子宮內(nèi)膜癌癥ppt課件

1、子宮內(nèi)膜癌,Carcinoma of Endometrium,概述（Summary）,子宮內(nèi)膜癌，又稱子宮體癌，占女性生殖道惡性腫瘤的20-30%，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，好發(fā)于圍絕經(jīng)期（20-25%）及絕經(jīng)后女性（70%），平均發(fā)病年齡60歲。 每年有接近20萬的新發(fā)病例，并是導(dǎo)致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤 (僅次于卵巢癌和宮頸癌）,教學(xué)目標(biāo),了解 1、子宮內(nèi)膜癌的病因 2、子宮內(nèi)膜癌病理 3、子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移途徑 4、鑒別診斷,教學(xué)目標(biāo),掌握 1、子宮內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn) 2、子宮內(nèi)膜癌FIGO2009分期 3、診斷及治療方法,發(fā)病機(jī)理,雌激素是突變誘導(dǎo)劑。雌激素可能影響多種基因表達(dá)，導(dǎo)致子宮

2、內(nèi)膜增生發(fā)展中的細(xì)胞信號改變。 P53 基因突變 抑癌基因PTEN基因缺失 HER2基因過度表達(dá),病因（Etiology）,病因不十分清楚。 根據(jù)發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)行為特點(diǎn)可分為雌激素依賴型（I型）和非雌激素依賴型（II型）。,病因（Etiology）,1、無孕激素對抗的雌激素對子宮內(nèi)膜的長期持續(xù)刺激 無排卵性功血 PCOS 分泌雌激素的卵巢腫瘤 應(yīng)用雌激素或TAM 2、體質(zhì)因素 內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖、高血壓、糖尿病、未婚或不孕、少產(chǎn)的婦女高危因素,病因（Etiology）,3、絕經(jīng)后延（52歲） 發(fā)生內(nèi)膜癌的危險性增加4倍 4、遺傳因素 10%與遺傳有關(guān) Lynch syndrome，也稱遺傳性

3、非息肉結(jié)直腸癌綜合征 常染色體顯性遺傳,雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌絕大部分為子宮內(nèi)膜樣癌，少部分為黏液腺癌；非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌包括漿液性癌，透明細(xì)胞癌等,病理（PATHOLOGY）,病理（PATHOLOGY）,巨檢(Pathological anatomy) 1、彌漫型:癌灶常呈菜花樣物生長。灰白或淡黃色，表面出血、壞死，有時形成潰瘍。較少浸潤肌層?？蓪?dǎo)致宮腔積膿。,2、局限型: 多見于宮底部或?qū)m角部。呈息肉或小菜花狀，表面有潰瘍，易出血。癌灶易侵犯肌層，有時病變雖小，但卻己浸潤深肌層。,鏡下特征Histologic features 1、內(nèi)膜樣腺癌:占80%一90%（G1 G2 G3） 2

4、、腺癌伴鱗狀上皮分化 3、透明細(xì)胞癌 5% 惡性程度高 4、漿液性腺癌 1-9% 核異型性較大，呈乳頭狀或簇狀生長，約1/3患者伴砂粒體 易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移 預(yù)后極差 5、粘液性癌 5%,轉(zhuǎn)移途徑(Paths of metastasis),1、直接蔓延（Direct spread） 癌灶初期沿子宮內(nèi)膜蔓延生長 2、淋巴轉(zhuǎn)移（Lymphatic metastasis） 為內(nèi)膜癌的主要較移途徑 3、血行轉(zhuǎn)移（Hematogeneous metastasis） 少見。晚期轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處,Paths of metastasis,子宮內(nèi)膜癌分期的意義,子宮內(nèi)膜癌臨床分期 （FIGO，1971） （Cl

5、inical staging) 用于單純放療/術(shù)前 15%-20%不能準(zhǔn)確符合真實(shí)分期。 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，1988）（ Surgical pathological staging ）組織學(xué)分級、肌層侵犯、子宮外轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移,手術(shù)病理分期（FIGO1988 ) Surgical Stage,a,b,c,手術(shù)病理分期（FIGO1988 ) Surgical Stage,a,b,手術(shù)病理分期（FIGO1988 ) Surgical Stage,a,b,c,子宮內(nèi)膜癌2009 FIGO 分期,I 腫瘤局限于子宮體 Ia 無或1/2 肌層 Ib 1/2 肌層浸潤 II 腫瘤侵犯宮頸間

6、質(zhì)但無宮體外蔓延 III 腫瘤局部和(或)區(qū)域的擴(kuò)散 IIIa 腫瘤侵犯漿膜層和(或)附件 IIIb 陰道和(或)宮旁受累,子宮內(nèi)膜癌2009 FIGO 分期,IIIc 盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 IIIc1 盆腔淋巴結(jié)陽性 IIIc2 腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽性 IV 腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 IVA 腫瘤侵犯膀胱和(或)直腸黏膜 IVB 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。包括腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn) （Clinical Manifestations）,癥狀（Symptom） 1、陰道流血 2、陰道排液 3、疼痛 4、全身癥狀,臨床表現(xiàn) （Cl

7、inical Manifestations）,體征 （Sign） 早期檢查無明顯異常子宮增大、稍軟。 晚期癌組織自宮口脫出，質(zhì)脆，易出血。若合并宮腔積膿，子宮明顯增大，極軟。宮旁有轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物,診斷（Diagnosis）,1、病史 高危因素和家族腫瘤史 2、臨床表現(xiàn) 圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后再現(xiàn)不規(guī)則陰道流血 3、分段刮宮是確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法,診斷（Diagnosis）,4、其他輔助診斷方法 （1）細(xì)胞學(xué)檢查 （2）超聲檢查 （3）宮腔鏡檢查 （4）血清CA-125 HE4 （5）MRI、CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價值相同； MRI 檢查能準(zhǔn)確顯示

8、病變范圍、肌層受侵深度,細(xì)胞學(xué)檢查,Endometrial Adenocarcinoma（子宮內(nèi)膜腺癌）,超聲檢查,宮腔鏡檢查,鑒別診斷（Differential Diagnosis）,異常子宮出血（功能失調(diào)性子宮出血） 老年性陰道炎 子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉 原發(fā)性輸卵管癌 老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿,診斷與輔助診斷的選擇,內(nèi)膜厚度5mm,治療（Treatment）,早期以手術(shù)為主，按手術(shù)-病理分期結(jié)果選擇輔助治療，晚期采用手術(shù)、放射、藥物等綜合治療 手術(shù) 首選的治療方法,期患者應(yīng)行手術(shù)分期 期應(yīng)行全子宮或者廣泛子宮及雙附件切除術(shù)，同時行盆腔淋巴結(jié)與腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù) 和期的晚期患者手

9、術(shù)范圍也與卵巢癌相同，應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù),子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問題,隨訪16年資料顯示，a期患者絕經(jīng)前患者保留卵巢并不影響長期存活率 綜合NCCN FIGO和其他文獻(xiàn)資料，保留卵巢指征： 腫瘤直徑2cm G1或G2 侵犯肌層1/2， 年輕40歲 非特殊病理類型的子宮內(nèi)膜樣腺癌,放射治療 對有深肌層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔及陰道殘留病灶的患者均需術(shù)后放療 、期患者根據(jù)病灶大小，可在術(shù)前加用腔內(nèi)或體外照射，放療后1-2周進(jìn)行手術(shù)。,孕激素治療 對晚期或復(fù)發(fā)癌患者、不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留生育功能者 甲羥孕酮（MPA） 200400mg/日 口服、 醋酸甲地孕酮160320mg/日 口服、

10、己酸孕酮500mg 2次/周肌注,抗雌激素制劑治療 常用三苯氧胺（Tamoxifen TAM） 他莫西芬（TAM） 20-40mg/d，可先用他莫西芬2周，提高PR后再用孕激素治療或與孕激素同用,化療 晚期不能手術(shù)或治療后復(fù)發(fā)者，術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素者 常用：阿霉素類如多柔比星+順鉑 GOG研究結(jié)果表明：TC 耐受性較好 子宮乳頭狀漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌術(shù)后應(yīng)給予化療，方案同卵巢上皮癌 TC（紫杉醇+卡鉑）,保留生育功能的治療,生育要求高、高分化的、病灶局限在內(nèi)膜的、孕激素受體陽性的子宮內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)保守治療使其生育。 治療前充分知情，治療期間3-6個月一次分段診刮或?qū)m腔鏡下內(nèi)膜活檢，判斷療效

11、后決定后續(xù)治療。,隨訪（Reexamination）,、隨訪時間:75%95%復(fù)發(fā)在術(shù)后2-3年內(nèi)。故術(shù)后2-3年內(nèi) 1次/3月， 術(shù)后3年，1次/6月，術(shù)后5年1次/年。 、隨訪檢查內(nèi)容 1、病史 2、盆腔檢查(三合診) 3、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查 4、胸片(6個月至1年) 5、血清CA125 HE4檢查。,小結(jié),子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤。 以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見，可分為雌激素依賴型和非雌激素依賴型，前者多見。 不規(guī)則陰道出血是最主要的臨床表現(xiàn) 診斷性刮宮 是最重要診斷方法 手術(shù)是主要的治療方法，同時應(yīng)進(jìn)行手術(shù)-病理分期，根據(jù)FIGO分期和腫瘤組織類型，選擇合理治療方案。,患者，王某某，女，43歲，以“發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變1月”為主訴入院。3年前患者曾因“結(jié)腸癌”行手術(shù)治療，2年前患者因“子宮腺肌病”宮內(nèi)放置“曼月樂”環(huán)，1月前因不規(guī)則陰道出血考慮