手術(shù)室外病人麻醉PPT課件

1、. 1、手術(shù)室外患者的麻醉、2、前言隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉科醫(yī)生工作范圍也擴(kuò)大，不僅在手術(shù)室擔(dān)任各種手術(shù)的臨床麻醉工作，而且出現(xiàn)在手術(shù)室外很多地方，開始實(shí)施一些麻醉技術(shù)。 近30年來，非住院患者的手術(shù)和麻醉迅速發(fā)展，2002年美國非住院患者的手術(shù)數(shù)量占手術(shù)總數(shù)的5%，我國非住院患者的手術(shù)麻醉近10多年來逐漸為公眾所接受，云同步其數(shù)量和手術(shù)種類也明顯增加。3、1 .概念手術(shù)室外患者的麻醉：主要是指在手術(shù)室以外的地方為接受手術(shù)、診斷性檢查或治療性操作的患者實(shí)施的麻醉。 麻醉范圍：1.內(nèi)鏡檢查：包括活檢和治療。 例如支氣管鏡、食道鏡、胃腸宮腔鏡等。 2 .放射性射線診療技術(shù)如CT/MRI、心導(dǎo)

2、管檢查和造影、干預(yù)治療等。4、2、麻醉工作環(huán)境特殊：1、暗室操作：診療技術(shù)多在暗室中進(jìn)行，視覺辨認(rèn)度差，不利于觀察患者和麻醉操作。 2高電壓環(huán)境：許多診斷性檢查需要用x射線進(jìn)行。 x射線機(jī)是高壓裝置。 漏電危險性大，請不要使用易燃毒品。 3 .重視防護(hù)： x射線曝光的瞬間，麻醉科醫(yī)生容易損傷造血細(xì)胞球和性腺細(xì)胞球。5、4 .保持呼吸循環(huán)：對不同體位對呼吸循環(huán)的干擾作用留心，需要密切觀察患者呼吸的動向，準(zhǔn)備好急救、氣管內(nèi)插管、心肺復(fù)蘇設(shè)備和監(jiān)測設(shè)備。 5、人員配合方面：輔助醫(yī)療人員多不是手術(shù)室人員，對麻醉的工作和流程不熟悉，一旦發(fā)生事故，很難配合麻醉科醫(yī)生實(shí)施急救。6、3、診療技術(shù)本身的危險性，

3、1 .器官穿孔：食管鏡、直腸鏡等檢查可能引起器官穿孔事故。 2 .血管壁損傷：插入心導(dǎo)管或動脈穿刺可引起嚴(yán)重出血，也可引起氣栓、嚴(yán)重心律不齊和感染等事故。 3 .動脈瘤破裂：加壓注射造影劑會導(dǎo)致動脈瘤破裂。7、4 .造影劑及其副作用：造影劑的作用提高組織的相對密度。 碘元素劑密度高毒性低，是許多造影劑的基本成分。8、副作用患者：支氣管痙攣史、過敏史、潛在心臟病、低血容量、血液病、腎功能故障、年齡過大或太小。 使用不安和b接納體受體阻滯劑、阿司匹林、NSAIDS等藥物。 副作用的防治：主要是對癥治療，包括吸氧、支氣管擴(kuò)張、支氣管痙攣的治療。 當(dāng)患者被證實(shí)是免疫原因引起的癥狀時，皮質(zhì)荷爾蒙激素和抗

4、組胺藥物是對癥治療的代表藥物。 過去有顯影劑反應(yīng)史的患者，在使用顯影劑前的12小時、2小時分別投用潑尼松龍50mg，使用后立即投用苯海拉明50mg。 9、4 .指南和標(biāo)準(zhǔn)，美國麻醉學(xué)會代表會議于1994年10月19日通過非手術(shù)室麻醉場所指南，最后于2003年10月15日修訂。 本指南現(xiàn)已被廣泛引用和批準(zhǔn)。 在該指南中，實(shí)施手術(shù)室以外的麻醉的場所，至少需要以下條件：10、1 )可靠的氧供給源(推薦使用中心氧供給系統(tǒng))和預(yù)備氧供給(包括預(yù)備氧氣瓶)。 2 )可靠的吸引裝置(建議滿足手術(shù)室吸引裝置的標(biāo)準(zhǔn))。 3 )可靠的排氣瓦斯氣體排出系統(tǒng)(吸入麻醉藥的使用等)。 4 )面罩正壓通氣條件下至少可提供

5、90%的吸入氧濃度的簡易手動呼吸氣囊和合適的麻醉藥物、器材及設(shè)備合適的監(jiān)護(hù)設(shè)備(需要滿足麻醉基本監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn))。 在采用吸入麻醉的時候，麻醉器是必要的。 (11 )、11 )、5 )有一盞茶的電源插座以滿足麻醉設(shè)備和監(jiān)視屏的需要，必須準(zhǔn)備好儲備功率。 在“潮濕場所”(膀胱鏡檢驗(yàn)科、關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)科、分娩室等)實(shí)施麻醉，應(yīng)當(dāng)配備獨(dú)立的絕緣電路和漏電斷路器。 6 )一盞茶的照明設(shè)施最好準(zhǔn)備用電池供電的照明設(shè)施。7 )放置必要的設(shè)備需要一盞茶的空間，在有利于人員操作的同時，必須在需要麻醉科醫(yī)生時能夠迅速接近患者、麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)設(shè)備。12、8 )必須配備除顫器、急救藥及其他必要的心肺復(fù)蘇設(shè)備的急救車。 9 )為

6、了輔助麻醉科醫(yī)生工作，需要經(jīng)過專門訓(xùn)練的人員，同時為了尋求協(xié)助，必須準(zhǔn)備可靠的通信聯(lián)絡(luò)設(shè)備。 10 )留心閱讀該場所內(nèi)的一切安全條例及設(shè)備操作規(guī)程。 11 )需要安全合理的麻醉后處理。 除了麻醉科醫(yī)生，還需要經(jīng)過專門培訓(xùn)的工作人員和必要的設(shè)備，使患者能夠安全地轉(zhuǎn)移到麻醉后恢復(fù)室。 13、手術(shù)室外麻醉也需要安全嚴(yán)密的監(jiān)測，麻醉基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)于1986年10月21日在美國麻醉學(xué)會代表大會通過，最終于2005年10月25日修訂。 此標(biāo)準(zhǔn)要求任何麻醉實(shí)施至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)：14，1 )在實(shí)施全身麻醉、局部麻醉及麻醉監(jiān)測鎮(zhèn)靜術(shù)(MAC )的全過程中，必須有具備麻醉資格的人員對患者時時刻刻變化的病情提供持續(xù)的

7、監(jiān)測和必要的麻醉處理環(huán)境內(nèi)存在一些損害麻醉科醫(yī)生健康的因素(如放射性射線等)，必須不間斷地遠(yuǎn)程觀察患者，對患者必須采取必要的監(jiān)護(hù)措施。 2 )在一切形式的麻醉過程中，需要患者的氧結(jié)合、通氣、循環(huán)和體溫的持續(xù)監(jiān)測和評價。15、氧鍵監(jiān)測目的：確保麻醉中吸入瓦斯氣體和血液中的一盞茶氧濃度。 方法： a .吸入瓦斯氣體：全麻使用麻醉器，用氧分析修訂監(jiān)測吸入瓦斯氣體中氧濃度，同時應(yīng)具備可用的低氧濃度限制值報警系統(tǒng)。 b .血氧結(jié)合：在所有麻醉過程中應(yīng)采用血氧結(jié)合定量監(jiān)測，如脈搏式氧飽和度修正，同時應(yīng)讓麻醉醫(yī)生聽到脈搏的可變聲調(diào)和低限警報。 病人必須用適當(dāng)?shù)恼彰骱吐泱w觀察皮膚的顏色。16、通氣監(jiān)測目的：確

8、保麻醉中患者有一盞茶通氣。 方法： a .所有全麻患者應(yīng)持續(xù)監(jiān)測和評價通氣情況。 對于云同步，可以根據(jù)胸廓運(yùn)動和呼吸氣球活動幅度的觀察和呼吸音的聽診等臨床征象輔助判斷。 條件允許時進(jìn)行呼氣CO2監(jiān)測。 強(qiáng)烈建議對呼氣量進(jìn)行定量監(jiān)測。17、b .對于使用氣管內(nèi)插管及喉罩的患者，臨床證明其位置正確，應(yīng)使用呼氣瓦斯氣體CO2驗(yàn)證。 在氣管導(dǎo)管/喉罩拔出或進(jìn)入術(shù)后監(jiān)護(hù)住院部之前，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)呼氣瓦斯氣體CO2(ET CO2 )的定量監(jiān)測。 c .采用機(jī)械通氣控制患者呼吸時，呼吸環(huán)應(yīng)切斷報警設(shè)備。 d .對局部麻醉或MAC患者，應(yīng)連續(xù)觀察臨床征象和/或監(jiān)測呼氣瓦斯氣體CO2評價患者通氣情況。18、循環(huán)監(jiān)測

9、目的：確保麻醉中患者循環(huán)功能穩(wěn)定。 方法： a .麻醉期間所有患者應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電圖。 b .所有患者必須每隔至少5分鐘測量一次動脈血壓和脈搏。 c .全麻患者除上述監(jiān)測項(xiàng)目外，還應(yīng)監(jiān)測以下至少一項(xiàng)，連續(xù)評價患者的循環(huán)功能：觸診脈搏、聽診心音、直接動脈壓監(jiān)測、醫(yī)學(xué)超聲周圍血管搏動監(jiān)測、動脈血氧飽和度監(jiān)測。19、體溫監(jiān)測目的：維持麻醉中患者的適當(dāng)體溫。 方法對麻醉過程中可能發(fā)生體溫變化或可能發(fā)生預(yù)備體溫變化的患者進(jìn)行體溫監(jiān)測。20、5、氣管、支氣管鏡檢查、1 .待命分為兩大類：待命主要用于肺和呼吸道疾病的診斷，急救多用于呼吸道異物的取出，多用于小兒，危險性大。 氣道內(nèi)異物對通氣功能的影響取決于異物

10、的大小、位置、性質(zhì)及殘留時間，可緊隨窒息、肺不張、肺炎等并發(fā)癥。 患者可表現(xiàn)為噻菌靈、鼻翼煽動、吸氣性三凹癥，隨時威脅生命。、21、麻醉前準(zhǔn)備：禁食：全身麻醉，術(shù)前強(qiáng)調(diào)禁食。 術(shù)前用藥：成年人肌肉注射阿托品0.5mg或長托寧0.5mg，小兒除肌肉注射阿托品0.02mg/kg外，以輔助鎮(zhèn)靜藥，不抑制呼吸為度。 吸氧、22、麻醉處理：成人可在表麻下進(jìn)行，小兒需全身麻醉和表麻。 a .咪達(dá)唑侖讓患兒入睡，輔助多替丁、氟哌利多合劑，麻醉變淺時靜脈注射氯胺酮或丙泊酚。 用b冬眠1號合劑(氯丙嗪、異丙嗪、哌嗪合劑)分次靜脈滴注，輔助少量氯胺酮。 鏡檢前給予完美的表麻。 注意事項(xiàng)：1.鏡檢開始后，給云同步繼

11、續(xù)給氣管鏡側(cè)管供氧，或給予射頻波通氣，避免氧虧損。 2 .鏡檢期間出現(xiàn)嗆咳、青紫等缺氧征象，應(yīng)立即將支氣管鏡降至總氣管，為一盞茶供氧。 適當(dāng)噴灑表面麻藥或靜脈滴入利多卡因(1mg/kg )，好轉(zhuǎn)后檢查。23、并發(fā)癥：1.心律不齊：病因大多是基于重度缺氧出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射。 2 .喉水腫：小兒喉細(xì)，組織稀疏，淋巴豐富，容易發(fā)生喉水腫。 3 .嘔吐誤吸：多見于急救胃部疾病兒，尤其在誘導(dǎo)和蘇醒時易發(fā)生。24、CT和MRI檢查的麻醉CT檢查：特點(diǎn)： CT應(yīng)用x線檢查發(fā)現(xiàn)組織密度變化生成影像，檢查時無痛，時間長，體位要求高(要求患者不動)。 掃描時發(fā)出噪音，發(fā)燒，患者可能會產(chǎn)生恐懼和恐懼，不協(xié)助小盆友和成

12、人(如顱腦損傷)需要鎮(zhèn)靜完成檢查。 麻醉處理： a。 成人：靜脈注射少量咪達(dá)唑侖或速效催眠藥(丙泊酚)用于鎮(zhèn)靜。 為了維持效果可以繼續(xù)滴定。 b 乳嬰兒子、新生兒、不滿3個月的嬰兒不需要鎮(zhèn)靜，大多數(shù)兒童需要不同程度的鎮(zhèn)靜和全身麻醉。 深鎮(zhèn)靜或全身麻醉時，應(yīng)用喉罩或氣管插管維持呼吸道通暢。 鎮(zhèn)靜藥：氫氯醛(術(shù)前30-60分鐘、30-50mg/kg口服或直腸內(nèi)給藥)常用于兒童，其鎮(zhèn)靜程度適度。 鎮(zhèn)靜劑量的氫氯醛不引起呼吸抑制和氣道阻塞。26、3 .注意事項(xiàng)： a .氯胺酮使用后，患者有大量唾液和呼吸機(jī)分泌物，且有不隨意運(yùn)動，不適于單獨(dú)使用。 咪唑也是一樣。 b .腦立體定位檢查需要在頭部放置固定信

13、息幀，插入釘子時刺激大，需要加深麻醉。 固定完成后只需輕度鎮(zhèn)靜即可。 對懷疑顱內(nèi)高壓的患者謹(jǐn)慎使用深鎮(zhèn)靜，避免二氧化碳蓄積進(jìn)一步提高顱內(nèi)壓。 可以在局部麻醉下完成。27、MRI檢查的特點(diǎn)：原理是組織通過強(qiáng)大的外部恒定磁場和動磁場成像。 可觀察血流、腦脊液流動、組織收縮和伸展。 MRI檢查顱內(nèi)、脊柱、軟組織優(yōu)于CT掃描，主要用于后顱凹陷腫瘤的診斷。 特點(diǎn)是不發(fā)生放射性射線、無損傷、無有害生物科學(xué)效果。28、二注意事項(xiàng)：1 .剪刀、鋼筆、鑰匙、聽診器等金屬物品等可以被掃描儀吸引，損傷機(jī)器人。 2 .放入體內(nèi)的含有強(qiáng)磁性的生物裝置和其他物品也可能發(fā)生位移和功能異常。 包括彈片、強(qiáng)化氣管導(dǎo)管、起搏點(diǎn)等

14、。 3個月前，女性避免接受MRI檢查。 3 .假牙或牙齒矯治器可能影響影像質(zhì)量。 4 .電子計算器、手表校正、大哥大、結(jié)賬臺卡不能接近磁場。29、三麻醉處理：鎮(zhèn)靜和全身麻醉均可用于MRI，選擇鎮(zhèn)靜與CT相同，但需要較長時間，靜脈開放，間歇或持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物。 掃描時氣道管理困難，通常選擇氣管插管或喉罩，以減少深鎮(zhèn)靜時氣道阻塞和通氣量減少引起的危險。 麻醉誘導(dǎo)最好在室外進(jìn)行，遠(yuǎn)離磁場的影響。 在室內(nèi)進(jìn)行喉鏡直視插管需要鋰電池和塑料鏡片。 四監(jiān)測注意事項(xiàng)：1.MRI掃描時心電圖對心肌缺血的診斷沒有意義。 2 .血壓監(jiān)測可通過管道延長使讀數(shù)低于實(shí)際值。 3 .由于皮膚可能燙傷，溫度探針不適用。、30

15、、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前用藥、常規(guī)禁食、麻醉前準(zhǔn)備麻醉器、呼吸囊、喉鏡、氣管導(dǎo)管、吸痰機(jī)等常用急救設(shè)備，準(zhǔn)備急救藥品，使其隨時可用。 要牢固地固定輸氧途徑，將各種監(jiān)視屏，特別是血氧飽和度校準(zhǔn)放在顯山露水位置，保證麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行。 麻醉方法：1.氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈全麻，誘導(dǎo)氯胺酮6-8mg/kg咪達(dá)唑侖為0.1mg/kg肌注。 維持可采用氯胺酮單次靜脈注射或氯胺酮丙泊酚微泵注射。 2 .留置氣管插管或喉罩，維持吸入麻醉。 用七氟醚快速誘導(dǎo)，入睡后靜脈注射司可林2mg/kg，松弛后插管，或放置喉罩。 靠吸入七氟醚維持。 小兒心臟介入手術(shù)麻醉，31，注意事項(xiàng)，1 .維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，防止低氧血癥。

16、 該手術(shù)穿刺開始后立即有皮肉之苦刺激，血管內(nèi)操作時無痛，鎮(zhèn)靜即可。 沒有鎮(zhèn)痛、肌肉松弛的要求。 2 .注意氣道開通：應(yīng)注意使用氯胺酮麻醉藥吸痰，血氧下降時可抬起下頜，口罩加壓氧氣。 必要時在緊急進(jìn)行氣管插管。 3 .保持循環(huán)穩(wěn)定：干預(yù)操作中，導(dǎo)管或造影劑的直接刺激可誘發(fā)心律不齊的發(fā)生，發(fā)生心律不齊后，應(yīng)立即停止手術(shù)操作，解除機(jī)械刺激，一般可恢復(fù)，退管后未恢復(fù)者應(yīng)根據(jù)心律不齊種類采取相應(yīng)措施。32、無痛胃腸鏡和無痛人流手術(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備：胃腸鏡檢查術(shù)前至少要禁食6h以上。 例如，患者有胃排空延遲或幽門閉塞，禁食時間必須延長。 麻醉方法對能配合的胃通用相機(jī)患者，可采用咽表面麻醉，但為使不能配合的患者或

17、患者舒適，避免操作造成的各種痛苦和精神創(chuàng)傷，可采用MAC，有利于詳細(xì)的診斷和徹底的治療，減少心、腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生需要打開靜脈通路，適量補(bǔ)液，MAC選擇丙泊酚或咪達(dá)唑侖穩(wěn)定，輔助使用芬太奴等阿片肽藥物。 丙泊酚使用量為負(fù)荷量11.5mg/kg靜脈注射，維持接觸劑量：丙泊酚25mg/(kgh )靜脈注射或每23min靜脈注射1020mg。 胃鏡檢查通常只需一次接觸劑量，腸鏡到達(dá)回盲部即可停止麻醉。 給藥結(jié)束后510分鐘左右患者可以蘇醒，麻醉后恢復(fù)室中生命體征穩(wěn)定后可以返回病房。 咪達(dá)唑侖的穩(wěn)定使用量為0.080.12mg/kg靜脈注射，術(shù)后注射的話是安全容易蘇醒的0.2mg靜脈注射，蘇醒不完全

18、的話可以追加0.10.2mg靜脈注射。33、呼吸抑制：丙泊酚以短暫性呼吸停止居多，約23分鐘后恢復(fù)。 一旦咪達(dá)唑侖情穩(wěn)定，時間就會變長。 呼吸抑制發(fā)生后，暫停操作，給予面罩氧氣、人工呼吸。 咪唑安定可注射安全蘇醒0.2mg靜注。 發(fā)生氣道閉塞時，開放氣道，設(shè)置入口咽通氣道或喉罩，根據(jù)需要注射肌松藥后，進(jìn)行氣管內(nèi)插管。 反流誤吸：應(yīng)徹底吸引，靜脈注射地塞米松10mg或甲基潑尼松龍40mg給云同步，盡快注射肌肉松弛劑后氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)注射大姨媽鹽水洗滌、吸引，必要時支氣管鏡下吸引，如有呼吸窘迫癥狀可進(jìn)行人工呼吸支持、并發(fā)癥、34、 心動過緩：可給予阿托品0的低血壓：快速輸液擴(kuò)大，麻黃堿可靜脈注射10mg，根據(jù)需要重復(fù)，應(yīng)用去甲腎上腺素心跳停止：最嚴(yán)重