妊娠期護理評估及護理診斷

1、【妊娠期護理評估及護理診斷】,圍生醫(yī)學,概述 圍生期,研究圍產期內加強圍產兒和孕產婦的衛(wèi)生保健，也是研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產婦疾病的診斷與防治的科學。,圍生醫(yī)學,概述 圍生期,圍生醫(yī)學的建立，對降低圍生期母兒死亡率和病殘率、保障母兒健康具有重要意義。,圍生醫(yī)學,概述 圍生期,指圍繞分娩前后的一段時期。,圍生醫(yī)學,概述 圍生期,國際上對圍生期的規(guī)定 圍生期從妊娠滿28周（胎兒體重1000g或身長 35cm）至產后1周； 圍生期從妊娠滿20周（胎兒體重500g或身長 25cm）至產后4周； 圍生期從妊娠滿28周至產后4周； 圍生期從胚胎形成至產后1周；,孕婦監(jiān)護,孕婦監(jiān)護主要

2、通過定期產前檢查（antenatal care）實現(xiàn),產前檢查,目的 時間 首次產前檢查 復診產前檢查,一、目的,早期發(fā)現(xiàn)疾病、早期治療； 早期確定分娩的處理方針； 對孕婦進行孕期常識、營養(yǎng)與攝食的指導； 進行產前診斷，實行優(yōu)生； 發(fā)現(xiàn)孕婦因健康情況不允許懷孕或分娩時，可及時終止妊娠； 開展計劃生育工作。,產前檢查,二、時間,從確診早孕開始 產前系列檢查,雙合診，了解軟產道及內生殖器有無異常； 測量基礎血壓，檢查心、肺。 測量尿蛋白及尿糖； 對有遺傳病家族史或分娩史者應行絨毛增養(yǎng)；或在孕中期行染色體檢查。,產前檢查,二、時間,從確診早孕開始 產前系列檢查,產前系列檢查時間 孕20、24、28、

3、32、36、37、38、39、40周各進行孕期檢查一次； 若出現(xiàn)異常情況可根據病情需要增加次數。,產前檢查,三、首次產前檢查,病史 身體評估 社會心理評估,產前檢查,三、首次產前檢查,病史 健康史 孕產史 預產期推算 身體評估 社會心理評估,產前檢查,個人資料。 孕婦年齡 職業(yè) 文化程度 婚姻狀況 經濟狀況 地址 電話等。 過去史 月經史 家族史 丈夫健康狀況,三、首次產前檢查,病史 健康史 孕產史 預產期推算 身體評估 社會心理評估,產前檢查,既住孕產史 孕婦年齡 職業(yè) 文化程度 婚姻狀況 經濟狀況 地址 電話等。 本次妊娠經過 早孕反應、陰道流血、胎動、自覺癥狀、雙下肢有無水腫等。,三、首

4、次產前檢查,病史 健康史 孕產史 預產期推算 身體評估 社會心理評估,產前檢查,未次月經 減3加7（農歷加15） 其次 早孕反應出現(xiàn)時間、胎動出現(xiàn)時間、子宮大小等 。,三、首次產前檢查,病史 身體評估 全身檢查 產科檢查 社會心理評估,產前檢查,一般情況 孕婦發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)、身長、步態(tài)、有無水腫、心肺功能、乳房發(fā)育情況、四肢有無畸形。 測量體重 孕婦體重在16周后逐漸增加，但孕后期體重增加不應超過0.5kg/w。 測血壓 正常小于17.3/12Kap，或較BBP上升不超過4/2kap。,三、首次產前檢查,病史 身體評估 全身檢查 產科檢查 社會心理評估,產前檢查,腹部檢查 骨盆測量 肛診、陰道

5、檢查,腹部檢查,體位 步驟 意義,排空膀胱后取仰臥位，頭稍高，兩腿屈曲微分開。,腹部檢查,體位 步驟 意義,視 觸 聽,大小、外形、腹壁情況,腹部檢查,體位 步驟 意義,視 觸 聽,四步觸診,四步觸診,步聚 意義,第一步 檢查者雙手置于子宮底部 了解子宮外形并摸清子宮底高度，估計胎兒大小與妊娠月份是否相符，并判斷位于宮底的胎體是胎兒的哪一部分。,四步觸診,步聚 意義,第二步 檢查者兩手分別置于腹部左右兩側，一手固定，一手輕輕深按檢查，兩手交替。 分辨胎背及胎兒四肢的位置。,四步觸診,步聚 意義,第三步 檢查者右手置于恥骨聯(lián)合上方，拇指與其余四指分開，握住胎先露。 進一步檢查清是胎頭或胎臀，并左

6、右推動以確定是否銜接。,四步觸診,步聚 意義,第四步 檢查者兩手分別置于胎先露的兩側，向骨盆入口方向向下深壓。 再次判斷先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆程度。,四步觸診,步聚 意義,檢查子宮大?。惶ハ嚷?、胎方位及先露是否入盆（有三種關系：固定、半固定、?。?四步觸診,步聚 意義,第一步 檢查者雙手置于子宮底部 了解子宮外形并摸清子宮底高度，估計胎兒大小與妊娠月份是否相符，并判斷位于宮底的胎體是胎兒的哪一部分。,腹部檢查,體位 步驟 意義,視 觸 聽,聽胎心音,胎背近胎頭處的母體腹壁上。,腹部檢查,體位 步驟 意義,了解胎兒大小、產式、先露、胎位； 了解頭盆關系； 了解胎心情況。,三、首

7、次產前檢查,病史 身體評估 全身檢查 產科檢查 社會心理評估,產前檢查,腹部檢查 骨盆測量 肛診、陰道檢查,骨盆測量,外測量 內測量 X 線檢查,間接推算骨盆的內徑，雖不十分精確，但方便簡單，臨床上較廣使用。,骨盆測量,外測量 內測量 X 線檢查,體位 仰臥位，兩腿伸直，稍分開，以測量髂棘間徑、髂嵴間徑，然后左側臥位，左腿屈曲，右腿伸直以測量骶恥外徑，最后取仰臥位，兩腿屈曲分形，用兩手抱雙膝，盡是抱向胸前，以暴露外陰，測量出口橫徑及取恥骨弓角度等。,骨盆測量,外測量 內測量 X 線檢查,徑線 髂棘間徑（IS） 髂嵴間徑（IC） 骶恥外徑（EC） 出口橫徑（TO） 恥骨弓角度 后矢狀徑,骨盆測量

8、,外測量 內測量 X 線檢查,髂棘間徑（IS） 髂嵴間徑（IC） Interspinal diameter intercristal diameter,2326cm 2528cm,骨盆測量,外測量 內測量 X 線檢查,骶恥外徑（Extemal Conjugate）,1820cm,骨盆測量,外測量 內測量 X 線檢查,8.59.5cm 89cm,出口橫徑（OT） 后矢狀徑 Transverse outlet posterior sagital diameter of outel,骨盆測量,外測量 內測量 X 線檢查,90,恥骨弓角度(angle of pubic arch),骨盆測量,外測量 內

9、測量 X 線檢查,適用于骨盆外測量有狹窄者。,體位及注意事項 孕婦取仰臥截石位，外陰部需消毒，檢查者截手套并涂以潤滑油，動作應輕柔。,骨盆測量,外測量 內測量 X 線檢查,徑線 對角徑(DC) 坐骨棘間徑 坐骨切跡寬度 骶骨弧度、骨盆側壁、骶尾關節(jié)、陰道有無畸形等。,骨盆測量,外測量 內測量 X 線檢查,真結合徑 對角徑減去1.52cm,對角徑 (diagonal conjugate) 12.513cm,骨盆測量,外測量 內測量 X 線檢查,坐骨棘間徑 (interspinous diameter) 10cm,骨盆測量,外測量 內測量 X 線檢查,坐骨切跡寬度 (骶棘韌帶寬度) 3橫指 5.5

10、6cm,三、首次產前檢查,病史 身體評估 全身檢查 產科檢查 社會心理評估,產前檢查,腹部檢查 骨盆測量 肛診、陰道檢查,肛診、陰道檢查,肛診 陰道檢查,了解胎先露、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度以及骶骨關節(jié)活動度，并能結合肛診測得出口后矢狀徑,肛診、陰道檢查,肛診 陰道檢查,一般于孕24周行陰道檢查。孕后期及臨產后應避免不必要的陰道檢查。,三、首次產前檢查,病史 身體評估 社會心理評估,產前檢查,妊娠早期 評估孕婦對妊娠的態(tài)度及接受程度。 妊娠中、晚期 評估孕婦對妊娠有無不良的情緒反應，對即將為人母和分娩有無恐懼和焦慮心理。,四、復診產前檢查,目的 主要檢查內容 繪制妊娠圖,產前檢

11、查,了解前次產前檢查后有何不適，以便及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠。,四、復診產前檢查,目的 主要檢查內容 繪制妊娠圖,產前檢查,詢問前次產前檢查后，有無特殊情況出現(xiàn)； 測量血壓、體重，檢查有無水腫及其他異常，復查有無尿蛋白； 復查胎位，聽胎率，并注意胎兒大小，復查宮高、腹圍； 進行孕期衛(wèi)生宣教，并預約下次復診時間,四、復診產前檢查,目的 主要檢查內容 繪制妊娠圖,產前檢查,將各項檢查結果如血壓、體重、宮高、腹圍、胎位、胎心率等填于妊娠圖中，繪制成的曲線圖； 觀察動態(tài)變化，及早發(fā)現(xiàn)及處理孕婦或胎兒的異常情況。,繪制妊娠圖,【營養(yǎng)評估】,母體是胎兒成長的環(huán)境，孕婦營養(yǎng)直接或間接地影響自身和胎兒的健康。 妊娠孕

12、婦必須增加營養(yǎng)的攝入以滿足自身及胎兒的雙重需要。 詢問孕婦過去的飲食習慣，有無胃腸道疾病、內分泌疾病、有無藥物過敏史。妊娠后有無改變。 測量體重，判斷孕婦體重的增長是否在正常范圍；定期產前檢查、測宮高、腹圍，判斷胎兒在宮內的生長情況；必要時血常規(guī)檢查。,【高危因素評估】,有無高危因素存在,【護理診斷】,孕婦 胎兒,【護理診斷】,孕婦 胎兒,體液過多 水腫與妊娠子宮壓迫下腔靜脈或水鈉潴留有關； 舒適改變與早孕反應、腰背痛有關； 便秘胃腸功能不佳； 營養(yǎng)失調低于機體需要多與早孕反應有關； 營養(yǎng)失調高于機體需要與攝食過多有關； 知識缺乏缺乏妊娠期保健知識；,【護理診斷】,孕婦 胎兒,焦慮與妊娠、擔心

13、如何做好家長有關； 恐懼與妊娠、懼怕分娩時疼痛有關； 睡眠型態(tài)紊亂與頻繁胎動、子宮增大有關； 性生活型態(tài)改變與妊娠有關； 自我形象紊亂與妊娠引起的外形的改變有關； 父母不稱職與缺乏撫養(yǎng)孩子的知識和技能、又缺乏社會支持系統(tǒng)有關。,【護理診斷】,孕婦 胎兒,營養(yǎng)失調低于機體需要：與母體營養(yǎng)失調或胎盤功能障礙有關； 營養(yǎng)失調高于機體需要，與母體攝入過多或激素水平改變有關； 有受傷的危險與遺傳 、感染、中毒、胎盤功能障礙有關。,【妊娠期護理措施】,一般護理 心理護理 癥狀護理 健康教育,一、一般護理,告知孕婦產前檢查的意義及重要性； 預約下次產前檢查的時間和內容。,妊娠期護理措施,二、心理護理,給孕婦

14、提供心理支持,妊娠期護理措施,三、癥狀護理,1、消化道癥狀,妊娠期護理措施,早期 胃平滑肌張力降低，賁門括約肌松馳，胃內容物返流，出現(xiàn)燒心感；胃排空時間延長，胃酸、胃蛋白酶減少，出現(xiàn)惡心、嘔吐。,護理在影響飲食平衡的情況下，可不做特殊處理。,三、癥狀護理,1、消化道癥狀,妊娠期護理措施,中、晚期活動減少，胃腸張力減低，蠕動減少，腸道受壓而出現(xiàn)便秘。,護理適當加強活動，調節(jié)飲食結構,三、癥狀護理,2、尿頻、尿急,妊娠期護理措施,多見于妊娠初3個月及末3個月。子宮長大壓迫膀胱所致。,護理告知病人此為生理現(xiàn)象。,三、癥狀護理,3、白帶增多,妊娠期護理措施,妊娠后雌激素水平升高所致。,護理保持外陰清潔

15、、衛(wèi)生。嚴禁陰道沖洗。,三、癥狀護理,4、水腫,妊娠期護理措施,妊娠后期易發(fā)生下肢浮腫，經休息后可消退。,護理加強休息，取左側臥位?？商ь^下肢。若無效則應及時就診。,三、癥狀護理,5、下肢肌肉痙攣,妊娠期護理措施,腓腸肌收縮，常在夜間發(fā)作，常因缺鈣或各種維生素缺乏有關。,護理 指導孕婦飲食增加鈣的攝入。,三、癥狀護理,6、腰腿痛,妊娠期護理措施,身體重心前移，肩、胸后移，腰椎前突；關節(jié)韌帶松馳（出現(xiàn)嚴重疼痛者應多尋找病因）。,護理加強休息，避免勞累。,三、癥狀護理,7、下肢、外陰靜脈曲張,妊娠期護理措施,多系下腔靜脈回流受阻而引起。,護理避免長時間站立，穿彈力褲或襪，以促進血液回流。,三、癥狀

16、護理,8、便秘,妊娠期護理措施,飲食不良。,護理養(yǎng)成良好的每日定時排便習慣，多吃水果、蔬菜等含纖維素多的食物。同時增加飲水量，適當活動。,三、癥狀護理,9、貧血,妊娠期護理措施,注意鑒別是生理性貧血、病理性貧血。,護理增加營養(yǎng)，增加含鐵食物。,四、健康教育,1、異常癥狀的判斷,妊娠期護理措施,陰道流血；妊娠劇吐或持續(xù)時間過長；腹痛；下肢水腫、頭痛、眼花、胸悶；陰道流液；胎動減少或消失。,及時就診,四、健康教育,2、營養(yǎng)指導,妊娠期護理措施,幫助孕婦制定合理的飲食計劃，以滿足自身及胎兒的雙重需要，并為分娩和哺乳作準備。 定期測量體重，監(jiān)測體重增長情況。 選擇易消化、無刺激的食物，避免煙、酒、濃咖啡、濃茶及辛辣食品。 采用正確的烹飪方法，減少對營養(yǎng)物質的破壞。,四、健康教育,3、衣著與個人衛(wèi)生,妊娠期護理措施,寬大、適宜，胸腹部均不宜緊裹； 勤洗澡，保持清潔衛(wèi)生，孕36周后不宜盆?。?， 注意外陰清潔衛(wèi)生,四、健康教育,4、活動和休息,妊娠期護理措施,健康的孕婦可照常工作，妊娠28周后應避免重體力勞動及夜班； 每天保證89小時的睡眠，中午應保證半小時至1小時的休息。,四、健康教育,5、胎教,妊娠期護理措施,包括： 胎兒進行撫摸訓練，激動