)移，少數(shù)呈跳躍式轉(zhuǎn)移 結(jié)腸上淋巴結(jié) 中央淋巴結(jié) 結(jié)腸旁淋巴結(jié) 中間淋巴結(jié),34,.,34,結(jié)腸的淋巴分布,35,.,35,肛管直腸淋巴,36,.,36,血行播散,結(jié)直腸的靜脈經(jīng)腸系膜上、下靜脈回流至門靜脈系統(tǒng) 常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位肝臟 超越門靜脈循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)后， 肺、骨、腦轉(zhuǎn)移,37,.,37,種植轉(zhuǎn)移,腹膜腔種植 ：臨床最常見，種植部位 通常為臟層腹膜、壁層 腹膜和盆腔底部腹膜 吻合口種植 切口種植,38,.,38,神經(jīng)周圍擴(kuò)散,腫瘤侵襲神經(jīng)周圍間隙，沿供應(yīng)結(jié)直腸的神經(jīng)

12、擴(kuò)散，可引起疼痛，是預(yù)后不佳的指標(biāo),39,.,39,結(jié)直腸癌的病理分期,目的：了解結(jié)直腸癌的擴(kuò)散程度， 指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后 常用：國際TNM分期和Dukes分期 國內(nèi)于1978年提出改良的 Dukes 分期，廣泛應(yīng)用至今,40,.,40,結(jié)直腸癌TNM分期 (國際UICC),T 原發(fā)腫瘤 Tis 原位癌 T0 臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤 T1 腫瘤局限于粘膜或粘膜下層 （包括腺瘤癌變） T2 癌腫侵犯肌層或漿膜層，但 為超越腸壁 T3 癌腫穿透腸壁侵犯臨近組織 器官 T4 癌腫穿透腸壁侵入臨近器官形 成瘺管者 T5 T3或T4，但局部侵犯已超出 臨近組織或器官者 TX 局部侵潤深度不祥,N 區(qū)域淋巴結(jié) N

13、0 淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N1 淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 NX 淋巴結(jié)情況不祥 M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況不祥,41,.,結(jié)直腸癌國際TNM分期,分期 TNM標(biāo)志 病變范圍 0 TISN0M0 原位癌 T1N0M0 癌局限于粘膜或粘膜下 ， 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T2N0M0 癌侵及肌層，未超越漿膜， 無淋巴轉(zhuǎn)移 T2NXM0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T35N0M0 癌穿透腸壁或漿膜，無淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 任何T，N1M0 任何深度的腸壁浸潤，區(qū)域 淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 任何T,任何N,M1 任何深度的腸壁浸潤，不論淋 巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移,41,42,.,42,D

14、ukes分期,A期 腫瘤局限于腸壁 A0 腫瘤局限于粘膜 A1 腫瘤侵及粘膜下 A2 腫瘤侵犯肌層 B期 腫瘤穿透腸壁，甚至侵入鄰近器官組織， 但尚能切除 C期 不論腫瘤局部浸潤范圍如何，已有淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移 C1 腫瘤附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C2 腸系膜淋巴結(jié)和腸系膜血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D期 遠(yuǎn)處器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤廣泛浸潤臨近 器官已無法全部切除或形成冰凍腹腔；腹膜 腔有廣泛播散者,43,.,43,結(jié)直腸癌的總體臨床表現(xiàn),結(jié)直腸腫瘤生長較慢，早期癥狀缺乏特異性；后期癥狀視其病變的部位、類型及其范圍，以及有無并發(fā)癥而異,44,.,44,右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn),起因：右結(jié)腸管腔大、壁薄，內(nèi)容物多呈液狀，

15、腫瘤多為隆起型病變（菜花樣），可向 腔內(nèi)生長成較大，腫瘤易壞死、糜爛、 出血及感染 癥狀：原因不明的貧血、乏力、疲勞、食欲減 退、消瘦、發(fā)熱； 消化不良； 持續(xù)性 右側(cè)腹部隱痛不適；大便隱血陽性；后 期右側(cè)腹部可捫及腹塊,45,.,45,左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn),起因：左側(cè)結(jié)腸腸腔細(xì)，內(nèi)容物呈半固體，腫瘤 以浸潤型多見， 易引起腸腔狹窄和結(jié)腸 梗阻，癥狀出現(xiàn)較早 癥狀：排便習(xí)慣改變， 便秘、 便頻或兩者交替； 粘液血便或便血；結(jié)腸梗阻癥狀：進(jìn)行性 排便困難，便秘和腹部脹痛,46,.,46,直腸癌臨床表現(xiàn),早期：癌腫限于粘膜層，癥狀不明顯，或僅有 少量便血或大便習(xí)慣改變 中后期：癌腫中心部分潰破，繼發(fā)

16、感染 直腸刺激癥狀：腹瀉、里急后重、排便不盡感 病變潰破感染癥狀：粘液血便、膿血便、大便次 數(shù)增多 腸壁狹窄梗阻癥狀：腹脹腹痛、排便困難、糞便 變細(xì)變形 浸潤至肛管和括約肌，可引起疼痛,47,.,47,早期診斷是關(guān)鍵 識別并警覺早期癥狀 對有可疑癥狀者進(jìn)行有步驟的全面檢查,結(jié)直腸癌的診斷,48,.,結(jié)直腸癌的診斷,48,識別并警覺早期癥狀： 原因不明的貧血、乏力、消瘦、食欲減退或發(fā)熱 出現(xiàn)便血或粘液血便 排便習(xí)慣改變，便頻或排便不盡感 沿結(jié)腸部位腹部隱痛不適 沿結(jié)腸部位有腫塊,49,.,49,結(jié)直腸癌的診斷,有步驟的全面檢查 直腸指檢：直腸癌中75%為直腸指檢可及范圍; “3P檢查” 結(jié)腸鏡檢

17、查：最主要、最有力的工具 氣鋇雙重對比灌腸造影X線檢查：常用而有效 B超：判斷腫塊性質(zhì)及有無肝轉(zhuǎn)移 CT: 精確判斷肝轉(zhuǎn)移、癌腫浸潤情況 血清標(biāo)志物：CEA應(yīng)用最廣泛，CA199等,50,.,50,“3P”檢查 直腸指診 （Palpation) 腸鏡檢查 （Proctoscopy) 咬取活檢 （Punch biopsy),51,.,52,.,結(jié)直腸癌的治療,手術(shù)是最主要和有效的治療方法 對腫瘤浸潤至腸壁外，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌腫，予以綜合治療,52,53,.,53,結(jié)直腸癌的治療,結(jié)直腸癌根治性手術(shù) radical resection of colorectal ca. 姑息性手

18、術(shù) paliative resection of colorectal ca. 放射治療 radiotherapy 化學(xué)藥物療 chemiotherapy 免疫制劑治療 immunotherapy 生物治療 biotherapy 中醫(yī)藥治療 chinese-traditional medicine,54,.,54,結(jié)直腸癌的手術(shù)治療,術(shù)前準(zhǔn)備 全面檢查：了解浸潤范圍、有無轉(zhuǎn)移及 重要臟器功能 腸道準(zhǔn)備：機(jī)械性腸道清潔+抗生素準(zhǔn)備,55,.,55,術(shù)前腸道準(zhǔn)備,術(shù)前3天無渣半流質(zhì)、前2天流質(zhì)、術(shù)前1天禁食 口服腸道潤滑劑（石蠟油）和瀉藥 給予腸道不吸收抗菌素 補充vit K3 適當(dāng)補液及補充電解

19、質(zhì) 每日清潔灌腸，手術(shù)當(dāng)天結(jié)腸灌洗 女性患者,必要時作陰道擦洗,56,.,56,結(jié)腸癌手術(shù)方式,右半結(jié)腸切除術(shù) right hemi -colon resection 橫結(jié)腸切除術(shù) transverse colon resection 左半結(jié)腸切除術(shù) left hemi -colon resection 乙狀結(jié)腸切除術(shù) sigmoid colon resection 全結(jié)腸切除術(shù) total colon resection,57,.,57,右半結(jié)腸切除術(shù),適用于盲腸、升結(jié)腸 和結(jié)腸肝曲癌腫 切除范圍 大網(wǎng)膜、末端回腸15cm、 盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右 側(cè)橫結(jié)腸及其相關(guān)區(qū)域的 系膜血管和淋巴結(jié),

20、58,.,58,橫結(jié)腸切除術(shù),適用于橫結(jié)腸中部的癌腫 切除范圍 全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸 包括肝曲和脾曲及其 系膜血管和淋巴結(jié),59,.,59,左半結(jié)腸切除術(shù),適用于結(jié)腸脾曲 和降結(jié)腸 切除范圍 全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸 左半、脾曲、降結(jié)腸、 相關(guān)系膜血管和淋巴 結(jié)（乙狀結(jié)腸是否切 除，要根據(jù)腫瘤的位 置高低決定）,60,.,60,乙狀結(jié)腸切除術(shù),適用于乙狀結(jié)腸癌 切除范圍 乙狀結(jié)腸及其系膜和 淋巴結(jié)，有時包括直腸上端,61,.,61,梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則,右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻 盡量做右側(cè)結(jié)腸切除、一期吻合術(shù) 無法切除者，行捷徑手術(shù) 盲腸造口減壓效果不佳 左側(cè)結(jié)腸伴急性梗阻 盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包

21、括： 結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合 左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造口、二期造口關(guān)閉 左半結(jié)腸切除，近遠(yuǎn)端造口或近端造口、遠(yuǎn)端關(guān)閉， 二期吻合 無法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù),62,.,62,結(jié)腸癌穿孔的處理原則,明確診斷后即應(yīng)立即手術(shù)，加強全身支持 和抗生素治療；爭取一期切除腫瘤 右側(cè)結(jié)腸癌穿孔可做一期吻合 左側(cè)結(jié)腸癌穿孔，宜行近側(cè)斷端造口 癌腫潰破不做切除者，造口宜選腫瘤近端,63,.,63,直腸癌手術(shù),切除范圍：根治性切除包括足夠腸段、周圍可能被浸潤組織及有關(guān)腸系膜和淋巴結(jié)，以上限于癌腫局限于直腸壁，只有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除,64,.,6

22、4,直腸癌手術(shù)分類,腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles，APR） Hartmann手術(shù) 直腸前切除術(shù)（Dixon, AR） 經(jīng)恥骨切除吻合術(shù) 經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)） 經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)（Parks） 經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)： 有Bacon手術(shù)、Babcock-Black手術(shù)、Maunsell-Weir手術(shù)、Turnbull-Curait手術(shù),65,.,65,經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles, APR 手術(shù)）,適用：下緣距離肛緣5cm以內(nèi)的直腸癌 切除范圍 乙狀結(jié)腸下端及其系膜、全部直腸、腸系膜下動脈和周圍膜淋巴結(jié)、肛提肌和坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和肛門周圍皮膚約5cm直徑以及全部肛管括約

23、??；乙狀結(jié)腸近端在左中下腹做人工肛門 特點：治愈率高，創(chuàng)傷大，需做人工肛門,66,.,66,Miles 手術(shù)范圍示意圖,67,.,67,Hartmann手術(shù),適用： 直腸癌經(jīng)腹切除后由于全身和局部原因不能繼續(xù)作吻合者；伴發(fā)急性結(jié)腸梗阻或?qū)倌[瘤姑息性切除者，可經(jīng)腹行直腸切除，遠(yuǎn)端直腸封閉，近端做永久性結(jié)腸造口 特點： 操作簡易迅速；出血及并發(fā)癥少；恢復(fù)期短；根治性差,68,.,68,Hartmann手術(shù)示意圖,69,.,69,直腸前切除術(shù)（Dixon，AR手術(shù)）,適用：腫瘤下緣距離肛緣5cm以上的直腸癌 方法：手術(shù)中切除直腸中上段，將乙狀結(jié)腸 或降結(jié)腸與直腸下端吻合，完全保留 肛門和肛管括約肌

24、特點：術(shù)后控制排糞功能最好；根治不徹底， 盆腔內(nèi)操作較困難,70,.,70,吻合器協(xié)助Dixon手術(shù),優(yōu)點 擴(kuò)大前切除術(shù)的適應(yīng)癥，可以保留一部分低位直腸癌患者的肛門 簡化手術(shù)操作、提高手術(shù)安全性和縮短手術(shù)時間 正確掌握適應(yīng)癥和原則后，術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)率及生存率與Miles無明顯差別,71,.,71,吻合器協(xié)助Dixon手術(shù) 示意圖,72,.,72,經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù),適用： 腫瘤下緣距離肛緣7cm以上、10cm以下的直腸癌，難以經(jīng)腹切除而又想保留肛門者 方法： 經(jīng)肛門或腹部在肛提肌上切斷直腸，將乙狀結(jié)腸從肛門拖出，行一期或二期吻合 種類： Bacon手術(shù)、Babcock-Black手術(shù)、Ma

25、unsell-Weir手術(shù)、Turnbull-Curait手術(shù),73,.,73,經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)Bacon 手術(shù),方法：手術(shù)中切除適當(dāng)長度的腫瘤下端直腸后， 保留肛管， 剝?nèi)ジ毓苷衬ぃ?將近端結(jié)腸自肛門拖出、 固定， 2 周以后切除肛外多余直腸 優(yōu)點：切除較徹底，保留肛門 缺點：肛管無粘膜、肛門無感覺功能，內(nèi)括約肌常損傷，術(shù)后大便不易控制 改良Bacon術(shù)：保留齒線上粘膜1cm及肛管周圍括約肌,74,.,74,Bacon 手術(shù)示意圖,75,.,75,結(jié)直腸癌綜合治療,提高療效的關(guān)鍵 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 加強輔助治療,76,.,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù),是不同于傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸手術(shù)的

26、微創(chuàng)手術(shù)操作技術(shù) 可以達(dá)到開腹手術(shù)同樣的根治效果 術(shù)前必須充分評估是否適合采用腹腔鏡手術(shù) 目前推薦用于結(jié)腸癌根治手術(shù)，直腸癌則有待進(jìn)一步的研究觀察,77,.,腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù),開腹結(jié)直腸手術(shù),78,.,78,是外科治療后的一個重要治療措施 半數(shù)患者在術(shù)后會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù) 發(fā)，因此除部分早期患者外，晚 期和手術(shù)切除后的患者均需接受 化療,結(jié)直腸癌綜合治療化 療,79,.,79,全身靜脈化療可用于術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后 （1）術(shù)前化療又稱新輔助化療 目的是防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，縮小瘤體，利于切除 手術(shù)后仍需給予輔助化療 （2）術(shù)中化療 目前術(shù)中化療結(jié)果不令人滿意 （3）術(shù)后化療 主要采用以5-FU/LV為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案,80,.,80,腸癌化療方案主要以5-FU為基礎(chǔ)，四氫葉酸（LV） 為調(diào)節(jié)劑可增強效應(yīng)劑5-FU的療效 5-FU/LV聯(lián)合用藥其療效已被多數(shù)研究所證實，是現(xiàn)階段世界范圍內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)療法 第三代鉑類化合物奧沙利鉑（Oxaiplatin），它與DNA單鏈的特定位點結(jié)合，阻止DNA復(fù)制 有效率50.7%，主要毒副作用是白細(xì)胞減少、腹瀉、感覺神經(jīng)障礙,結(jié)直腸癌綜合治療化 療,81,.,81,結(jié)直腸癌綜合治療放 療,結(jié)腸癌：不適宜放療 術(shù)